賈明明

河南夏邑縣第二人民醫(yī)院泌尿外科 夏邑 476400

膽總管結(jié)石可誘發(fā)急性膽管炎、膽源性胰腺炎，若不及時治療，還可導致肝功能損傷。膽囊切除+膽總管探查取石+T管引流術(shù)（或一期縫合術(shù)）是經(jīng)典的手術(shù)方式［1］。隨著腹腔鏡及膽道鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡及膽道鏡已廣泛用于膽總管結(jié)石的治療［2］。選取2015-06—2018-12間我院收治的39例膽總管結(jié)石患者，均實施腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管探查、取石術(shù)（LTCBDE），術(shù)中應用膽道鏡經(jīng)膽囊管置入膽總管探查、取石（雙鏡聯(lián)合LTCBDE），效果滿意。報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料本組39例患者均合并膽囊結(jié)石。入組標準：（1）均依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肝膽超聲，以及MRCP檢查確診為膽總管結(jié)石。結(jié)石數(shù)目≤5枚，直徑≤1.5 cm。（2）心肺及肝腎等重要器官功能正常，無全麻及腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。排除標準：（1）肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道腫瘤、膽管畸形。（2）合并急性膽管炎或膽源性胰腺炎。男20例，女19例；年齡（51.5±2.1）歲按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）標準分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級21例。

1.2 手術(shù)方法［3-4］氣管插管全身麻醉，平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。臍下緣做1 cm弧形切口穿刺建立CO2氣腹，壓力10～13 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。置入10 mm Trocar腹腔鏡作為觀察孔。劍突下2 cm置入12 mm Trocar作為主操作孔，右腋前線、鎖骨中線肋緣下各置入一枚5 mm Trocar作為輔操作孔。解剖出Calot三角，游離出膽囊動脈夾閉后離斷?？拷懩見A閉膽囊管。盡量接近膽囊管和膽總管匯合部（5 mm）將膽囊管壁垂直切開，保留后壁的1／2～1／3（注意勿切斷）。由小到大依次用膽道探子擴張膽囊管至6號，并用分離鉗將切口撐開。經(jīng)主操作孔通過膽囊管切口將膽道鏡置入膽總管內(nèi)進行探查，酌情應用取石籃、取石鉗、激光等方法取盡結(jié)石。膽道鏡檢查確認無結(jié)石殘留、膽道探子（或?qū)蚬埽┛身樌ㄟ^十二指腸乳頭后，夾閉（或縫閉）膽囊管近端，常規(guī)切除膽囊。小網(wǎng)膜孔留置引流管，術(shù)后適時拔除。

2 結(jié)果

本組39例患者中，37例（97.87%）順利完成手術(shù)。1例因結(jié)石直徑＞2 cm，1例因膽囊管粘連、水腫，遂行經(jīng)膽總管探查、取石術(shù)。成功完成雙鏡LTCBDE術(shù)的37例患者，手術(shù)用時（76.04±16.24）min，術(shù)中出血量（9.68±3.45）mL。術(shù)后發(fā)生膽汁漏1例（2.70%），經(jīng)充分引流后于第3天愈合。結(jié)石殘留1例（2.70%），術(shù)后第5天經(jīng)EST成功取石。術(shù)后住院時間（4.33±1.68）d，均順利出院?；颊咝g(shù)后均獲隨訪6～18個月，患者恢復良好，復查超聲及MRCP，未見結(jié)石復發(fā)。

3 討論

3.1 雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù)的優(yōu)勢雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù)更符合微創(chuàng)和快速康復外科的理念，其主要優(yōu)勢有［5］：（1）未將膽總管壁切開，有利于降低膽總管損傷、狹窄及膽汁漏等并發(fā)癥的概率。（2）未放置T管，可避免帶管痛苦、逆行感染風險，以及與非計劃拔管及拔管相關(guān)的并發(fā)癥。不但縮短了住院時間、減少了醫(yī)療費用，而且有利于促進患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量的提高。（3）不會因膽汁長時間大量丟失而影響患者的消化功能、營養(yǎng)狀態(tài)，以及所引起的水和電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿失衡。

3.2 雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù) 的適應證［6-7］由于雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù)對膽囊管解剖結(jié)構(gòu)、結(jié)石的大小，以及術(shù)者雙鏡操作技術(shù)的熟練程度要求較高，加之未放置T管，一旦發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，還需行再次手術(shù)取石。故必須嚴格掌握雙鏡聯(lián)合LTCBDE術(shù)的適應證：（1）膽總管直徑＞1.0 cm，結(jié)石數(shù)目≤5枚、直徑≤1.5 cm。（2）無膽管畸形、狹窄，膽總管下段及十二指腸乳頭通暢。（3）未合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎，以及肝內(nèi)膽管結(jié)石。（4）術(shù)中經(jīng)膽道鏡檢查或膽道造影，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留。

3.3 雙鏡聯(lián)合LTCBDE的體會（1）放置膽道鏡時，盡量將主操作孔下壓，使Trocar接近膽囊管切口，以利于膽道鏡置入和取石操作。（2）應用取石網(wǎng)籃、激光或取石鉗取石時，保持動作穩(wěn)、準、輕，以免損傷膽總管黏膜。（3）若膽囊管近端較短，應使用3-0可吸收線縫閉。（4）對于經(jīng)膽囊管取石困難（如結(jié)石較大、嵌頓等）應果斷改行經(jīng)膽總管探查、取石。對結(jié)石難以取凈者，應常規(guī)放置T管，以備術(shù)后經(jīng)T管竇道取石。（5）為防止術(shù)后膽汁漏引起腹膜炎，最好在小網(wǎng)膜孔留置引流管［8］。