張莉華 趙海霞 馬曉鏷

乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤之首，且逐漸年輕化,早期診斷和治療尤為關(guān)鍵[1]。傳統(tǒng)乳腺癌治療以全乳切除術(shù)為主，但因造成乳房缺失破壞女性第二性征[2]。乳頭乳暈復(fù)合體是乳腺重要的組成部分，保留乳頭乳暈是否存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。鑒于此，本研究比較NSM和MRM的臨床效果及復(fù)發(fā)率，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年10月至2018年1月收治的78例早期乳腺癌患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各39例。對照組年齡31～59歲，平均年齡(42.62±2.15)歲。體質(zhì)量指數(shù)18～27kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.14±0.78)kg/m2；病灶長徑1.02～2.98 cm，平均長徑(1.97±0.20)cm；TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期18例。觀察組年齡32～58歲，平均年齡(42.59±2.13)歲；體質(zhì)量指數(shù)19～26 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(22.12±0.76)kg/m2；病灶長徑1.04～3.00 cm，平均長徑(1.99±0.21)cm；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期17例。兩組資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)病理學(xué)檢查確診；單發(fā)腫瘤，病灶長徑≤3 cm；語言、認(rèn)知功能正常，不影響正常交流；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳腺手術(shù)史者；鉬靶X線提示腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；乳暈與邊緣皮膚有橘皮樣改變者；合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組實(shí)施MRM，術(shù)前設(shè)計(jì)乳房和腋窩切口，實(shí)施全麻，行梭形手術(shù)切口，以腫瘤為中心，切除包括乳頭在內(nèi)的>3 cm皮膚，同時(shí)行胸大肌間、整個(gè)乳房、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，解剖鎖骨下血管。放置引流管于腋下，縫合，包扎。觀察組實(shí)施NSM，實(shí)施全身麻醉，根據(jù)乳房大小、形態(tài)做梭形切口，切口劇腫瘤邊緣≥2.0 cm。切除乳腺腫瘤表面皮膚部分，游離周圍皮瓣，皮瓣下留薄層脂肪組織，保證乳頭乳暈復(fù)合體供應(yīng)。清掃腋窩及乳腺組織，切取如腺體組織送病理檢查，確保無細(xì)胞浸潤，切除胸肌筋膜、皮下乳腺腺體及腋下淋巴組織，保留胸肩胛下血管及背神、胸肌、胸長、胸肋間臂神經(jīng)。放置引流管于胸壁及腋窩，縫合包扎。兩組術(shù)后均給予GEF(表柔比星、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶)輔助化療，4周為1個(gè)周期，共治療6個(gè)周期。

1.4 觀察指標(biāo)

乳房美容效果：乳房外觀正常，雙側(cè)對稱，兩乳頭水平相距<2 cm，手感與對側(cè)無明顯差異為優(yōu)；乳房外觀基本正常，雙側(cè)對稱，兩乳頭水平相距2～3 cm，手感與對側(cè)相差不明顯為良；乳房外觀較對側(cè)小，雙側(cè)不對稱，兩乳頭水平相距>3 cm，手感與對側(cè)存在明顯差異為差。激素水平：抽取患者靜脈血5 ml，離心分離取血清，采用電化學(xué)發(fā)光法于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月檢測血清游離甲狀腺素(FT4)和游離三碘甲腺原氨酸(FT3)。免疫功能：采用美國BD Biosciences FACSAriaⅢ流式細(xì)胞分選儀于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月檢測T淋巴亞群(CD4+、CD8+和CD4+/CD8+)。術(shù)后隨訪3年，期間每3個(gè)月隨訪1次，統(tǒng)計(jì)局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 乳房美容效果

乳房美容效果觀察組較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組美容效果比較(例，%)

2.2 激素水平

兩組術(shù)后FT4、FT3水平較術(shù)前升高，且觀察組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組激素水平比較

2.3 免疫功能

兩組術(shù)后CD4+、CD4+/CD8+均較術(shù)前降低，但觀察組下降幅度較小，CD8+較術(shù)前升高，但觀察組升高幅度較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組免疫功能比較

2.4 復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率

兩組復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組療效比較(例，%)

3 討論

乳腺癌病因尚不完全清楚，多認(rèn)為與生活方式、雌激素分泌、膳食結(jié)構(gòu)變化等因素有關(guān)，預(yù)后往往較差，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3]。外科手術(shù)是該病的首選治療方式，MRM是臨床常用術(shù)式，其保留了胸大、小肌，臨床適用于Ⅰ、Ⅱ期患者，但其手術(shù)范圍仍然較廣，不符合現(xiàn)代女性對美學(xué)的追求[4]?，F(xiàn)階段外科手術(shù)治療在重視手術(shù)效果的同時(shí)，趨向微創(chuàng)化、個(gè)體化、美觀發(fā)展，擺脫胸壁丑陋、巨大的切口瘢痕，減輕患者心理壓力。NSM是在MRM基礎(chǔ)上，進(jìn)一步保留乳頭、乳暈的的完整性，可避免乳房再造時(shí)對乳頭、乳暈的重建，有助于改善重建后美容效果。大量研究證實(shí)，對于腫瘤邊緣距離乳頭>2 cm的乳腺癌患者可采用NSM，且不會增加術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。

外科手術(shù)在對機(jī)體造成損傷同時(shí)，會引起嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體內(nèi)分泌、代謝及免疫功能抑制[7]。T淋巴亞群是機(jī)體免疫防御的重要因素，其免疫調(diào)節(jié)主要有CD4+和CD8+完成，CD4+/CD8+是衡量疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)，維持兩者間平衡是維持機(jī)體免疫調(diào)節(jié)的關(guān)鍵。甲狀腺功能減退時(shí)，雌激素會大量分泌，會增加乳腺癌風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，乳腺癌患者中有90%患者存在甲狀腺疾病，而甲狀腺功能的亢進(jìn)患者乳腺癌發(fā)生率較低[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后乳房美容優(yōu)良率較對照組高，F(xiàn)T4、FT3水平較對照組高，CD4+、CD4+/CD8+較對照組高，CD8+較對照組低，兩組復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明NSM和MRM治療早期乳腺癌患者在控制復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面效果相當(dāng)，但在提高美容效果、改善激素水平和免疫功能方面NSM優(yōu)于MRM。NSM由于對患者造成的創(chuàng)傷較小，因而有利于恢復(fù)機(jī)體細(xì)胞免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，術(shù)后無需乳房再造，保留乳房的感知功能，利于獲得患者滿意[9-10]。另外，該術(shù)式能夠促進(jìn)乳腺癌患者甲狀腺激素表達(dá)，控制乳腺癌復(fù)發(fā)。然而NSM存在嚴(yán)格的適應(yīng)證，治療時(shí)應(yīng)嚴(yán)格把握一下適應(yīng)證：①周圍型腫瘤，且距乳暈≥2 cm；②乳腺癌為Ⅰ、Ⅱ期；③乳房和腫瘤大小比例；④腫瘤邊界清楚。以保證手術(shù)治療的有效性，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。此外，在手術(shù)實(shí)施過程中，應(yīng)徹底結(jié)扎淋巴管，盡量避免電刀處理，腋下及胸壁各放置一根引流管，并及時(shí)抽取皮下積液，避免感染發(fā)生。

綜上所述，MRM治療早期乳腺癌能提高美容效果，改善激素水平和免疫功能，控制復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，值得推廣使用。