毛茅，葉永根，雷國(guó)偉，舒鵬飛，馮玉靈

（麗水市人民醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層（TBAD）需要盡早干預(yù)，避免出現(xiàn)主動(dòng)脈破裂或灌注不良綜合征等并發(fā)癥。一般胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）因其成功率高、術(shù)后恢復(fù)快使短期治療效果顯著，成為TBAD首選的有創(chuàng)治療手段[1]，但術(shù)后隨訪存在較多的并發(fā)癥和較高的死亡率，治療效果并不理想[2]。Sobocinski等[3]對(duì)比支架復(fù)合裝置與單純TEVAR治療TBAD的療效，采用支架復(fù)合裝置者術(shù)后早期腹主動(dòng)脈的真實(shí)管腔容積增加，提示動(dòng)態(tài)灌注不良患者中額外裸支架植入可能有更好的早期效果。本研究將支架復(fù)合裝置應(yīng)用于急性TBAD伴分支血管灌注不良患者中，分析其應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2012年8月-2020年8月本院收治的急性TBAD合并分支血管灌注不良患者 120例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）經(jīng)主動(dòng)脈CT血管成像技術(shù)（CTA）確診，且發(fā)病至入院時(shí)間＜14天；（3）存在動(dòng)脈分支血管灌注不良；（4）既往無(wú)主動(dòng)脈手術(shù)、胸部手術(shù)或胸部創(chuàng)傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并感染性疾病、慢阻肺及惡性腫瘤等嚴(yán)重疾病者；（2）合并嚴(yán)重心功能不全者：（3）患有結(jié)締組織疾病或家族遺傳病史；（4）有外傷性?shī)A層或醫(yī)源性?shī)A層者；（5）臨床資料不全者。按照患者意愿選擇植入覆膜支架或復(fù)合裝置支架，同時(shí)按支架類型將患者分為覆膜支架組52例與復(fù)合裝置組68例，兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 兩組術(shù)前均行主動(dòng)脈CTA檢查，確定夾層破口具體位置及詳細(xì)解剖形態(tài)，并根據(jù)具體情況判斷是否同期行分支血管腔內(nèi)重建術(shù)等。

1.2.1 覆膜支架組 采用單純TEVAR治療?；颊咂脚P位，行局部麻醉加強(qiáng)化麻醉，常規(guī)右側(cè)股動(dòng)脈入路，按照近端錨定區(qū)真腔具體直徑值選擇支架直徑，通過(guò)22F動(dòng)脈鞘導(dǎo)入支架輸送系統(tǒng)，選擇大于錨定區(qū)主動(dòng)脈直徑10%～20%的胸主動(dòng)脈覆膜支架（美國(guó)Cook Medical公司生產(chǎn)）植入，長(zhǎng)度約為15～20cm，支架釋放時(shí)需注意患者收縮壓應(yīng)在80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa），完成釋放操作后需確保近端支架與主動(dòng)脈壁貼合緊密。

1.2.2 復(fù)合裝置組 采用支架復(fù)合裝置（胸主動(dòng)脈覆膜支架+腹主動(dòng)脈裸支架，美國(guó)Cook Medical公司生產(chǎn)）治療。近端部件主要覆蓋內(nèi)膜破口，遠(yuǎn)端裸支架部件沿主動(dòng)脈夾層支撐真實(shí)管腔（圖1）。患者采用平臥位，行局部麻醉加強(qiáng)化麻醉，運(yùn)用外科游離或預(yù)埋血管縫合器的方式[4]處理入路血管，選擇合適的支架直徑（oversize 0～20%），沿超硬導(dǎo)絲將覆膜支架送入至目標(biāo)位置后將收縮壓迅速降至100mmHg以下并釋放支架，觀察支架膨脹、移位及內(nèi)漏情況，同時(shí)應(yīng)用數(shù)字減影血管造影評(píng)估分支血管灌注情況，確認(rèn)支架植入成功后縫合動(dòng)脈與切口。

圖1 復(fù)合裝置植入示意圖。1A：支架復(fù)合裝置血管解剖學(xué)示意圖；1B：復(fù)合裝置組術(shù)前（左）、術(shù)后（右）三維重建CT血管造影下裸支架支撐的腹段主動(dòng)脈夾層圖像；1C：植入復(fù)合裝置術(shù)后（右）與術(shù)前（左）CTA顯示的右腎動(dòng)脈實(shí)質(zhì)性真腔擴(kuò)張情況。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)情況。包含支架植入數(shù)量、分支血管支架植入情況、是否同期行其他附加手術(shù)（如頸動(dòng)脈鎖骨下分流、左鎖骨下動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等）、手術(shù)時(shí)間以及失血量等。（2）預(yù)后。包括術(shù)后30天內(nèi)的死亡率、不良事件發(fā)生率和二次干預(yù)率。死亡率包括全因死亡率和灌注不良相關(guān)死亡率，后者死因?yàn)槟c道或腸系膜缺血或多器官衰竭；不良事件指與TBAD伴分支血管灌注不良有關(guān)的事件，包含腎功能衰竭需透析、腸缺血、截癱/輕癱及中風(fēng)等；二次干預(yù)指的是術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥需要采取藥物或再次手術(shù)治療（如假性動(dòng)脈瘤、分支血管堵塞及左臂疼痛等）。（3）真腔和假腔直徑變化。真腔為原有的正常血流管腔，假腔為新撕裂的病態(tài)管腔。通過(guò)CTA在胸降主動(dòng)脈（從左頸總動(dòng)脈到腹腔干）和腹主動(dòng)脈（從腹腔干到主動(dòng)脈分叉）經(jīng)主動(dòng)脈最大直徑處測(cè)量真腔和假腔直徑。觀察兩組術(shù)前至術(shù)后30天的真腔和假腔直徑變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料按照是否服從正態(tài)分布采用（±s）或 M（P25，P75）表示，采用 t或 Wilcoxon 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2或Fisher精確檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 詳見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 預(yù)后 復(fù)合裝置組術(shù)后30天灌注不良相關(guān)死亡率明顯低于覆膜支架組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 詳見(jiàn)表 3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

2.3 真假腔變化 復(fù)合裝置組術(shù)后30天腹主動(dòng)脈真腔直徑大于覆膜支架組，假腔直徑小于覆膜支架組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后主動(dòng)脈最大徑處真假腔直徑（±s，mm）

表4 兩組手術(shù)前后主動(dòng)脈最大徑處真假腔直徑（±s，mm）

與覆膜支架組比較*P<0.05

組別 n 時(shí)間 胸降主動(dòng)脈 腹主動(dòng)脈覆膜支架組 52 術(shù)前 13.90±5.06 16.99±6.12 19.51±5.16 18.09±7.23術(shù)后 30 天 22.87±6.73 10.38±5.42 26.02±6.01 14.19±6.42復(fù)合裝置組 68 術(shù)前 14.86±5.48 18.15±5.77 21.20±5.37 17.13±5.60術(shù)后 30 天 24.31±4.80 11.06±5.02 32.09±4.53* 10.06±4.12*images/BZ_8_966_482_2245_533.png

3 討論

既往認(rèn)為，在TBAD急性期行TEVAR手術(shù)可覆蓋主動(dòng)脈近端撕裂入口，并將主動(dòng)脈血流重定向至真腔，從而使真腔擴(kuò)張，降低血流進(jìn)入假腔的壓力，有助于緩解內(nèi)臟、腎臟和下肢動(dòng)態(tài)灌注不足，并預(yù)防或治療主動(dòng)脈破裂[5]。盡管胸主動(dòng)脈覆膜支架已將近端撕裂入口覆蓋，但主動(dòng)脈重構(gòu)通常僅局限于主動(dòng)脈的支架段，再加上夾層破口通常不止一處，覆膜支架無(wú)法獲得最佳效果，而且覆膜支架過(guò)長(zhǎng)可能會(huì)增加脊髓缺血風(fēng)險(xiǎn)。因此，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的真腔壓迫或塌陷仍可能持續(xù)，TEVAR術(shù)后早期灌注不良相關(guān)死亡率仍然偏高[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，療效方面，支架復(fù)合裝置組術(shù)后30天灌注不良相關(guān)死亡率明顯低于覆膜支架組，提示支架復(fù)合裝置對(duì)降低急性TBAD伴分支血管灌注不良術(shù)后早期灌注不良相關(guān)死亡率具有重要意義。分析原因可能在于本研究采用的支架復(fù)合裝置由近端覆膜支架和遠(yuǎn)端金屬裸主動(dòng)脈支架組成，除單純TEVAR手術(shù)的覆膜支架外，額外的金屬裸支架沿主動(dòng)脈夾層直接支撐真腔，同時(shí)不阻塞腹主動(dòng)脈分支血管，減輕灌注不良癥狀，因此有效降低了灌注不良相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)，與相關(guān)研究一致[3，6]。

急性TBAD伴分支血管灌注不良除了因胸主動(dòng)脈撕裂形成假腔導(dǎo)致真腔血流減少外，還因腹主動(dòng)脈破口存在導(dǎo)致腹主動(dòng)脈真腔血流減少，而且遠(yuǎn)端破口可發(fā)展成明顯假腔，隨后可能出現(xiàn)動(dòng)脈瘤擴(kuò)張和破裂[7]。既往常規(guī)TEVAR手術(shù)使用的覆膜支架因無(wú)裸支架段，通常無(wú)法完全消除遠(yuǎn)段假腔，不能使假腔完全血栓化，主動(dòng)脈遠(yuǎn)端真腔塌陷情況依然存在；而且為了確保腹腔臟器血供充足，腹主動(dòng)脈有眾多分支，也限制了覆膜支架的使用。如何確保急性TBAD伴分支血管灌注不良患者的腹主動(dòng)脈擴(kuò)張一直是TEVAR手術(shù)的重點(diǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，復(fù)合裝置組術(shù)后30天腹主動(dòng)脈真腔擴(kuò)張及假腔縮小比覆膜支架組更明顯，提示支架復(fù)合裝置能有效擴(kuò)張壓縮（或塌陷）急性TBAD伴分支血管灌注不良的遠(yuǎn)端真腔，使得腹主動(dòng)脈真腔直徑增大，假腔直徑縮小，可見(jiàn)對(duì)于內(nèi)臟、腎臟或下肢灌注不良的急性TBAD患者，額外的裸支架置入可能會(huì)有更好的結(jié)果，有助于促進(jìn)假腔血栓化及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈重塑，避免了單純使用覆膜支架存在的弊端。

綜上所述，與單純使用TEVAR治療急性TBAD伴灌注不良相比，使用支架復(fù)合裝置治療可降低灌注不良相關(guān)死亡率，擴(kuò)張術(shù)后遠(yuǎn)端腹主動(dòng)脈的真腔，有助于改善分支血管灌注不良狀態(tài)。