沈小芳 李 紅 王誠(chéng)喜

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是由肺炎支原體(MP)入侵機(jī)體引起的感染性疾病，其西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。中醫(yī)將MPP多歸屬于“咳嗽”“肺炎喘嗽”范疇，王教授認(rèn)為其多因風(fēng)溫內(nèi)襲、肺衛(wèi)不固、溫?zé)醾?，?dǎo)致肺絡(luò)受阻，肺氣郁閉，甚時(shí)痰、熱、瘀、毒互結(jié)而為病。MPP多發(fā)于兒童及青少年，其發(fā)病率在社區(qū)獲得性肺炎中占10%～30%，秋、冬季發(fā)病率明顯高于其他季節(jié)[1]。支原體肺炎雖然以往被認(rèn)為是一種自限性疾病，但是結(jié)合最近幾年的臨床概況，該病的復(fù)發(fā)率和病重率都在逐年增加[2]，其治療不及時(shí)或者初期治療未達(dá)到治療效果時(shí)，往往延誤病情，使其向重癥及難治性發(fā)展，甚至可以發(fā)展到肺外，引起心肝腎等臟器損害，尤其致病人群多以小齡兒童以及免疫力欠佳的人群，嚴(yán)重影響患者健康以及生活質(zhì)量，甚至危害生命[3]。

恩師王誠(chéng)喜教授是衡陽(yáng)名中醫(yī)，研究生導(dǎo)師，防治呼吸疾病方向?qū)＜?，其基于目前西醫(yī)治療該病的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥耐藥性不斷上升的環(huán)境背景[4]，深入研究分析肺炎支原體肺炎，總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)其發(fā)病的病因病機(jī)以及發(fā)病特點(diǎn)，認(rèn)為該病應(yīng)強(qiáng)調(diào)防與治，未病先防，既病防變，盡早用藥，筆者有幸跟隨王教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療

目前MPP的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，目前主要的發(fā)病機(jī)制有：呼吸道上皮吸附作用、呼吸窘迫綜合征毒素、免疫學(xué)機(jī)制等，其中尤以免疫學(xué)機(jī)制為主[5]。當(dāng)前MPP的西醫(yī)治療除了一般治療和對(duì)癥治療外，主要為抗菌藥治療、激素治療、免增強(qiáng)劑治療以及肺外并發(fā)癥治療等。臨床最常用的治療措施即為抗菌藥治療，根據(jù)MP的特性，臨床常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素(以阿奇霉素為代表)治療，但由于MPP的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率升高及耐藥率升高，導(dǎo)致臨床治療效果減弱。使得早期治療時(shí)未能達(dá)到預(yù)期治療效果難以控制病情或治愈疾病，其重癥、RMPP以及肺外損傷發(fā)生率增加。并且近年來(lái)常用的阿奇霉素在未成年患者使用的安全性至今尚未明確，而我國(guó)部分醫(yī)院存在盲目采用靜脈注射治療措施，這是有欠妥當(dāng)?shù)腫6]。

2 中醫(yī)病因病機(jī)探討

王教授認(rèn)為本病多為風(fēng)熱毒邪侵襲肺系所致，可歸屬于咳嗽、肺炎喘嗽的范疇，肺為華蓋，鼻為其外竅，與自然相通，且衛(wèi)氣固護(hù)機(jī)體，抵御外邪，故當(dāng)外邪入侵，首犯肺衛(wèi)，肺主宣肅，邪氣閉肺，氣機(jī)升降出入失司，宣降失常。又“六淫之邪皆從火化”，外邪入里，易郁而化熱，肺愈閉則熱愈盛，熱灼肺金，煉津生痰，痰熱互結(jié)，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致肺絡(luò)不通，久之痰瘀熱毒夾雜而為病?！端貑?wèn)》云:“必伏其所主，而先其所因”，故王教授根據(jù)“熱淫于內(nèi)，治以咸寒，佐以甘苦，以酸收之，以苦發(fā)之”，在此基礎(chǔ)上自擬方制成支炎合劑，行“清熱化痰解毒，宣肺開(kāi)閉通絡(luò)”之功，結(jié)合辨證論治，臨床療效肯定。

3 驗(yàn)案2則

案1患者周某某，男，6歲?？人?周。家屬代訴：患者3周來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，干咳，咳黃痰，量稍多，晨起尤甚。在家予自服銀黃顆粒+霧化(具體用藥不詳)后咳痰癥狀稍好轉(zhuǎn)，但未愈。今為求中醫(yī)藥特來(lái)衡陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院就診?？滔拢宏嚢l(fā)性咳嗽，咳黃痰，量一般，質(zhì)偏黏，活動(dòng)后及咳甚時(shí)氣促，咽干咽癢，口干多飲，喉中時(shí)有異物感，無(wú)流涕、噴嚏、惡寒發(fā)熱癥狀，大便偏干，日一行，小便偏黃，量少，有熱氣。納呆，夜寐一般。舌質(zhì)紅，苔薄黃，指紋紫滯。王教授見(jiàn)癥予查肺炎支原體，提示：肺炎支原體抗體陽(yáng)性(1∶160)，體查：咽部稍充血，無(wú)扁桃體腫大；肺部聽(tīng)診未聞及明顯干濕啰音。結(jié)合患者癥狀、體征及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，考慮中醫(yī)診斷：肺炎喘嗽(痰熱閉肺證)，考慮西醫(yī)診斷：肺炎支原體肺炎。治療上予支炎合劑，處方：黃芩70 g，牡丹皮70 g，浙貝母70 g，地龍(燙)70 g，苦杏仁70 g，葶藶子70 g，海風(fēng)藤70 g，白果42 g。上8味煎煮2次，蒸餾濃縮，丹參140 g研磨成粉，生姜210 g榨汁，魚(yú)腥草210 g與五味子42 g蒸餾提取揮發(fā)油合制而成。上方制劑以5瓶，每日口服3次，每次20～50 ml，若咳甚及咽干咽癢甚時(shí)可加服。

按：王教授認(rèn)為現(xiàn)值冬春交際，陽(yáng)氣始升，可見(jiàn)風(fēng)溫夾雜犯肺，或風(fēng)寒化熱侵襲機(jī)體，導(dǎo)致肺衛(wèi)不固，宣降失常，肺氣閉阻，邪郁化熱，灼傷肺金，煉津成痰，痰熱氣閉而發(fā)為本病。小兒臟腑嬌嫩，且易陰易陽(yáng)，用藥切勿過(guò)攻伐，加之患者現(xiàn)無(wú)明顯急癥，故支炎合劑治療，本方中魚(yú)腥草性味辛微寒，主入肺經(jīng)，善清肺熱，可清熱解毒，消癰排膿。黃芩苦寒，主入上焦心肺，善清氣分之熱，二者清熱解毒共為君藥。丹參、牡丹皮走血分，涼血祛瘀，加強(qiáng)君藥清熱之功，使氣血兼顧。葶藶子、浙貝母、杏仁、白果共為佐藥，共奏清熱止咳、瀉肺平喘之效。五味子斂肺止咳，葶藶子瀉肺平喘，二者一瀉一斂，使肺之宣降功能恢復(fù)。地龍、海風(fēng)藤走肺絡(luò)，和血脈，加強(qiáng)全方化痰通絡(luò)行氣之功。加生姜防止涼遏，且可溫肺止咳。諸藥合用，配伍嚴(yán)謹(jǐn)、標(biāo)本同治、清溫并用，升降得宜，宣斂并施，使熱毒清、肺氣宣、痰熱除、經(jīng)絡(luò)通。

案2患者謝某某，女，45歲，咳嗽咳痰1個(gè)月余。1個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0 ℃，咳嗽，少痰，痰色白可咯出，頭痛不暈，未見(jiàn)鼻塞流涕、惡風(fēng)癥狀，自服止咳糖漿+抗菌藥+退熱藥(具體用藥不詳)癥狀發(fā)熱癥狀緩解，繼續(xù)服藥止咳糖漿2周癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，咳痰漸多，遂于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院診查示：血常規(guī)：WBC：11.29×109/L ↑，MONO%：44.50% ↑，MP-IgM(+)，肺部X片提示肺紋理增粗，左肺下野少許片狀浸潤(rùn)影，考慮炎癥可能。今患者至我科就診，刻下：咳嗽氣粗，咳聲重，咳黃痰，量稍多，質(zhì)一般，咳甚時(shí)伴胸悶痛，無(wú)痰中帶血，咽干咽癢，口干不苦，欲飲，納寐欠佳，二便調(diào)。舌紅，苔薄，脈滑。素體肥胖，既往體弱易感。王教授考慮該患者診斷為：中醫(yī)：咳嗽(痰熱郁肺證)，西醫(yī)：肺炎支原體肺炎。治以清熱化痰，開(kāi)肺止咳。治療上予支炎合劑6瓶，50～80 ml/次，每日3次，咽癢咳多時(shí)可加服；二陳止嗽散加減，處方：陳皮10 g，法半夏10 g，紫菀15 g，百部10 g，桔梗10 g，白前10 g，浙貝母10 g，桑白皮20 g，甘草5 g。上方5劑，日1劑，水煎服，分2次溫服。服藥1周后二診時(shí)癥狀較前好轉(zhuǎn)，稍有咳嗽咳痰，量不多，易咳出，偶有咽部干癢，無(wú)咽痛。納寐可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈滑。囑患者繼續(xù)支炎合劑3瓶以鞏固治療。

按：王教授認(rèn)為肺主呼吸，調(diào)節(jié)宗氣的升降出入，邪侵肺衛(wèi)，肺失宣肅，肺氣上逆則咳；另王師還指出古言有云：五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也。是以其治療咳嗽除關(guān)注肺衛(wèi)之外，還基于“聚于胃，關(guān)于肺”的治肺理論[7]，脾胃運(yùn)化水谷精微，脾失健運(yùn)，則衛(wèi)氣不足，痰濕內(nèi)生，衛(wèi)氣不足則邪氣易侵，痰濕內(nèi)生則加重肺病。該患者咳嗽1個(gè)月余，病程較長(zhǎng)，系平素正氣不足，外邪犯肺，肺失宣降，久之邪氣入里，郁而化熱，火熱毒邪內(nèi)蘊(yùn)，煉津成痰，加之素體有痰，痰熱互結(jié)而發(fā)為本病。治療上予支炎合劑，清熱化痰，宣肺開(kāi)閉；配合理氣止咳之二陳止嗽散加減，《醫(yī)學(xué)心悟》中云：“本方溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊當(dāng)過(guò)之虞，大有啟門(mén)驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧”；結(jié)合患者咳聲重而黃痰多，加大量甘寒之桑白皮、苦寒之浙貝母以清熱化痰、瀉肺止咳。是以共奏清熱化痰理氣，開(kāi)肺通絡(luò)止咳之功。

4 結(jié)論

王教授認(rèn)為該病多為肺衛(wèi)受邪，邪氣入里化熱，蘊(yùn)結(jié)痰氣熱瘀，灼傷肺金，導(dǎo)致肺絡(luò)受阻，痰氣熱瘀內(nèi)閉而發(fā)病，秉持治病求本的原則，治療上多以驗(yàn)方制劑支炎合劑為主，結(jié)合辨證論治，奏清熱化痰解毒，宣肺開(kāi)閉通絡(luò)之功，臨床療效顯著。且根據(jù)患病人群特點(diǎn)，在遣方用藥方面注重攻補(bǔ)得當(dāng)，多用平和之藥劑為主，根據(jù)其痰氣熱閉等程度進(jìn)行用藥加減，以助邪出體。本病的中醫(yī)辨病辨證明確，中醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì)明顯，積極的中藥介入有利于減少抗菌藥的濫用，且已有的中藥制劑口感好、攜帶方便，臨床收效頗佳。