徐萍利 杜 磊 楊學(xué)惠 楊國漢※

楊國漢教授是重慶市名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，擅長運用經(jīng)方治療內(nèi)科雜病、腫瘤、婦科疾病等，尤其重視仲景《傷寒雜病論》之理法方藥的研究。筆者有幸跟隨楊國漢教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)就楊教授對仲景建中三方之辨析及建中法延伸運用之講解進(jìn)行歸納整理，闡述如下。

1 建中的概念

建中的概念起源于《傷寒論》。建者，復(fù)也；中者，中焦脾胃也；建中者，建立、加強、恢復(fù)中焦脾胃之氣也。陸淵雷在《傷寒論今釋》[1]中云：“古人稱脾胃為中州，胃主消化，脾主吸收，其部位在大腹，故藥之治腹中急痛者，名曰建中湯。建中者，建立脾胃之謂”。楊教授認(rèn)為此論從《傷寒論》直解小建中湯，建中者健脾，沒錯，但是在臨證的運用中會發(fā)現(xiàn)小建中湯的作用不只是在脾胃。

首先建中湯的作用部位可由“大腹”拓展至中焦；其次是建中湯之“中”的涵義可以進(jìn)一步拓展為“中氣”，中氣不完全等同于脾胃之氣，中氣可能是分布于脾胃之中的元氣與由脾胃化生的水谷精微之氣相融合而成。依據(jù)可以補中氣的補中益氣湯為例，其組方中有人參、黃芪、當(dāng)歸、白術(shù)，既有培元，也有建中，因此中氣的來源有可能是元氣和水谷精微之氣。中氣旺盛可以寬泛地理解為中焦肝膽脾胃處于良性狀態(tài)時綜合的功能態(tài)。中氣旺盛的意義在于脾胃、肝膽的功能都很好，且脾胃、肝膽之間的功能配合也很好。因此，對建中湯“中”的理解，一是部位，即中焦和脾胃，二是功能，即中氣。

2 建中三方之辨析

仲景以大、小、黃芪建中湯三方為代表，均以甘溫立法，創(chuàng)立了建中法，以飴糖為主藥，能建中補虛、和里緩急，治療脾胃元氣虧虛證。三方中均有飴糖，飴糖的使用來源于中醫(yī)對脾的功能的理解。脾最主要的功能是運化，難不在運而在化。中醫(yī)認(rèn)為五谷為養(yǎng)，而谷物發(fā)酵后產(chǎn)生的物質(zhì)可以促進(jìn)脾之化，飴糖則是谷物發(fā)酵后的產(chǎn)物加工而成。由此可見，建中湯的飴糖不可替代，其不僅甘能補虛，還可促進(jìn)脾的運化功能。正如成無己所云：“脾者，土也，應(yīng)中央，處四藏之中，為中州，治中焦，生育營衛(wèi)，通行津液，一有不調(diào)……則緩之，建脾者，必以甘為主”。

小建中湯為基礎(chǔ)方，以辛甘化陽為主，佐以大量芍藥，又寓酸甘化陰之意，用治陰陽兩虛而偏于陽虛者；黃芪建中湯為正方，以小建中湯加黃芪增強益氣建中之力，用治氣血陰陽俱虛，而氣虛較甚者；大建中湯為變方，純用辛甘之品溫建中陽，其補虛散寒之力遠(yuǎn)較小建中湯為峻，雖與小建中湯方義有別，仍不失建中之旨，用治脾胃陽衰，中焦寒甚者，故名“大建中”。

仲景之建中三方均系陰陽雙補，但小建中湯甘溫而平和，黃芪建中亦屬甘溫但已偏溫，大建中湯藥偏辛熱。中焦虛弱，營衛(wèi)失調(diào)，肝脾不和，腹中隱痛者，用小建中湯；若兼自汗，畏寒，易感冒，表陽虛，表衛(wèi)不固者，用黃芪建中湯；若中陽虛弱，寒氣上逆之心胸、脘腹急痛者，當(dāng)用大建中湯辛熱逐寒，大建中陽。大建中湯用于急性病，力峻猛，是急則治標(biāo)之法，而小建中、黃芪建中二方力緩，多用于慢性病，適用于久服，是緩則治其本之法也。

2.1 小建中湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》13條：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之”。程運來《金匱要略直解》注：“里急腹中痛，四肢酸疼，手足煩熱，脾虛也；悸，心虛也；衄，肺虛也；失精，腎虛也；咽干口燥，肝虛也。此五臟皆虛，而土為萬物之母，故先建其脾土”。脾屬土，土居中央，以養(yǎng)四方，脾主運化，以養(yǎng)四末(即四肢)，為后天之本。若脾胃受損，竭其氣血營衛(wèi)生化之源而成虛勞，虛勞病往往出現(xiàn)陰陽俱衰，氣血兩虧之候，陽虛則寒盛，寒主收引、凝滯，故感少腹攣急拘緊痛，但按之不硬，此為虛勞里急。脾陽不足，寒阻中焦，肝木乘之，脾司大腹，故腹中疼痛。由于脾胃虛衰，陰陽俱不足，氣血皆虧乏，而波及四臟：傷及肝，肝不養(yǎng)筋則里急；傷及心，心營不足則悸；傷及肺，陽絡(luò)傷而衄血；傷及腎，水火不交而多夢失精。脾精不足，脾主四肢，氣血不能營養(yǎng)四肢而見酸疼。陰血不足則虛熱內(nèi)生，而手足煩熱。陰血不能上乘，虛火反而上炎，故見咽干口燥。本方重用飴糖為君，溫中補虛、緩急止痛；芍藥為臣，斂陰柔肝，助飴糖溫中益土，芍藥得飴糖，甘酸化陰，以補陰之虛；用桂枝通陽溫經(jīng)，桂枝得飴糖，辛甘合化為陽，以補陽之衰、桂芍相得，燮理陰陽、調(diào)和營衛(wèi)；佐以生姜、大棗、甘草，調(diào)脾胃、和營衛(wèi)，增甘溫建中之力。其配伍特點是桂枝配飴糖，主治虛勞陰陽兩虛之臍周隱痛。對于陰陽兩虛、氣血不足、營衛(wèi)失調(diào)、內(nèi)生寒熱、脾胃虛衰、五臟失調(diào)等虛勞證，補陽氣，有礙陰血之生；補陰血，有礙陽氣之長；祛寒又恐助虛熱，清熱又懼?jǐn)亢?；攻補兩難之際，應(yīng)用本方有溫中補虛、緩急止痛、燮理陰陽、調(diào)和肝脾之效?！秱摗?00 條“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之”。外感病浮取脈澀，為營衛(wèi)不和，衛(wèi)不流行，營陰外泄，或素體營陰不足，致使血不足且不暢；沉取脈弦，為血虛不能濡養(yǎng)于腹，筋脈失養(yǎng)則腹中拘急疼痛，與“虛勞里急……腹中痛”是同一機制，故予小建中湯調(diào)和陰陽氣血營衛(wèi)，而“不差者，小柴胡湯主之。”意在此證非小建中湯證，實為小柴胡湯證，屬邪在半表半里，樞機不利，脾胃失和，而見腹中拘急疼痛?！秱摗?02 條“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”。素體津虧，患太陽中風(fēng)證，或汗解太過，傷及營陰，不能養(yǎng)心，除有太陽中風(fēng)證的表現(xiàn)外，出現(xiàn)心中悸而煩，用小建中湯斂汗和營養(yǎng)心，同時發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)，合《難經(jīng)》“損其心者調(diào)其營衛(wèi)”的含義，調(diào)營衛(wèi)即是調(diào)氣血，調(diào)氣血即益其心?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》 18 條：“婦人腹中痛，小建中湯主之”。中焦虛寒，氣血不足，腹中筋脈失于溫養(yǎng)，可見腹痛?！督饏T要略·黃疸病脈證并治》22條：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”。黃疸多小便不利，濕熱無下出之路，郁壅于脾，本條小便自利，考慮為虛勞所得，脾胃氣血陰陽俱不足，氣血不能榮華于外，肌膚萎黃而不潤澤，中焦虛而不足，無實邪阻滯，未妨氣化，故小便自利。

2.2 黃芪建中湯《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》14條：“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。于小建中湯內(nèi)黃芪一兩半，余依上法。氣短胸滿者，加生姜；腹?jié)M者，去棗加茯苓一兩半，及療肺虛損不足，補氣加半夏三兩。《金匱要略論注》:“小建中湯，本取化脾中之氣，而肌肉乃脾之所生也，黃芪能走肌肉而實胃氣，故加之以補不足，如桂、芍所以補一身之陰陽，而黃芪、飴糖又所以補脾中之陰陽也。若氣短胸滿加生姜，謂飲氣滯陽，故生姜以宜之。腹?jié)M去棗加茯苓，蠲飲而正脾氣也。氣不順加半夏，去逆即所以補正也”。黃芪建中湯，即小建中湯加黃芪，急者緩之必以甘，不足者補之必以溫，黃芪尤有充虛塞空之長，故加黃芪以治之，以補脾肺之氣，有益氣生津、補氣固表止汗之功。故脾胃兩虛，營衛(wèi)氣血來源不足，衛(wèi)氣偏虛，若氣虛為甚，形成里虛脈急腹痛以及眩悸喘喝、失精亡血等，而又見倦怠少氣、自汗惡風(fēng)等，可用黃芪建中湯治療。若因陽氣不能溫煦，肺中寒凝氣滯，聚濕生痰，引起氣短胸滿等，則加生姜散飲化痰以理氣；若痰濕停于肺中，肺氣不降，而生咳逆，則加半夏降逆滌痰；若寒濕凝于脾胃，運化失常，引起腹?jié)M，而小便不利，則加茯苓滲濕，以利小便，去大棗之甘，以防其滯膩。黃芪建中湯與小建中湯運用的區(qū)別是自汗，而且此處的自汗與桂枝湯的自汗不同，桂枝湯的自汗是因為有風(fēng)寒表邪侵犯營衛(wèi)致營衛(wèi)不和而出汗，黃芪建中湯的自汗是中氣虛損致衛(wèi)氣不足，是氣虛而不僅是表虛。黃芪建中湯治虛勞具體指征：①久病消瘦；②胃納不佳，時寒時熱，喘促短氣，容易汗出；③脈虛無力；④有操勞過度史；⑤陰虛內(nèi)熱者忌用。

2.3 大建中湯《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》14條：“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之?！贝蠼ㄖ袦C之主要病機是脾胃陽衰，中焦寒甚。其病變部位廣泛，由腹部上至心胸，從臟腑外涉經(jīng)絡(luò)。因寒氣上下奔迫充斥內(nèi)外，故腹部可見有如頭足狀之包塊，移動起伏；雖痛勢劇烈而不可觸近，但痛處不定，其狀似實而非實證；陰寒之邪沖逆犯胃，則嘔不能飲食，亦可見手足逆冷，脈沉伏等證?？倢訇柼撽幒畠?nèi)盛，橫行腹中，上逆胸胃，故用大建中湯溫中散寒，緩急止痛。方中蜀椒、干姜溫中散寒；人參、飴糖溫補建中。諸藥合用，使中陽得運，陰寒自散。大建中湯用干姜易桂枝，佐以蜀椒解痙止痛，主治脾胃陽虛，中焦寒甚導(dǎo)致的腹?jié)M痛，其主癥可見腹痛腹?jié)M，痛勢劇烈，病位較廣，腹部可見移動性包塊，嘔吐等。此腹痛與小建中湯主治之腹痛的區(qū)別在于：(1)腹痛的程度比較重，而且涉及部位廣泛，“心胸中大寒痛，上下痛而不可觸近”，說明疼痛部位可以上及心胸，下連脘腹，而且痛不可觸；(2)可表現(xiàn)為游走性疼痛，部位不固定；(3)疼痛呈發(fā)作性，時發(fā)時止；(4)陽微陰盛的表現(xiàn)，如形寒，怕冷，手足厥冷，嗜臥懶言，脈象沉微等；(5)中氣已傷的表現(xiàn)，如不能飲食、惡心、嘔吐、腹瀉等。臨證時上述證候不必悉具，只要符合中焦陽虛陰盛的病機即可?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)診斷的胃腸痙攣、消化性潰瘍、便秘、慢性胰腺炎急性發(fā)作、蛔蟲癥等具備上述病機的可用本方治療，隨癥加減：如寒甚者，加附片、細(xì)辛；合并胸痛者，加瓜蔞、薤白；夾瘀血者，多合用活血效靈丹或失笑散。

3 建中為何能治虛勞

建中法本為虛勞病證而設(shè)，虛勞的病機是五臟氣血陰陽虛損，但主要是五臟虛損。虛勞病的發(fā)展往往是陰損及陽，陽損及陰，從而導(dǎo)致陰陽兩虛證。而虛勞的病機關(guān)鍵在于中焦脾胃，原因有三：(1)脾胃為氣血生化之源，如果脾胃病久則營養(yǎng)乏源，氣血皆虧；(2)脾胃為陰陽升降之樞，中虛失運則陰陽升降失調(diào)；(3)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的氣血陰陽維持平衡是靠脾來和合的，在陰損及陽、陽損及陰的患者治療中常常出現(xiàn)溫陽則燥，滋陰則膩的情況，此時以健脾和中為宜，使“中氣立則營衛(wèi)流行而不失其和”,脾胃之氣得以復(fù)建，中焦陽氣得以四運，從陰引陽，從陽引陰，使陰陽之氣得以協(xié)調(diào)，寒熱錯雜之證得以祛除。正如尤在涇謂:“欲求陰陽之和者，必于中氣，求中氣之立者，必以建中也”，即高度概括了建中的機理在于能使機體恢復(fù)“陰陽之和”和“中氣之立”的協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)。

4 建中法的延伸運用

與建中法一脈相承的是脾胃學(xué)說，首先《傷寒論》和《金匱要略》中提出了不少組方和運用方法，然后是李東垣先生的脾胃論，近代張錫純先生在用方上更靠近仲景和李東垣的思想，其間有一個過渡期是溫病學(xué)派，與之前都重視脾和中氣不同，溫病學(xué)家開始并更加重視胃，因為溫病學(xué)家接觸更多的是長江南岸溫?zé)嵝再|(zhì)的外感疾病，此類疾病最易傷陰，因此溫病學(xué)派重視甘寒、甘涼藥物運用，比如麥冬、天冬、五味子、石斛、沙參、玉竹等。

對于現(xiàn)代中醫(yī)來說，需要建中的時候，可以從以下幾個方面著手：(1)從脾建中——甘溫法，以“建中湯、理中湯、補中益氣湯”為代表；(2)從胃養(yǎng)中——滋潤法，例如《臨證指南醫(yī)案》“葉氏養(yǎng)胃湯”、《溫病條辨》“沙參麥門冬湯、益胃湯”，但在濕熱偏重的地區(qū)使用此法的時候要小心，選藥不可過寒滋膩，石斛、沙參類的藥比較適合；(3)從肝調(diào)中——升提法，重在養(yǎng)肝，脾胃論多用風(fēng)藥入方，生發(fā)肝以鼓舞中氣，如調(diào)中益氣湯、升陽益胃湯等；(4)從膽和中——和解法，如瀉心湯、溫膽湯類。從這4個方面來看，治中焦，脾胃肝膽皆要兼顧，但是各有側(cè)重。(5)從中治中——雜合法，如張錫純的升降湯、扶中湯等，從中治中可從以下3個方面來理解：①扶脾陽，益胃陰，和氣建中。此法為調(diào)寒熱，陰陽在表之征即是寒熱，此法的代表方即是仲景的建中湯，后世有東垣先生的補中益氣湯，明朝繆仲淳的資生丸；②升肝脾，降膽胃，平衡運中。此法重在運化，中焦為人體氣機升降之樞紐，脾胃與肝膽共處中焦而以脾胃為核心。脾升胃降為中氣之本然，同時也是中焦臟腑功能正常的基礎(chǔ)和標(biāo)志。現(xiàn)代中醫(yī)在治療慢性咽喉炎[2，3]、反流性食管炎[4]、胃炎[5]、慢性膽囊炎、膽結(jié)石、膽囊疾病術(shù)后恢復(fù)[6]、自身免疫性肝炎[7]、肝纖維化[8]等疾病，亦多從調(diào)升降著手，借氣機升降以調(diào)中焦，燮脾胃樞機以平肝膽，誠如黃元御先生在《四圣心源》中說到“肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降”，由此可知，在生理狀態(tài)下一定是脾氣升肝氣才升，若脾氣不升肝氣升則為病態(tài)，即肝陽上亢；若胃氣不降，膽氣不能隨胃氣而降則會出現(xiàn)膽汁排泄的異常。降胃氣的代表方是瀉心湯和旋覆代赭湯。升脾降胃，升肝降胃，肝脾同升，膽胃同降，各種治法、配伍、選藥、劑量，細(xì)微之處皆不可輕視；③重補養(yǎng)，輕開破，允執(zhí)厥中。李杲云：“胃虛元氣不足諸病所生”“胃虛則五臟、六腑、十二經(jīng)、十五絡(luò)、四肢皆不得營運之氣，而百病生焉”。少陽膽火，陽明胃熱，其氣以息息下行為順，火熱下行則暖土溫水，生化中焦，一旦壅塞，必為上逆、為嘔惡、為痞滿、為秘結(jié)，甚或為積滯、為水飲、為瘀血等，治之者必投以開破之劑。然強調(diào)調(diào)理脾胃的時候一定要有“中”的概念，要維持其原本的狀態(tài)，這才能和合。通常出現(xiàn)脾胃虛損的時候多是虛勞，既然是虛勞，治療還是以補養(yǎng)為主，開破的藥用量宜少，宜選用藥性偏平和的藥，比如活血藥中的丹參，降氣藥中的杏仁，理氣藥中的陳皮就相對于桃仁、赭石、青皮更平和些。

綜上所述，在楊教授的指導(dǎo)與講解下，筆者對仲景建中三方的臨證運用、對建中思想有了更全面深入的理解，且對立足于建中思想的建中法在臨證中的拓展運用有更高屋建瓴的認(rèn)識。并且，筆者受此思維方式之啟迪，嘗試以此方法去學(xué)習(xí)理解《傷寒雜病論》的其他方證和理法。