郭麗蕊，張艷冰，楊吉安，林璞旋，唐燕娣，陳秋香

由嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2） 感 染引起的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）自出現(xiàn)以來，便在全球迅速蔓延，已成為全球范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題之一［1-3］。COVID-19主要通過飛沫、接觸傳播，傳染性強(qiáng)且傳播速度快，起病隱匿，患者潛伏期較長(zhǎng)，且預(yù)后較差、死亡率較高［4-5］。目前針對(duì)COVID-19尚無特效藥，主要采取對(duì)癥支持治療以緩解患者臨床癥狀并提高其免疫力［6-7］。COVID-19的診斷需參考SARS-CoV-2核酸檢測(cè)結(jié)果及肺部CT檢查結(jié)果，但疾病早期SARS-CoV-2核酸陽性率不高，且肺部無特征性改變。因此，尋找早期診斷COVID-19的臨床指標(biāo)是目前的研究熱點(diǎn)［8-9］。既往研究表明，實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可為COVID-19的精準(zhǔn)治療提供可靠依據(jù)［10］。COVID-19患者病死率較高，故分析患者預(yù)后危險(xiǎn)因素并采取有針對(duì)性的治療措施對(duì)改善患者預(yù)后、降低病死率具有重要的臨床意義。目前，有關(guān)COVID-19預(yù)后影響因素的研究報(bào)道較多，但結(jié)果不盡相同［11-12］?；诖?，本研究旨在分析COVID-19患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及其預(yù)后的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020-02-01至2020-05-01在武漢大學(xué)人民醫(yī)院住院的COVID-19患者90例作為觀察組，均符合《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》［13］中的COVID-19診斷標(biāo)準(zhǔn)。另選取同期同年齡段以發(fā)熱、咳嗽入院的普通肺炎患者90例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠期或哺乳期婦女；入院前合并其他免疫系統(tǒng)疾病或感染性疾病、腫瘤及服用免疫抑制劑者。兩組患者性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）病史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)武漢大學(xué)人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：WDRM2020-K311）。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2 方法 使用院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)查閱患者臨床資料，主要內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙史、高血壓病史、COPD病史、咳嗽性質(zhì)、起病是否合并頭痛、起病至就診時(shí)間、疾病分型及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)；由專人統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。其中吸煙定義為一生中連續(xù)或累積吸煙6個(gè)月及以上。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：（1）血常規(guī)指標(biāo)：取乙二胺四乙酸二鉀（EDTA dipotassium salt，EDTA-K2）抗凝管靜脈血標(biāo)本，采用血細(xì)胞分析儀及其配套試劑（日本Sysmex公司生產(chǎn)）檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lymphocyte count，L）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（neutrophil，N）、血小板計(jì)數(shù)（platelet count，PLT）；（2）血生化指標(biāo)：取促凝管靜脈血標(biāo)本，靜置約30 min，3 000 r/min離心5 min（離心半徑10 cm），分離上層血清，使用全自動(dòng)生化分析儀（日本日立公司生產(chǎn)）檢測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine amiotransferase，ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBiL）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（gamma glutamyl transferase，GGT）、清蛋白（albumin，Alb）、膽堿酯酶（cholinesterase，ChE）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、乳酸脫氫酶（lactic dehydrogenase，LDH）、葡萄糖（glucose，Glu）、Ca2+、總膽固醇（total-cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP），相關(guān)試劑購(gòu)自上?？迫A生物工程股份有限公司；（3）凝血功能指標(biāo)：取枸櫞酸鈉抗凝管靜脈血標(biāo)本，2 000 r/min離心5 min（離心半徑10 cm），分離血漿，使用全自動(dòng)凝血分析儀及其配套試劑（日本Sysmex公司生產(chǎn)）檢測(cè)凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）及D-二聚體（D-Dimer，D-D）；（4）T淋巴細(xì)胞亞群水平：使用FACS-CantoⅡ流式細(xì)胞儀（美國(guó)BD公司生產(chǎn)）檢測(cè)患者T淋巴細(xì)胞亞群水平，具體操作如下：取EDTA-K2抗凝血50 μl置于流式細(xì)胞管，加入10 μl TriTEST CD3-PerCP/CD4-FITC/CD8-PE抗體，室溫避光溫育15 min，加入溶血素2 ml，溫育15 min后離心，PBS洗滌2次，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及不同預(yù)后（分為生存和死亡）患者臨床資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以〔n（%）〕表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；COVID-19患者預(yù)后的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較 觀察組患者WBC、L、N低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者PLT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較（±s，×109/L）Table 2 Comparison of routine blood examination indexes between the two groups

表2 兩組患者血常規(guī)指標(biāo)比較（±s，×109/L）Table 2 Comparison of routine blood examination indexes between the two groups

注：WBC=白細(xì)胞計(jì)數(shù)，L=淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，N=中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)，PLT=血小板計(jì)數(shù)

組別 例數(shù) WBC L N PLT對(duì)照組 90 6.43±1.75 2.32±0.54 3.58±1.03 173.37±34.45觀察組 90 5.12±1.09 1.57±0.51 3.27±1.06 166.52±31.49 t值 6.028 9.579 1.990 1.392 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.048 0.166

2.2 兩組患者血生化指標(biāo)比較 觀察組患者ALT、AST、GGT、CRP高于對(duì)照組，TBiL、Alb、ChE、Ca2+低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者ALP、LDH、Glu、TC、TG比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血生化指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of blood biochemical indexes between the two groups

表3 兩組患者血生化指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of blood biochemical indexes between the two groups

注：ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，AST=天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，TBil=總膽紅素，GGT=γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶，Alb=清蛋白，ChE=膽堿酯酶，ALP=堿性磷酸酶，LDH=乳酸脫氫酶，Glu=葡萄糖，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，CRP=C反應(yīng)蛋白

組別 例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBil（μmol/L） GGT（U/L） Alb（g/L） ChE（U/L）對(duì)照組 90 32±11 25±8 13.9±2.2 15.3±2.1 42.2±5.8 9 465±1 651觀察組 90 46±15 42±13 10.0±2.4 19.3±3.1 39.1±5.2 7 911±1 231 t值 7.065 10.704 11.284 9.964 3.755 7.160 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 ALP（U/L） LDH（U/L） Glu（mmol/L） Ca2+（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） CRP（mg/L）對(duì)照組 49±4 174±25 5.53±0.49 2.49±0.18 4.24±0.63 0.91±0.22 10.6±3.4觀察組 50±6 181±28 5.64±0.52 2.26±0.21 4.07±0.69 0.96±0.24 36.4±10.8 t值 1.674 1.596 1.461 7.889 1.726 1.457 21.620 P值 0.096 0.112 0.146 ＜0.001 0.086 0.147 ＜0.001

2.3 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較 兩組患者TT、PT、Fib、APTT、D-D比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups

表4 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較（±s）Table 4 Comparison of coagulation function indexes between the two groups

注：TT=凝血酶時(shí)間，PT=凝血酶原時(shí)間，F(xiàn)ib=纖維蛋白原，APTT=活化部分凝血活酶時(shí)間，D-D=D-二聚體

組別 例數(shù) TT（s） PT（s） Fib（g/L） APTT（s） D-D（μg/L）對(duì)照組 90 18.1±0.5 11.6±0.5 2.7±0.5 28.3±2.7 196.8±21.5觀察組 90 17.9±0.7 11.7±0.5 2.6±0.6 29.0±3.2 202.4±28.6 t值 1.820 0.821 1.118 1.617 1.476 P值 0.070 0.413 0.265 0.108 0.142

2.4 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較 觀察組患者CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s，個(gè) /μl）Table 5 Comparison of T lymphocyte subsets level between the two groups

表5 兩組患者T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s，個(gè) /μl）Table 5 Comparison of T lymphocyte subsets level between the two groups

組別 例數(shù) CD3+ T淋巴細(xì)胞 CD4+ T淋巴細(xì)胞 CD8+ T淋巴細(xì)胞對(duì)照組 90 1 852±281 764±121 708±115觀察組 90 1 216±270 558±115 523±106 t值 15.464 11.662 11.181 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.5 COVID-19患者預(yù)后影響因素的單因素分析90例患者生存78例，死亡12例。生存和死亡患者性別、起病至就診時(shí)間、WBC、N、PLT、TBiL、GGT、Alb、ChE、ALP、LDH、Glu、Ca2+、TC、TG、TT、PT、Fib、APTT及D-D比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡患者年齡≥60歲、有吸煙史、有高血壓病史、有COPD病史、咳嗽性質(zhì)為濕咳、起病合并頭痛、疾病分型為重癥者占比及ALT、AST、CRP高于生存患者，L及CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于生存患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 COVID-19患者預(yù)后影響因素的單因素分析Table 6 Univariate analysis of prognostic factors in patients with COVID-19

（續(xù)表6）

2.6 COVID-19患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將預(yù)后（賦值：生存=0，死亡=1）作為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、咳嗽性質(zhì)為濕咳、起病合并頭痛、疾病分型為重癥、CRP≥40.3 mg/L、CD3+T淋巴細(xì)胞水平＜1 289個(gè)/μl、CD4+T淋巴細(xì)胞水平＜560個(gè)/μl、CD8+T淋巴細(xì)胞水平＜522個(gè)/μl是COVID-19患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表7。

表7 COVID-19患者預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 7 Multivariate Logistic regression analysis of prognostic factors in patients with COVID-19

3 討論

COVID-19的暴發(fā)和流行席卷全球，已成為全球重大公共衛(wèi)生事件，其傳染性強(qiáng)，多數(shù)患者病情為輕中度，部分患者可進(jìn)展為重癥肺炎，甚至出現(xiàn)多器官功能衰竭，病死率高、預(yù)后較差［14-16］。COVID-19的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”是反轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（reverse transcriptionpolymerase chain reaction，RT-PCR），但RT-PCR對(duì)實(shí)驗(yàn)室要求較高，且其診斷COVID-19的靈敏度與正確率仍有待提高［17-18］。既往研究報(bào)道，除核酸檢測(cè)結(jié)果之外的其他實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)COVID-19的早期診斷同樣具有提示意義。閆會(huì)敏等［19］研究發(fā)現(xiàn)，COVID-19重癥患者肝功能及淋巴細(xì)胞均有一定程度改變；董艷迎等［20］研究證實(shí)，T淋巴細(xì)胞水平降低和細(xì)胞因子風(fēng)暴是COVID-19患者的重要免疫反應(yīng)特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者WBC、L、N低于對(duì)照組，提示與普通肺炎患者相比，COVID-19患者免疫功能損傷更嚴(yán)重，抵抗力較差。分析其原因主要如下：SARS-CoV-2入侵宿主細(xì)胞后對(duì)機(jī)體產(chǎn)生免疫攻擊，促使淋巴細(xì)胞凋亡增加、t1/2縮短及腎上腺皮質(zhì)激素增多，促使患者L、N水平降低［21-22］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者ALT、AST、GGT、CRP高于對(duì)照組，TBiL、Alb、ChE、Ca2+低于對(duì)照組，表明與普通肺炎患者相比，COVID-19患者肝功能損傷及急性炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，分析原因可能如下：SARS-CoV-2以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin-converting enzyme 2，ACE2）受體依賴的方式引發(fā)膽管上皮細(xì)胞損傷及感染免疫細(xì)胞，參與肝組織及肝功能損傷，而嚴(yán)重缺氧也會(huì)對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生影響，進(jìn)而引發(fā)肝功能異常［23-25］。CRP作為肝臟分泌的急性反應(yīng)期蛋白質(zhì)，在健康機(jī)體中含量較低，但在組織損傷或炎癥反應(yīng)時(shí)，其水平迅速升高，且與感染嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［26-27］。侵入肺部的SARS-CoV-2在ACE2作用下可促使新的病毒顆粒合成并釋放到細(xì)胞外，使正常細(xì)胞被感染，損傷肺部毛細(xì)血管，進(jìn)而使肺連接蛋白減少，肺泡間隙變寬，自毛細(xì)血管流出至肺泡的血液容量增加，導(dǎo)致促炎因子CRP水平升高，進(jìn)而引起炎癥風(fēng)暴。目前，臨床上針對(duì)COVID-19患者的藥物尚無法避免對(duì)肝功能的進(jìn)一步損傷，故應(yīng)予以護(hù)肝等對(duì)癥治療，盡量保護(hù)患者肝功能。SARS-CoV-2感染如何影響Ca2+水平目前尚未見報(bào)道，筆者推測(cè)Ca2+水平降低與呼吸性或代謝性堿中毒有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者TT、PT、Fib、APTT、D-D比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明COVID-19與普通肺炎對(duì)凝血功能的影響相似。凝血功能是血液由流動(dòng)狀態(tài)變成凝膠狀態(tài)的過程，實(shí)際是血漿中的可溶性纖維蛋白轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄岳w維蛋白的過程。COVID-19對(duì)血管無嚴(yán)重?fù)p傷作用，對(duì)先天及后天獲得性凝血因子水平也無明顯影響，故患者凝血功能未見明顯異常［28］。機(jī)體感染SARSCoV-2早期，抵抗力及免疫力發(fā)揮著重要作用，而T淋巴細(xì)胞是參與機(jī)體細(xì)胞免疫應(yīng)答的主要細(xì)胞。CD3+T淋巴細(xì)胞是T淋巴細(xì)胞共同的表面標(biāo)志；CD8+T淋巴細(xì)胞是細(xì)胞毒性T細(xì)胞，在抗病毒感染及病理?yè)p傷中起重要作用；CD4+T淋巴細(xì)胞是輔助性T細(xì)胞，在免疫調(diào)節(jié)功能中起重要作用［29-30］。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CD3+T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞水平低于對(duì)照組，表明與普通肺炎患者相比，COVID-19患者淋巴細(xì)胞功能損傷更嚴(yán)重，免疫功能處于低下及抑制狀態(tài)。同時(shí)，也提示臨床醫(yī)生針對(duì)COVID-19早期患者應(yīng)及時(shí)增強(qiáng)免疫力，以提高患者固有免疫力、抵抗病毒感染。

本研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲、咳嗽性質(zhì)為濕咳、起病合并頭痛、疾病分型為重癥、CRP≥40.3 mg/L及CD3+T淋巴細(xì)胞水平＜1 289個(gè)/μl、CD4+T淋巴細(xì)胞水平＜560個(gè)/μl、CD8+T淋巴細(xì)胞水平＜522個(gè)/μl是COVID-19患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，與孫晝等［31］部分研究結(jié)果一致。究其原因主要如下：COVID-19患者主要依靠自身免疫力抵抗并消滅病毒，年齡越大的患者機(jī)體條件相對(duì)較差，免疫系統(tǒng)更易老化，這既影響先天性免疫系統(tǒng)也影響適應(yīng)性免疫系統(tǒng)，且老年人還可能合并多種基礎(chǔ)疾??；起病合并頭痛多是由機(jī)體炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈或體溫過高、持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)所致，這也預(yù)示患者病情較為嚴(yán)重；疾病分型為重癥意味著患者感染程度更嚴(yán)重；濕咳患者咳嗽時(shí)伴有大量痰液，咳痰為機(jī)體生理性反應(yīng)，意味著患者受病原菌侵襲更嚴(yán)重，機(jī)體內(nèi)微生物含量更多；血清CRP可反映機(jī)體感染嚴(yán)重程度，其水平越高表明患者感染程度越嚴(yán)重；CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平越低，表明機(jī)體免疫功能越差、免疫抑制越強(qiáng)。

綜上所述，與普通肺炎患者相比，COVID-19患者肝功能及淋巴細(xì)胞功能損傷更為嚴(yán)重，免疫力更差。且年齡≥60歲、咳嗽性質(zhì)為濕咳、起病合并頭痛、疾病分型為重癥、高水平CRP及低水平CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞是COVID-19患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。

作者貢獻(xiàn)：郭麗蕊、張艷冰、楊吉安進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；郭麗蕊、張艷冰、林璞旋進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；郭麗蕊、張艷冰、楊吉安、林璞旋、陳秋香進(jìn)行數(shù)據(jù)收集、整理、分析；郭麗蕊、張艷冰、楊吉安、林璞旋、唐燕娣進(jìn)行結(jié)果分析與解釋；郭麗蕊負(fù)責(zé)撰寫、修訂論文；張艷冰負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。