閆 雪 段宇龍 徐建林 任海濤 智艷芳

甲狀腺癌是臨床上最常見的內(nèi)分泌癌，其中甲狀腺乳頭狀癌約占甲狀腺癌總數(shù)的4/5[1-2]，多見于女性患者和兒童。甲狀腺乳頭狀癌患者雖預(yù)后良好，但該腫瘤易經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移，雖然已證實腫瘤微血管密度與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，但微血管密度需要術(shù)后免疫組化處理才能獲得，對臨床術(shù)前的指導(dǎo)價值有限[3]。常規(guī)超聲是篩查甲狀腺乳頭狀癌最常用的方法，但其對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢出率較低，彩色多普勒超聲是篩查甲狀腺乳頭狀癌最常用的方法，通過超聲表現(xiàn)、血流參數(shù)有助于判斷甲狀腺乳頭狀癌患者是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[4]。本研究討論了甲狀腺乳頭狀癌彩超血流參數(shù)及臨床病理與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年12月至2020年12月醫(yī)院收治的130例甲狀腺乳頭狀癌患者作為研究對象，均在本院行甲狀腺根治術(shù)，術(shù)前均行多普勒彩色超聲檢查，男性32例，女性98例，年齡21～52歲，平均(33.94±5.23)歲；術(shù)前血清促甲狀腺激素(thyroid-stimulating hormone，TSH)水平(2.37±0.98)μIU/mL；腫瘤直徑(1.08±0.47)cm；TNM分期：Ⅱ期32例、Ⅲ期68例、Ⅳ期30例；病灶數(shù)量：單病灶78例、多病灶52例。根據(jù)頸部淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移分為轉(zhuǎn)移組49例、非轉(zhuǎn)移組81例。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①行甲狀腺癌根治手術(shù)；②經(jīng)細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)病理確診為甲狀腺乳頭狀癌患者；③有完整的臨床檢查資料；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批，患者自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有其他惡性腫瘤者；②合并嚴(yán)重感染及出血者；③合并血液系統(tǒng)疾病或傳染病等；④合并肝臟轉(zhuǎn)移、病毒性肝炎者；⑤孕婦或妊娠患者；⑥合并精神障礙，溝通困難；⑦合并嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。

1.3 檢測方法

受試者進(jìn)行多普勒彩色超聲檢查，取仰臥位，頸部完全暴露，采用日立彩色多普勒超聲(HI vision AVI-US)進(jìn)行血流顯像，采用頻率為6～13 MHz的實時線陣高頻探頭檢測淋巴結(jié)。測量淋巴結(jié)長徑(L)和短徑(s)，并記錄L/s比值。觀察淋巴門、淋巴結(jié)鈣化、囊性變。同時觀察2組患者腫瘤內(nèi)血流分布情況。對于有血流信號的病變，選擇較厚的血管，檢測并計算收縮期加速時間(acceleration time，AT)、收縮期血流峰值速度(peak systolic blood flow velocity，PSV)、脈動指數(shù)(pulsatility index，PI)和阻力指數(shù)(resistance index，RI)，每個指標(biāo)檢測3次，取平均值。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)[5]

選擇本科室5年以上有操作經(jīng)驗的主治醫(yī)師2名，對多普勒彩色超聲征象進(jìn)行記錄：如病灶大小、形狀、縱橫比等，邊界清楚/不清，不/均勻回聲等，鈣化特征等，由兩位醫(yī)師協(xié)商給出最終結(jié)論。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺乳頭狀癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理參數(shù)的關(guān)系

轉(zhuǎn)移組患者的病灶數(shù)量、腫瘤直徑、被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎的人數(shù)均顯著高于非轉(zhuǎn)移組，年齡顯著低于非轉(zhuǎn)移組患者(P<0.05)；但不同性別、TNM分期與甲狀腺乳頭狀癌患者合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)(P>0.05)，如表1。

表1 甲狀腺乳頭狀癌合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理參數(shù)的關(guān)系(例，%)

2.2 影響甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logisitic回歸分析

以術(shù)后病理頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果作為因變量，以上述有統(tǒng)計學(xué)意義項(年齡、病灶數(shù)量、腫瘤直徑、被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎)作為自變量，對上述因素進(jìn)行賦值，年齡(≤45歲=0，>45歲=1)、病灶數(shù)量(≤1個=0，>1個=1)、腫瘤直徑(≤1cm=0，>1cm=1)、被膜侵犯(無=0，有=1)、合并橋本甲狀腺炎(無=0，有=1)，并將其納入Logisitic回歸模型中，發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量>1個，被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素Logisitic回歸分析

2.3 彩超血流參數(shù)與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間的關(guān)系

轉(zhuǎn)移組甲狀腺乳頭狀癌患者彩超PSV、PI、RI均顯著高于非轉(zhuǎn)移組(P<0.05)；2組彩超AT水平比較未見顯著差異(P>0.05)，見表3。

表3 彩超血流參數(shù)與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移間的關(guān)系

2.4 彩超血流參數(shù)與甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性分析

彩超血流參數(shù)中PSV、PI和RI與甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)；彩超血流參數(shù)中AT與甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無顯著相關(guān)性(P>0.05)，見表4。

表4 彩超血流參數(shù)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[6-8]該病的病因是一個多階段、多基因調(diào)控的過程，包括基因調(diào)控、淋巴和腫瘤血管生成、機(jī)體免疫等，這些因素在甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中起重要作用。張續(xù)民等[9]研究指出，手術(shù)是治療甲狀腺乳頭狀癌的主要方式，如果術(shù)前對患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確診斷，可以幫助臨床醫(yī)生為患者制定合理的手術(shù)方案，提高患者的治療效果。

針對甲狀腺乳頭狀癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床診斷主要依靠CT檢查、彩超檢查和術(shù)前觸診[10-12]。有研究稱[13-14]甲狀腺乳頭狀癌患者病變的血供與腫瘤的大小有關(guān)，腫瘤體積越大，其內(nèi)部血流信號越豐富。本研究中，轉(zhuǎn)移組患者的年齡、病灶數(shù)量、腫瘤直徑均顯著高于非轉(zhuǎn)移組；轉(zhuǎn)移組合并被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎的概率顯著高于非轉(zhuǎn)移組；多因素Logisitic回歸分析發(fā)現(xiàn)病灶數(shù)量>1個，被膜侵犯、合并橋本甲狀腺炎是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，以上結(jié)果提示，甲狀腺乳頭狀癌患者年齡、病灶數(shù)量、腫瘤大小、是否合并被膜侵犯、橋本甲狀腺炎與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定相關(guān)性?？紤]原因：①腫瘤直徑一直被認(rèn)為是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要預(yù)測指標(biāo)，但如何確定腫瘤直徑的臨界值仍存在許多分歧，本研究參考NCCN指南將直徑>1 cm作為評估頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，區(qū)分度尚可；②Ito等[15]的研究對年齡進(jìn)行了更細(xì)致的分組研究，結(jié)果顯示年齡<20歲和年齡>60歲患者頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率更高，但考慮本研究樣本年齡位于21～52歲，故以45歲為分界點，驗證了年齡越小、合并頸部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險更高，但本研究中，腫瘤直徑和年齡并非導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，與研究[15]結(jié)論不一致，考慮與樣本量、選例范圍不同所致；③甲狀腺被膜的侵犯可能與甲狀腺細(xì)胞外基質(zhì)抑制甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的作用減弱，腫瘤侵襲甲狀腺包膜致密淋巴結(jié)網(wǎng)有關(guān)，將提升腫瘤的侵襲性，患者合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更大；④目前對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性尚無共識，本研究發(fā)現(xiàn)橋本甲狀腺炎是頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，但考慮到入組患者中橋本甲狀腺炎樣本量小，且部分患者同時伴有結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，兩者是同時效應(yīng)引起的，應(yīng)考慮結(jié)果的偏差。

彩超血流參數(shù)中，AT為收縮期血流加速時間的指標(biāo)，PSV為收縮期血流速度峰值的指標(biāo)，RI為血流阻力的指標(biāo)，PI為血流灌注能力的指標(biāo)[16]。本研究表明，PSV、PI、RI能更準(zhǔn)確地反映轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組腫瘤血流的差異，三者與甲狀腺乳頭狀癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，考慮原因：當(dāng)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移時，腫瘤需要更多的血流量，為了滿足其生長需要，腫瘤內(nèi)血流速度加快，有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者PSV高于無轉(zhuǎn)移的患者；PI的升高可能是由于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，增加了對血流的需求，腫瘤血管生成更加活躍；RI升高主要是由于新動脈壁薄、缺乏平滑肌，在舒張期不能維持舒張壓，瘤內(nèi)淋巴網(wǎng)減少，致使瘤體內(nèi)流體靜壓升高，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)血管迂曲、厚度不均；同時，腫瘤細(xì)胞局部壓力血管增生，引起狹窄或阻塞，也可導(dǎo)致RI升高。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌患者合并病灶數(shù)量>1個、被膜侵犯、橋本甲狀腺炎時，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。彩超血流參數(shù)PSV、PI、RI有助于在術(shù)前預(yù)測患者側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況，對臨床確定治療方案有參考價值。