劉宏飛

體質是指人體在遺傳性、獲得性基礎上表現出來的功能和形態(tài)上相對穩(wěn)定的固有特性[1]。在傳統(tǒng)醫(yī)學理論與實踐中，已有諸多認識，稱之為稟賦，即先天稟受于父母及后天諸多因素影響而逐漸形成的穩(wěn)定的個體生理、心理特征。這種個體特征對疾病的發(fā)生發(fā)展有著重要的影響，通常表現為病原親和性和病變趨向性之不同?！饵S帝內經》中已經有體質的分類，如在《靈樞·陰陽二十五人》中，按照人體的體形、稟性、膚色、態(tài)度以及對自然界變化的適應能力等特征，歸納總結出金、木、水、火、土5種不同的體質類型[2]。再根據陰陽屬性、五音太少、體態(tài)以及生理特征等方面，又將每一類型劃分為5大類，即成為25種體質類型。在分型的基礎上，進一步闡述了不同類型的個體在病理、生理以及治療上的特異性，即岐伯所說“先立五形金、木、水、火、土，別其五色，異其五形之人，而二十五人具矣”?！秱s病論》中繼承《黃帝內經》中“體質”思想，雖然沒有明確體質概念，也沒有對臨證中各種體質進行分類，現代學者[3]根據六經寒熱多少，提出把人體分為“六經人”(陽性體質可為分少陽、太陽、陽明三種；陰性體質可劃為少陰、太陰、厥陰三種)、“六人十七質”(即太陽人包括陽郁質、衛(wèi)強質、營弱質、血瘀質和痰濕質；陽明人包括濕熱質、胃強質和腸厚質；少陽人包括樞弱質和膽郁質；太陰人包括寒濕質和氣弱質；少陰人包括陰弱質、陽弱質和水氣質；厥陰人包括厥熱質和厥寒質)等分類，而在《傷寒雜病論》中對體質的描述以及干預主要體現在疾病治療的整個過程中，故有研究者歸納為肥瘦體質、平人體質、諸家體質和病后體質四大基本類型，這既是《黃帝內經》思想的延續(xù)，又是臨床觀察經驗的總結。

中醫(yī)適宜技術通常是指簡便易學、安全有效、成本低廉的中醫(yī)藥技術，是目前中醫(yī)基層臨床推廣的重點項目之一，有“簡、便、驗、廉”的特點，具有操作方便性、安全性、有效性、經濟性和可接受性[4]。中醫(yī)適宜技術是幾千年以來，中醫(yī)學非藥物療法的總結，其主要可分為針法類、灸法類、外治法類等，其中屬于溫熱性質的技術占了很大一部分，比如除灸法這種常規(guī)的溫熱技術外，火針、火罐、熏蒸、蠟療、藥浴等均是比較常見常用的適宜技術，方法簡單，臨床療效確切，深受群眾的歡迎。在《黃帝內經》時代已經有所體現，如各種灸法、摩法、熨法等等。《五十二病方》也記載有藥浴、敷藥、按摩、熏蒸、熨、砭、灸等方法[5，6]。《傷寒雜病論》中仍然有很多溫熱類“中醫(yī)技術”，如“火”“火針”等，比較典型的就是頭風摩散，應該是現在常用的各類“熱敷鹽包”有記載的鼻祖。其中“火”療技術中，有學者推測是“火炕”，置人于上，以熱促使其發(fā)汗。可見在仲景時代這些中醫(yī)適宜技術是非常常用的，但結合其時代背景，在臨證中患者應以虛寒為多。而“虛寒”是我國幾千年以來特有的歷史背景下出現的“基本面”，也是溫熱類技術種類較多、流傳較廣并受歡迎的根本原因之一。但從古即有的問題就是很多時候忽略了患者的體質問題或者疾病本身的狀態(tài)。在《傷寒雜病論》中不僅有運用這些方法作為治療的手段，而且結合不同的病證以及不同的體質因素，著重強調這些技術應用的禁忌證以及應用合理性，避免造成諸多的不良后果。但應用的合理性常常被放大，夾雜的禁忌證又不容易被發(fā)現，隨著目前適宜技術的深入推廣，其臨床應用也有其注意事項和禁忌證往往會被基層醫(yī)務人員認知不足[7]，這一點已經引起廣大醫(yī)務人員注意和重視，特別是養(yǎng)生保健機構中由于操作人員中醫(yī)素養(yǎng)參差不齊，而中醫(yī)適宜技術中利用溫熱效應治療的方法很多，如火罐、艾灸、紅外線照射等容易引起他癥。寒證以溫熱治療為順，熱證反以此法則為逆，《傷寒雜病論》里面把誤用火療等溫熱方法而致病情變化稱為火逆[8]，即“因火(熱)為邪”，對溫熱之邪或陽熱實邪的患者，用溫熱之法導致熱盛傷陰以致動血傷陰的各種變證，文中有較多的論述。因此重新審視《傷寒雜病論》中體質因素對中醫(yī)適宜技術，特別是溫熱類技術在當下基層應用推廣以及患者健康教育中的影響，略述如下。

1 表熱虛實證

“火劫”是中醫(yī)學臨證應用溫熱療法的總稱，應用比較廣泛[9]。太陽中風證是指風寒之邪(主要以風邪為主)侵犯體表，導致衛(wèi)強營弱所表現的證候，“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”[10]。表現癥狀為惡風汗出，惡寒發(fā)熱，頭痛項強，脈浮緩。本應以桂枝湯發(fā)汗以解肌，仲景指出若誤“以火劫發(fā)汗”，不僅風邪未可解，且又徒增火邪為害，必傷其血氣，“邪風被火熱，血氣流溢，失其常度”[11]，目前臨證在高熱時仍用溫熱療法的比較少見，但民間或非正規(guī)醫(yī)療機構仍不知病機而妄用溫熱之法“助汗”，而導致高熱不退的做法。同時，且風邪為陽，火熱之邪亦為陽，風火相加，“兩陽相熏灼”，導致氣津耗傷，繼之氣血陰陽失調，陰不斂陽，以至于他證變證的出現，臨證常見的例如“陽盛則欲衄”，兩陽相加則陽熱熾盛，迫血上行則會出現頭痛、目赤、甚至流鼻血；“陰虛小便難”，陰虧津少或本有濕熱，再加溫熱之法則陰津更少，致身體皮膚則枯燥，瘙癢起皮屑；或造成濕熱固結于下，導致小便不利，或淋，或癃，或閉；濕熱熏蒸于內，出現“但頭汗出，齊頸而還”；火盛傷津，燥熱結于內，肺表里腸府，腑氣不利，或致胃中津枯，導致出現“腹?jié)M微喘，口干咽爛，或不大便”。曾遇一友人之女，素有濕熱，其母認為其“體弱”而在美容院用艾灸等方法，導致小便不出，視其情緒躁擾，舌苔黃膩脈洪大，知其濕熱蘊結于下所致，奈何其父母覺其病重要求至滬上診治，拒絕中醫(yī)治療，自覺甚為可惜。至于因艾火等溫熱療法導致的“譫語，甚者至噦，手足躁擾，捻衣摸床”[12]等陰竭昏迷譫妄的危候，目前臨證實不多見。

同樣，溫病也屬于太陽病之一，“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”[13]，多是受溫熱之邪而易于傷津，目前由于流感多發(fā)而臨證常見。溫病初起，邪在表而見發(fā)熱、頭痛、口渴等癥狀，當以辛涼解表微微汗出即可；麻黃、桂枝、羌活、防風等辛溫內服藥物，必不可用。但由于外治法的不良作用不引起人們重視，高熱時尚能避之，但到了“余熱未清”階段，不諳理法者即妄用艾灸等法“補虛補氣”，臨證常常導致高熱又起，舌紅苔少或苔膩而干，甚至口氣臭穢是其明顯特點。近年來流感頻發(fā)，高熱過后往往余熱不盡，或氣陰兩傷，此之際又被艾灸所誤之人頗多，導致體溫又起，亦常常被認為“復發(fā)”或“再次感冒”，掩蓋實際，殊不知無知誤治而致壞病變證。至于灼傷陰液，筋脈失養(yǎng)，致使肢體肌肉痙攣拘急有所見，曾有中風偏枯患者，經火之后本來廢弛一側肢體次日痙攣收緊，此亦誤治所致而醫(yī)家不能詳察，艾灸外治看似安全力小，但“追虛逐實，血散脈中，火氣雖微，內攻有力，焦骨傷筋，血難復也”。《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》中也說“痙病有灸瘡，難治”[14]。而邪陷心包，神昏譫語等《傷寒論》中所說的“一逆尚引日，再逆促命期”之證，臨證亦少見，蓋因目前應用抗生素以及補液等綜合治療措施較多的緣故。

2 陽郁、陰虛血虛證

太陽傷寒表實證是表(寒)邪閉郁肌表，以致衛(wèi)陽不得宣泄，當治之以發(fā)汗解表?；蛱栔耙褍葌骰療幔U伏于內，其咳、痰、舌相均可能非“熱”，但其脈必定有所現，當治之以清肺瀉熱。有患者咳嗽日久，咳痰清稀，舌淡苔白稍滑，遇冷加重，他醫(yī)認為有“寒”，以艾箱灸其風門、肺俞，灸療未完即咳嗽氣喘大作，咳出黃痰甚多，其脈浮數有力，從其治療經過雖癥狀無熱，仍知其艾火引動內熱所致，以大青龍湯治之，一劑而咳喘平，自訴服藥咳出黃黏痰甚多。同樣，欲以火熱發(fā)其汗，在過去醫(yī)療衛(wèi)生條件落后時嘗有此法，如坐炕圍被，以求汗出熱解，但往往適得其反，“太陽病，以火熏之，不得汗，其人必躁。到經不解，必清血，名為火邪[15]。脈浮，宜以汗解。用火灸之，邪無從出，因火而盛……名火逆也”[16]。若反用艾灸以溫陽，即“實以虛治”，以治療虛寒在里的方法治療表實陽郁之證，則邪無出路，郁而化熱，灼傷津液，脈浮熱甚，反灸之，此為實。則咽喉咯血，即仲景所言“脈浮熱甚，反灸之，此為實。實以虛治，因火而動，必咽唾血”[17]。

而陰虛、血虛之人，更應該注意火熱療法的不良作用。當今社會中，物質生活日益優(yōu)越但工作壓力巨大且容易被忽視，熬夜是年輕人常見的習慣之一，在長期目視電腦工作過程中，這種生活習慣一方面常因脾虛濕勝導致肥胖，另一方面也會因熬夜、用眼過度而至陰精暗耗，臨證舌苔白膩卻兼有陰虛之象。陰虛血虛因陰不斂陽，虛火浮越而為熱，細查其脈應“無力”之脈，或脈數而無力，即《傷寒論》中說的“微數之脈”，治當滋陰清熱，萬不能以艾灸等溫熱技術助陽益火傷陰。如果熱象明顯，則會火上澆油，“追虛逐實”，加重熱象，同時損傷陰液，故仲景指出，“微數之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆”[18]，甚則出現前文所述的肢體攣急之證。臨證多有女性訴其手腳冷，應仔細察看舌脈，兼雜陰虛者要慎用灸療等助火之法。有一女性患者因手足冷而間斷用灸法月余，手足轉溫而月經斷絕，又以中藥調理月余月經始少量復來。可見陰虛誤火而致變的后果是相當嚴重的，一定要引起臨床操作對患者體質的特別重視。

同樣，臨證也可常?？吹疥?血)虛夾濕患者。有一女性患者，40余歲，尚未到斷經之時，訴2個月前月經突然斷絕，反有潮熱之象，自以為更年期將至。仔細追問病史源于間斷應用艾灸月余之后出現月經突然斷絕。濕和血同屬陰，但濕往往屬于病理產物，而血是生理物質，艾灸之法濫用濕雖去而陰血亦傷。因此，不管何種患者，如有陰虛血少者，即當如仲景應用麻桂之禁忌。

3 偏頗熱體質者

偏頗熱體質者在《傷寒論》《金匱要略》中多有體現，或為實熱，或為虛熱，或為津少陰虧的特殊群體，文中多用“某某家”“某某人”等統(tǒng)稱之，如“酒客”“淋家”“亡血家”“衄家”“瘡家”“尺中遲者”“咽喉干燥者”等[19-23]，正確應用溫熱之法，可通過皮膚腠理，循經運行，由表及里，內達臟腑，溫中通絡，散寒止痛，宣暢氣機，使臟腑陰陽調和，從而達到治療疾病或增加療效的目的。但對于這些偏于熱體質的患者，或素有內熱，或表不解而陽郁化熱，表實里熱者，治療上應解表與清里并施，不應獨擬溫熱之法治之，但是有醫(yī)者用灸法等中醫(yī)適宜技術進行了“逆操作”，基本上均是犯了虛虛實實之戒，因此在臨床上對于此類患者，應引起重視。由于火邪燔灼炎上，可助陽增熱，劫耗津血，故用不得當，有的雖然短期內無明顯不適，但會影響患者體質以及病證轉歸，導致后患無窮。

總之，《傷寒論》仲景也提出了諸多忠告，顧陽氣、護胃氣的同時強調保陰(津)液[24]，不可偏執(zhí)一端，附子、干姜、麻黃、桂枝等辛熱藥物不能應用故不必說，艾火雖小，但仍要心細觀察其不良作用，很多“艾灸”患者在治療結束后會自覺口干口渴，甚至咽喉腫痛，其間必定夾雜了一定體質或疾病的原因。有學者總結在《傷寒論》中引起“火逆”的幾種原因基本上已經涵蓋了大部分的原因，主要有實熱證、表證、濕熱證、陰虛證、陽虛證和陰陽兩虛證，病機總有火熱燔灼，傷陰(津)動血。而陽虛證往往是灸法等溫熱之法的適應證，但出現壞證變證的主要原因是操之過急，方法不當。陽虛證本應少火生氣，以溫和之[25]，像《傷寒論》中應用溫藥后啜熱稀粥等方法，囑其微微汗出即可，不可大汗淋漓[26]。過用火法，大汗出，導致陽隨汗泄，甚則傷津亡陽。但是近來中醫(yī)藥政策環(huán)境的改變，催生出養(yǎng)生保健機構，而其中“溫熱”技術往往是其主打項目，同時由于中醫(yī)適宜技術中一些“火療”“督灸”“火龍灸”“蠟療”[26-30]等被認為是外治法，相對比較“安全”，因此很多忽略了此類“禁忌”，在臨床中出現意外情況也并未認真總結其原因，特別是一些氣虛陰虛較甚、產后調理的血虛患者，一味追求“出痧”和治療的“力度”，導致一些不必要的損害出現，雖然也有學者提出熱證也可以應用灸法等溫熱方法治療[31]，仍需要討論，而不是注重經濟效益而一概而論，但在中醫(yī)適宜技術推廣過程中亦應遵循辨證論治和三因制宜的原則，絕不可忽視。