劉宏飛

體質(zhì)是指人體在遺傳性、獲得性基礎(chǔ)上表現(xiàn)出來(lái)的功能和形態(tài)上相對(duì)穩(wěn)定的固有特性[1]。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐中，已有諸多認(rèn)識(shí)，稱(chēng)之為稟賦，即先天稟受于父母及后天諸多因素影響而逐漸形成的穩(wěn)定的個(gè)體生理、心理特征。這種個(gè)體特征對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要的影響，通常表現(xiàn)為病原親和性和病變趨向性之不同?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)有體質(zhì)的分類(lèi)，如在《靈樞·陰陽(yáng)二十五人》中，按照人體的體形、稟性、膚色、態(tài)度以及對(duì)自然界變化的適應(yīng)能力等特征，歸納總結(jié)出金、木、水、火、土5種不同的體質(zhì)類(lèi)型[2]。再根據(jù)陰陽(yáng)屬性、五音太少、體態(tài)以及生理特征等方面，又將每一類(lèi)型劃分為5大類(lèi)，即成為25種體質(zhì)類(lèi)型。在分型的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡述了不同類(lèi)型的個(gè)體在病理、生理以及治療上的特異性，即岐伯所說(shuō)“先立五形金、木、水、火、土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”。《傷寒雜病論》中繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“體質(zhì)”思想，雖然沒(méi)有明確體質(zhì)概念，也沒(méi)有對(duì)臨證中各種體質(zhì)進(jìn)行分類(lèi)，現(xiàn)代學(xué)者[3]根據(jù)六經(jīng)寒熱多少，提出把人體分為“六經(jīng)人”(陽(yáng)性體質(zhì)可為分少陽(yáng)、太陽(yáng)、陽(yáng)明三種；陰性體質(zhì)可劃為少陰、太陰、厥陰三種)、“六人十七質(zhì)”(即太陽(yáng)人包括陽(yáng)郁質(zhì)、衛(wèi)強(qiáng)質(zhì)、營(yíng)弱質(zhì)、血瘀質(zhì)和痰濕質(zhì)；陽(yáng)明人包括濕熱質(zhì)、胃強(qiáng)質(zhì)和腸厚質(zhì)；少陽(yáng)人包括樞弱質(zhì)和膽郁質(zhì)；太陰人包括寒濕質(zhì)和氣弱質(zhì)；少陰人包括陰弱質(zhì)、陽(yáng)弱質(zhì)和水氣質(zhì)；厥陰人包括厥熱質(zhì)和厥寒質(zhì))等分類(lèi)，而在《傷寒雜病論》中對(duì)體質(zhì)的描述以及干預(yù)主要體現(xiàn)在疾病治療的整個(gè)過(guò)程中，故有研究者歸納為肥瘦體質(zhì)、平人體質(zhì)、諸家體質(zhì)和病后體質(zhì)四大基本類(lèi)型，這既是《黃帝內(nèi)經(jīng)》思想的延續(xù)，又是臨床觀察經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

中醫(yī)適宜技術(shù)通常是指簡(jiǎn)便易學(xué)、安全有效、成本低廉的中醫(yī)藥技術(shù)，是目前中醫(yī)基層臨床推廣的重點(diǎn)項(xiàng)目之一，有“簡(jiǎn)、便、驗(yàn)、廉”的特點(diǎn)，具有操作方便性、安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和可接受性[4]。中醫(yī)適宜技術(shù)是幾千年以來(lái)，中醫(yī)學(xué)非藥物療法的總結(jié)，其主要可分為針?lè)?lèi)、灸法類(lèi)、外治法類(lèi)等，其中屬于溫?zé)嵝再|(zhì)的技術(shù)占了很大一部分，比如除灸法這種常規(guī)的溫?zé)峒夹g(shù)外，火針、火罐、熏蒸、蠟療、藥浴等均是比較常見(jiàn)常用的適宜技術(shù)，方法簡(jiǎn)單，臨床療效確切，深受群眾的歡迎。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代已經(jīng)有所體現(xiàn)，如各種灸法、摩法、熨法等等?！段迨》健芬灿涊d有藥浴、敷藥、按摩、熏蒸、熨、砭、灸等方法[5，6]?！秱s病論》中仍然有很多溫?zé)犷?lèi)“中醫(yī)技術(shù)”，如“火”“火針”等，比較典型的就是頭風(fēng)摩散，應(yīng)該是現(xiàn)在常用的各類(lèi)“熱敷鹽包”有記載的鼻祖。其中“火”療技術(shù)中，有學(xué)者推測(cè)是“火炕”，置人于上，以熱促使其發(fā)汗?？梢?jiàn)在仲景時(shí)代這些中醫(yī)適宜技術(shù)是非常常用的，但結(jié)合其時(shí)代背景，在臨證中患者應(yīng)以虛寒為多。而“虛寒”是我國(guó)幾千年以來(lái)特有的歷史背景下出現(xiàn)的“基本面”，也是溫?zé)犷?lèi)技術(shù)種類(lèi)較多、流傳較廣并受歡迎的根本原因之一。但從古即有的問(wèn)題就是很多時(shí)候忽略了患者的體質(zhì)問(wèn)題或者疾病本身的狀態(tài)。在《傷寒雜病論》中不僅有運(yùn)用這些方法作為治療的手段，而且結(jié)合不同的病證以及不同的體質(zhì)因素，著重強(qiáng)調(diào)這些技術(shù)應(yīng)用的禁忌證以及應(yīng)用合理性，避免造成諸多的不良后果。但應(yīng)用的合理性常常被放大，夾雜的禁忌證又不容易被發(fā)現(xiàn)，隨著目前適宜技術(shù)的深入推廣，其臨床應(yīng)用也有其注意事項(xiàng)和禁忌證往往會(huì)被基層醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知不足[7]，這一點(diǎn)已經(jīng)引起廣大醫(yī)務(wù)人員注意和重視，特別是養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)中由于操作人員中醫(yī)素養(yǎng)參差不齊，而中醫(yī)適宜技術(shù)中利用溫?zé)嵝?yīng)治療的方法很多，如火罐、艾灸、紅外線照射等容易引起他癥。寒證以溫?zé)嶂委煘轫?，熱證反以此法則為逆，《傷寒雜病論》里面把誤用火療等溫?zé)岱椒ǘ虏∏樽兓Q(chēng)為火逆[8]，即“因火(熱)為邪”，對(duì)溫?zé)嶂盎蜿?yáng)熱實(shí)邪的患者，用溫?zé)嶂▽?dǎo)致熱盛傷陰以致動(dòng)血傷陰的各種變證，文中有較多的論述。因此重新審視《傷寒雜病論》中體質(zhì)因素對(duì)中醫(yī)適宜技術(shù)，特別是溫?zé)犷?lèi)技術(shù)在當(dāng)下基層應(yīng)用推廣以及患者健康教育中的影響，略述如下。

1 表熱虛實(shí)證

“火劫”是中醫(yī)學(xué)臨證應(yīng)用溫?zé)岑煼ǖ目偡Q(chēng)，應(yīng)用比較廣泛[9]。太陽(yáng)中風(fēng)證是指風(fēng)寒之邪(主要以風(fēng)邪為主)侵犯體表，導(dǎo)致衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱所表現(xiàn)的證候，“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)”[10]。表現(xiàn)癥狀為惡風(fēng)汗出，惡寒發(fā)熱，頭痛項(xiàng)強(qiáng)，脈浮緩。本應(yīng)以桂枝湯發(fā)汗以解肌，仲景指出若誤“以火劫發(fā)汗”，不僅風(fēng)邪未可解，且又徒增火邪為害，必傷其血?dú)?，“邪風(fēng)被火熱，血?dú)饬饕?，失其常度”[11]，目前臨證在高熱時(shí)仍用溫?zé)岑煼ǖ谋容^少見(jiàn)，但民間或非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍不知病機(jī)而妄用溫?zé)嶂ā爸埂?，而?dǎo)致高熱不退的做法。同時(shí)，且風(fēng)邪為陽(yáng)，火熱之邪亦為陽(yáng)，風(fēng)火相加，“兩陽(yáng)相熏灼”，導(dǎo)致氣津耗傷，繼之氣血陰陽(yáng)失調(diào)，陰不斂陽(yáng)，以至于他證變證的出現(xiàn)，臨證常見(jiàn)的例如“陽(yáng)盛則欲衄”，兩陽(yáng)相加則陽(yáng)熱熾盛，迫血上行則會(huì)出現(xiàn)頭痛、目赤、甚至流鼻血；“陰虛小便難”，陰虧津少或本有濕熱，再加溫?zé)嶂▌t陰津更少，致身體皮膚則枯燥，瘙癢起皮屑；或造成濕熱固結(jié)于下，導(dǎo)致小便不利，或淋，或癃，或閉；濕熱熏蒸于內(nèi)，出現(xiàn)“但頭汗出，齊頸而還”；火盛傷津，燥熱結(jié)于內(nèi)，肺表里腸府，腑氣不利，或致胃中津枯，導(dǎo)致出現(xiàn)“腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便”。曾遇一友人之女，素有濕熱，其母認(rèn)為其“體弱”而在美容院用艾灸等方法，導(dǎo)致小便不出，視其情緒躁擾，舌苔黃膩脈洪大，知其濕熱蘊(yùn)結(jié)于下所致，奈何其父母覺(jué)其病重要求至滬上診治，拒絕中醫(yī)治療，自覺(jué)甚為可惜。至于因艾火等溫?zé)岑煼▽?dǎo)致的“譫語(yǔ)，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床”[12]等陰竭昏迷譫妄的危候，目前臨證實(shí)不多見(jiàn)。

同樣，溫病也屬于太陽(yáng)病之一，“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”[13]，多是受溫?zé)嶂岸子趥?，目前由于流感多發(fā)而臨證常見(jiàn)。溫病初起，邪在表而見(jiàn)發(fā)熱、頭痛、口渴等癥狀，當(dāng)以辛涼解表微微汗出即可；麻黃、桂枝、羌活、防風(fēng)等辛溫內(nèi)服藥物，必不可用。但由于外治法的不良作用不引起人們重視，高熱時(shí)尚能避之，但到了“余熱未清”階段，不諳理法者即妄用艾灸等法“補(bǔ)虛補(bǔ)氣”，臨證常常導(dǎo)致高熱又起，舌紅苔少或苔膩而干，甚至口氣臭穢是其明顯特點(diǎn)。近年來(lái)流感頻發(fā)，高熱過(guò)后往往余熱不盡，或氣陰兩傷，此之際又被艾灸所誤之人頗多，導(dǎo)致體溫又起，亦常常被認(rèn)為“復(fù)發(fā)”或“再次感冒”，掩蓋實(shí)際，殊不知無(wú)知誤治而致壞病變證。至于灼傷陰液，筋脈失養(yǎng)，致使肢體肌肉痙攣拘急有所見(jiàn)，曾有中風(fēng)偏枯患者，經(jīng)火之后本來(lái)廢弛一側(cè)肢體次日痙攣收緊，此亦誤治所致而醫(yī)家不能詳察，艾灸外治看似安全力小，但“追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也”?！督饏T要略·痙濕暍病脈證并治》中也說(shuō)“痙病有灸瘡，難治”[14]。而邪陷心包，神昏譫語(yǔ)等《傷寒論》中所說(shuō)的“一逆尚引日，再逆促命期”之證，臨證亦少見(jiàn)，蓋因目前應(yīng)用抗生素以及補(bǔ)液等綜合治療措施較多的緣故。

2 陽(yáng)郁、陰虛血虛證

太陽(yáng)傷寒表實(shí)證是表(寒)邪閉郁肌表，以致衛(wèi)陽(yáng)不得宣泄，當(dāng)治之以發(fā)汗解表?；蛱?yáng)之邪已內(nèi)傳化熱，蟄伏于內(nèi)，其咳、痰、舌相均可能非“熱”，但其脈必定有所現(xiàn)，當(dāng)治之以清肺瀉熱。有患者咳嗽日久，咳痰清稀，舌淡苔白稍滑，遇冷加重，他醫(yī)認(rèn)為有“寒”，以艾箱灸其風(fēng)門(mén)、肺俞，灸療未完即咳嗽氣喘大作，咳出黃痰甚多，其脈浮數(shù)有力，從其治療經(jīng)過(guò)雖癥狀無(wú)熱，仍知其艾火引動(dòng)內(nèi)熱所致，以大青龍湯治之，一劑而咳喘平，自訴服藥咳出黃黏痰甚多。同樣，欲以火熱發(fā)其汗，在過(guò)去醫(yī)療衛(wèi)生條件落后時(shí)嘗有此法，如坐炕圍被，以求汗出熱解，但往往適得其反，“太陽(yáng)病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到經(jīng)不解，必清血，名為火邪[15]。脈浮，宜以汗解。用火灸之，邪無(wú)從出，因火而盛……名火逆也”[16]。若反用艾灸以溫陽(yáng)，即“實(shí)以虛治”，以治療虛寒在里的方法治療表實(shí)陽(yáng)郁之證，則邪無(wú)出路，郁而化熱，灼傷津液，脈浮熱甚，反灸之，此為實(shí)。則咽喉咯血，即仲景所言“脈浮熱甚，反灸之，此為實(shí)。實(shí)以虛治，因火而動(dòng)，必咽唾血”[17]。

而陰虛、血虛之人，更應(yīng)該注意火熱療法的不良作用。當(dāng)今社會(huì)中，物質(zhì)生活日益優(yōu)越但工作壓力巨大且容易被忽視，熬夜是年輕人常見(jiàn)的習(xí)慣之一，在長(zhǎng)期目視電腦工作過(guò)程中，這種生活習(xí)慣一方面常因脾虛濕勝導(dǎo)致肥胖，另一方面也會(huì)因熬夜、用眼過(guò)度而至陰精暗耗，臨證舌苔白膩卻兼有陰虛之象。陰虛血虛因陰不斂陽(yáng)，虛火浮越而為熱，細(xì)查其脈應(yīng)“無(wú)力”之脈，或脈數(shù)而無(wú)力，即《傷寒論》中說(shuō)的“微數(shù)之脈”，治當(dāng)滋陰清熱，萬(wàn)不能以艾灸等溫?zé)峒夹g(shù)助陽(yáng)益火傷陰。如果熱象明顯，則會(huì)火上澆油，“追虛逐實(shí)”，加重?zé)嵯螅瑫r(shí)損傷陰液，故仲景指出，“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆”[18]，甚則出現(xiàn)前文所述的肢體攣急之證。臨證多有女性訴其手腳冷，應(yīng)仔細(xì)察看舌脈，兼雜陰虛者要慎用灸療等助火之法。有一女性患者因手足冷而間斷用灸法月余，手足轉(zhuǎn)溫而月經(jīng)斷絕，又以中藥調(diào)理月余月經(jīng)始少量復(fù)來(lái)?？梢?jiàn)陰虛誤火而致變的后果是相當(dāng)嚴(yán)重的，一定要引起臨床操作對(duì)患者體質(zhì)的特別重視。

同樣，臨證也可常?？吹疥?血)虛夾濕患者。有一女性患者，40余歲，尚未到斷經(jīng)之時(shí)，訴2個(gè)月前月經(jīng)突然斷絕，反有潮熱之象，自以為更年期將至。仔細(xì)追問(wèn)病史源于間斷應(yīng)用艾灸月余之后出現(xiàn)月經(jīng)突然斷絕。濕和血同屬陰，但濕往往屬于病理產(chǎn)物，而血是生理物質(zhì)，艾灸之法濫用濕雖去而陰血亦傷。因此，不管何種患者，如有陰虛血少者，即當(dāng)如仲景應(yīng)用麻桂之禁忌。

3 偏頗熱體質(zhì)者

偏頗熱體質(zhì)者在《傷寒論》《金匱要略》中多有體現(xiàn)，或?yàn)閷?shí)熱，或?yàn)樘摕?，或?yàn)榻蛏訇幪澋奶厥馊后w，文中多用“某某家”“某某人”等統(tǒng)稱(chēng)之，如“酒客”“淋家”“亡血家”“衄家”“瘡家”“尺中遲者”“咽喉干燥者”等[19-23]，正確應(yīng)用溫?zé)嶂?，可通過(guò)皮膚腠理，循經(jīng)運(yùn)行，由表及里，內(nèi)達(dá)臟腑，溫中通絡(luò)，散寒止痛，宣暢氣機(jī)，使臟腑陰陽(yáng)調(diào)和，從而達(dá)到治療疾病或增加療效的目的。但對(duì)于這些偏于熱體質(zhì)的患者，或素有內(nèi)熱，或表不解而陽(yáng)郁化熱，表實(shí)里熱者，治療上應(yīng)解表與清里并施，不應(yīng)獨(dú)擬溫?zé)嶂ㄖ沃怯嗅t(yī)者用灸法等中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行了“逆操作”，基本上均是犯了虛虛實(shí)實(shí)之戒，因此在臨床上對(duì)于此類(lèi)患者，應(yīng)引起重視。由于火邪燔灼炎上，可助陽(yáng)增熱，劫耗津血，故用不得當(dāng)，有的雖然短期內(nèi)無(wú)明顯不適，但會(huì)影響患者體質(zhì)以及病證轉(zhuǎn)歸，導(dǎo)致后患無(wú)窮。

總之，《傷寒論》仲景也提出了諸多忠告，顧陽(yáng)氣、護(hù)胃氣的同時(shí)強(qiáng)調(diào)保陰(津)液[24]，不可偏執(zhí)一端，附子、干姜、麻黃、桂枝等辛熱藥物不能應(yīng)用故不必說(shuō)，艾火雖小，但仍要心細(xì)觀察其不良作用，很多“艾灸”患者在治療結(jié)束后會(huì)自覺(jué)口干口渴，甚至咽喉腫痛，其間必定夾雜了一定體質(zhì)或疾病的原因。有學(xué)者總結(jié)在《傷寒論》中引起“火逆”的幾種原因基本上已經(jīng)涵蓋了大部分的原因，主要有實(shí)熱證、表證、濕熱證、陰虛證、陽(yáng)虛證和陰陽(yáng)兩虛證，病機(jī)總有火熱燔灼，傷陰(津)動(dòng)血。而陽(yáng)虛證往往是灸法等溫?zé)嶂ǖ倪m應(yīng)證，但出現(xiàn)壞證變證的主要原因是操之過(guò)急，方法不當(dāng)。陽(yáng)虛證本應(yīng)少火生氣，以溫和之[25]，像《傷寒論》中應(yīng)用溫藥后啜熱稀粥等方法，囑其微微汗出即可，不可大汗淋漓[26]。過(guò)用火法，大汗出，導(dǎo)致陽(yáng)隨汗泄，甚則傷津亡陽(yáng)。但是近來(lái)中醫(yī)藥政策環(huán)境的改變，催生出養(yǎng)生保健機(jī)構(gòu)，而其中“溫?zé)帷奔夹g(shù)往往是其主打項(xiàng)目，同時(shí)由于中醫(yī)適宜技術(shù)中一些“火療”“督灸”“火龍灸”“蠟療”[26-30]等被認(rèn)為是外治法，相對(duì)比較“安全”，因此很多忽略了此類(lèi)“禁忌”，在臨床中出現(xiàn)意外情況也并未認(rèn)真總結(jié)其原因，特別是一些氣虛陰虛較甚、產(chǎn)后調(diào)理的血虛患者，一味追求“出痧”和治療的“力度”，導(dǎo)致一些不必要的損害出現(xiàn)，雖然也有學(xué)者提出熱證也可以應(yīng)用灸法等溫?zé)岱椒ㄖ委焄31]，仍需要討論，而不是注重經(jīng)濟(jì)效益而一概而論，但在中醫(yī)適宜技術(shù)推廣過(guò)程中亦應(yīng)遵循辨證論治和三因制宜的原則，絕不可忽視。