張夢歌，蔣玙姝，馬偉鋒，張濤，賈亞珍，周珂珂，賈琳琳，秦靈芝，李瑋

吉蘭 -巴雷綜合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是臨床上急性弛緩性癱瘓的常見原因之一，經(jīng)典型GBS主要表現(xiàn)為進(jìn)展的、對(duì)稱性四肢無力，此外還有一些變異型GBS。2014年，《Guillain-Barré綜合征分型標(biāo)準(zhǔn)》［1］明確了截癱型GBS的臨床核心特征：雙下肢無力可不對(duì)稱或單側(cè)無力，腱反射減弱或消失，不伴上肢無力。目前，國內(nèi)報(bào)道的變異型GBS主要涉及Miller-Fisher綜合征、Bickerstaff's腦干腦炎［2］，而有關(guān)截癱型GBS的報(bào)道較少。本研究分析了10例截癱型GBS患者的臨床資料，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)截癱型GBS的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年3月河南省人民醫(yī)院收治的240例GBS患者，其中符合截癱型GBS診斷［1］的患者10例，占4.2%。本研究通過河南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)〔（2017）輪審第（46號(hào)）〕。

1.2 研究方法 回顧性分析10例截癱型GBS患者的臨床資料，包括人口學(xué)特征（性別和年齡）、臨床癥狀（分為前驅(qū)癥狀、首發(fā)癥狀、感覺異常情況、顱神經(jīng)或自主神經(jīng)受損表現(xiàn)、腱反射減弱情況）、影像學(xué)檢查結(jié)果〔主要是顱腦、胸椎、腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查結(jié)果〕、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)〔包括腦脊液蛋白-細(xì)胞分離結(jié)果及11種血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體（抗GM1、GM2、GM3、GM4、GD1a、GD1b、GD2、GD3、GT1a、GT1b、GQ1b抗體）檢測結(jié)果〕、神經(jīng)電生理檢查結(jié)果、治療及預(yù)后情況。

2 結(jié)果

2.1 人口學(xué)特征和臨床癥狀 10例截癱型GBS患者中男4例，女6例；年齡21～83歲，平均（46.1±7.5）歲；5例患者無前驅(qū)癥狀，3例患者前驅(qū)癥狀為上呼吸道感染，2例患者前驅(qū)癥狀為腹瀉；10例患者首發(fā)癥狀均為雙下肢無力/麻木；6例患者伴有感覺異常，主要表現(xiàn)為雙下肢麻木和/或疼痛；僅2例患者出現(xiàn)顱神經(jīng)或自主神經(jīng)受損表現(xiàn)；9例患者存在腱反射減弱或消失，見表1。

表1 10例截癱型GBS患者人口學(xué)特征和臨床癥狀Table 1 Demographic characteristics and clinical symptoms of 10 patients with paraplegic GBS

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果 10例截癱型GBS患者中3例患者顱腦、胸椎、腰椎MRI無明顯異常，其他7例患者的顱腦、胸椎、胸椎MRI表現(xiàn)無法解釋其臨床癥狀；6例患者腦脊液蛋白-細(xì)胞分離陽性；僅2例患者血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性；10例患者均伴有不同程度雙下肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常，但雙上肢神經(jīng)傳導(dǎo)均正常；Hadden電生理分型：急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病（acute motor axonal neuropathy，AMAN）3例、急性炎性脫髓鞘型多發(fā)性神經(jīng)病（acute inflammatory demyelinating polyneuropathy，AIDP）3例、急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)病（acute motor sensory axonal neuropathy，AMSAN）1例、無法分型3例，見表2。

表2 10例截癱型GBS患者影像學(xué)檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)及神經(jīng)電生理檢查結(jié)果Table 2 Imaging examination results，laboratory examination indexes and neuroelectrophysiological examination results of 10 patients with paraplegic GBS

2.3 治療及預(yù)后情況 10例截癱型GBS患者均接受靜脈注射用人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）（IVIG用量為0.4 g?kg-1?d-1，共5 d）及B族維生素治療，其中2例患者同時(shí)接受了大劑量甲潑尼龍沖擊治療（甲潑尼龍0.5～1.0 g/d，連續(xù)使用3～5 d后減量）。10例截癱型GBS患者平均住院時(shí)間為（9.4±0.6）d，住院期間病情均未進(jìn)展；治療6個(gè)月后門診或電話隨訪，所有患者恢復(fù)日常生活能力，隨訪期間疾病未進(jìn)展、無復(fù)發(fā)。

3 討論

近年來隨著人們對(duì)變異型GBS的認(rèn)識(shí)增多，GBS疾病譜系逐漸豐富起來，但其仍具有一些共同特征，如發(fā)病前存在前驅(qū)癥狀、單相病程、伴有對(duì)稱性肌無力或顱神經(jīng)受損癥狀、腱反射減弱或消失、腦脊液蛋白-細(xì)胞分離等；此外，不同變異型GBS患者還具有獨(dú)特的臨床表現(xiàn)。臨床上偶見僅局限于雙下肢無力的GBS患者，盡管肌無力為其主要表現(xiàn)，但國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為其并非經(jīng)典型GBS，故伴有該表現(xiàn)的GBS患者被定義為截癱型GBS。目前，截癱型GBS在國內(nèi)罕見報(bào)道，且其確切發(fā)病率尚不明確。馬薩諸塞州總醫(yī)院一項(xiàng)包括250名GBS及其亞型患者的前瞻性研究結(jié)果顯示，僅2%的GBS患者為截癱型GBS［3］。一項(xiàng)意大利研究結(jié)果顯示，78例GBS患者中截癱型GBS占4%［4］。VAN DEN BERG等［5］研究結(jié)果顯示，490例肢體無力型GBS患者中截癱型GBS占8%。本研究結(jié)果顯示，本組GBS患者中截癱型GBS占4.2%（10/240），與上述研究結(jié)果相近。既往GBS的診斷及分型主要參考神經(jīng)電生理檢查結(jié)果［6］。2014年，在《Guillain-Barré綜合征分型標(biāo)準(zhǔn)》［1］中GBS的診斷依據(jù)從神經(jīng)電生理檢查過渡到臨床表現(xiàn)，并明確了截癱型GBS的臨床核心特征。本研究結(jié)果顯示，10例截癱型GBS患者中男4例，女6例；平均年齡為（46.1±7.5）歲；5例患者無前驅(qū)癥狀，3例患者前驅(qū)癥狀為上呼吸道感染，2例患者前驅(qū)癥狀為腹瀉；10例患者首發(fā)癥狀均為雙下肢無力/麻木；6例患者伴有感覺異常，主要為雙下肢麻木和/或疼痛；僅2例患者出現(xiàn)顱神經(jīng)或自主神經(jīng)受損表現(xiàn)；9例患者腱反射減弱或消失，與ROPPER［7］報(bào)告的3例截癱型GBS患者的臨床表現(xiàn)相似。本組10例截癱型GBS患者中1例出現(xiàn)腰背部疼痛，分析其原因可能與脊神經(jīng)腹支延伸到鄰近背支的炎癥有關(guān)［8］。

雙下肢無力是多種疾病的臨床表現(xiàn)，故診斷截癱型GBS時(shí)需與急性脊髓病變、重癥肌無力、肌炎、腰骶神經(jīng)叢病變、糖尿病性神經(jīng)病變等多種疾病進(jìn)行鑒別，其中急性脊髓病變患者M(jìn)RI檢查可見脊髓病灶；重癥肌無力患者的肌無力癥狀具有晨輕暮重特點(diǎn)，且常有神經(jīng)重復(fù)電刺激衰減現(xiàn)象和抗乙酰膽堿抗體陽性情況；糖尿病性神經(jīng)病變或特發(fā)性腰骶神經(jīng)叢病變患者常呈不對(duì)稱起病，且病情可在數(shù)月內(nèi)持續(xù)進(jìn)展。本研究10例截癱型GBS患者顱腦、胸椎、腰椎MRI表現(xiàn)不能解釋其臨床癥狀，可排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變；后根據(jù)患者對(duì)稱性起病、單相病程、發(fā)病后2周內(nèi)達(dá)到疾病高峰、既往無糖尿病病史情況，并結(jié)合其腦脊液蛋白-細(xì)胞分離陽性、周圍神經(jīng)病變及神經(jīng)重復(fù)電刺激無衰減現(xiàn)象，判定為截癱型GBS。

雖然神經(jīng)電生理檢查和血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測不是GBS的診斷依據(jù)，但上述兩種方法對(duì)神經(jīng)損傷類型判斷及GBS病理機(jī)制研究具有一定參考價(jià)值。既往有研究根據(jù)患者神經(jīng)電生理檢查結(jié)果及血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體檢測結(jié)果認(rèn)為，截癱型GBS屬于AMAN或非脫髓鞘型可逆性傳導(dǎo)阻滯［9-11］，但國內(nèi)外又有非AMAN的截癱型GBS的病例報(bào)道［5，12］。本組10例截癱型GBS患者Hadden電生理分型為AMAN 3例、AIDP 3例、AMSAN 1例、無法分型3例，均不支持“截癱型GBS屬于AMAN”的觀點(diǎn)，分析原因可能為患者隨訪期間未進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查，故未發(fā)現(xiàn)Hadden電生理分型之間的轉(zhuǎn)

注：MRI=磁共振成像，dCMAP=遠(yuǎn)端復(fù)合肌肉動(dòng)作電位，AMAN=急性運(yùn)動(dòng)軸索型神經(jīng)病，SNAP=感覺神經(jīng)動(dòng)作電位，AMSAN=急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索型神經(jīng)病，MCV=運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度，AIDP=急性炎性脫髓鞘型多發(fā)性神經(jīng)病，DML=末端潛伏期，SCV=感覺傳導(dǎo)速度換情況［13-14］。本組2例AMAN患者血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性，分別為抗GM1抗體和抗GM4抗體陽性，既往有研究報(bào)道抗GM1抗體與AMAN相關(guān)［6］，但抗GM4抗體與AMAN關(guān)系的相關(guān)研究罕見。目前，變異型GBS患者存在特殊臨床表型的原因可能如下：變異型GBS的發(fā)病與神經(jīng)節(jié)苷脂局部解剖分布有關(guān)，如Miller-Fisher綜合征與分布于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)和肌梭的抗GQ1b IgG抗體有關(guān)［15］。

截癱型GBS的治療方案與其他亞型GBS相似，均首選IVIG治療，其治療機(jī)制可能如下：IVIG可中和致病性抗體并抑制自身抗體介導(dǎo)的補(bǔ)體激活［16］。但最新研究并不推薦GBS患者進(jìn)行兩次IVIG治療［17］。本研究10例GBS患者治療6個(gè)月后門診或電話隨訪時(shí)均恢復(fù)日常生活能力，提示截癱型GBS預(yù)后較好。

綜上所述，本組GBS患者中截癱型GBS占4.2%。截癱型GBS多見于女性，多無前驅(qū)癥狀，主要首發(fā)表現(xiàn)為無上肢受累的雙下肢無力，常伴有感覺異常及腱反射減弱或消失，患者首選IVIG治療，且預(yù)后較好。但本研究樣本量較小，且未動(dòng)態(tài)觀察截癱型GBS患者的神經(jīng)電生理演變，這些均有待進(jìn)一步研究完善。

作者貢獻(xiàn)：張夢歌進(jìn)行文章的構(gòu)思、設(shè)計(jì)，并撰寫、修訂論文；蔣玙姝、李瑋進(jìn)行文章的可行性分析；馬偉鋒、張濤、賈亞珍、周珂珂、賈琳琳、秦靈芝進(jìn)行資料收集與整理、文獻(xiàn)檢索；李瑋進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。