周日院， 楊福志， 覃沛娜

(中山市小欖人民醫(yī)院 1. 急診科； 2. 呼吸科，廣東 中山，528415)

ST段抬高心肌梗死(STEMI)作為常見的一種危重癥疾病，其具有較高的致殘率、病死率和發(fā)病率，且由于可救治時(shí)間短，會對患者的生命安全造成嚴(yán)重的威脅。當(dāng)患者的冠狀動脈由于缺血而發(fā)生閉塞的時(shí)間超過30 min時(shí)，部分心肌將發(fā)生壞死，且閉塞的時(shí)間越長，壞死面積越大。故搶救成功的關(guān)鍵是要實(shí)施快速有效的急診護(hù)理[1]。采用快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)(RRT)工作模式對患者采取護(hù)理措施時(shí)，認(rèn)真細(xì)致地觀察患者的臨床癥狀，及時(shí)掌握其病情的發(fā)展進(jìn)程，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和積極搶救治療[2]。目前RRT工作模式已經(jīng)在疾病急救中廣泛應(yīng)用，其可提高患者的救治率，降低病死率和致殘率[3-4]。本研究探討RRT工作模式在胸痛中心STEMI患者中的應(yīng)用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取中山市小欖人民醫(yī)院胸痛中心2019年1月至2020年3月收治的90例STEMI患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分入對照組(n=45)和觀察組(n=45)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均符合歐洲心臟病學(xué)會(ESC)2017年公布的指南(簡稱2017版指南)[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 入院后經(jīng)心電圖確診為STEMI；③ 發(fā)病至入院搶救時(shí)間<12 h；④ 胸痛持續(xù)時(shí)間>20 min；⑤ 符合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 非首次發(fā)生STEMI；② 造影劑過敏；③ 合并腦血管疾病或惡性腫瘤；④ 合并免疫功能、肝臟或腎臟功能障礙；⑤ 合并先天性心臟病。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理模式 對照組患者采用常規(guī)護(hù)理模式?；颊甙凑粘Ｒ?guī)的急診流程就診，首先進(jìn)入急診科掛號，然后由首診醫(yī)師為其評估病情，由護(hù)士協(xié)助并指導(dǎo)其完成心電圖和心肌損傷生化標(biāo)志物等的檢測。根據(jù)患者的各項(xiàng)檢查結(jié)果初步診斷為STEMI后，召集科室內(nèi)專家會診，明確診斷后將其送至心臟監(jiān)護(hù)病房。監(jiān)護(hù)病房的責(zé)任醫(yī)師逐一排除患者的治療禁忌證后，給予其心理護(hù)理干預(yù)，緩解其不良情緒；盡快指導(dǎo)患者家屬簽訂手術(shù)知情同意書；通知相應(yīng)人員做好術(shù)前準(zhǔn)備，護(hù)送患者進(jìn)入導(dǎo)管室完成經(jīng)皮冠狀動脈介入治療。

1.2.2 RRT工作模式 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理模式的基礎(chǔ)上采用RRT工作模式。

1.2.2.1 組建RRT 組建一支主要負(fù)責(zé)STEMI患者的RRT，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部又分為7個(gè)小組，小組成員每周輪流值班。各小組主要負(fù)責(zé)人均是有10年以上STEMI治療經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師，另有2名心血管科主治醫(yī)師，以及當(dāng)日主班護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、輔助護(hù)士和導(dǎo)管護(hù)士各1名。

1.2.2.2 團(tuán)隊(duì)分工協(xié)作 ① 當(dāng)日主班護(hù)士接到電話后，立即詢問患者的臨床癥狀，同一時(shí)間內(nèi)立即啟動RRT工作模式。② 副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)制訂患者的診斷和總體治療方案，迅速分配組員的工作內(nèi)容，定期了解組員的工作情況，并給予針對性的培訓(xùn)。③ 心血管科主治醫(yī)師詳細(xì)了解患者的疾病史，并安排其進(jìn)行心電圖和心肌損傷的生化標(biāo)志物檢查，評估病情，下達(dá)具體治療方案。同時(shí)做好患者的術(shù)前談話，指導(dǎo)家屬簽字，以便快速進(jìn)行手術(shù)治療。密切觀察病情并及時(shí)調(diào)整患者的治療方案。④ 責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑建立靜脈通道，監(jiān)測患者的生命體征和病情，及時(shí)疏導(dǎo)患者和家屬的消極情緒。⑤ 輔助護(hù)士核查醫(yī)囑完成情況，完善不足之處，采集病理標(biāo)本，引導(dǎo)患者完成各項(xiàng)觀察指標(biāo)的檢查，并將其送至導(dǎo)管室，轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切關(guān)注其病情變化。⑥ 導(dǎo)管護(hù)士負(fù)責(zé)配合醫(yī)師完成冠狀動脈介入治療手術(shù)。

1.2.2.3 模擬訓(xùn)練 RRT以小組為單位對STEMI患者的就診流程進(jìn)行情景模擬，每月至少模擬訓(xùn)練一次，確保團(tuán)隊(duì)中的每位成員均熟悉工作流程，科室主任和護(hù)士長及時(shí)指出演練中存在的問題，以便組員可以不斷改進(jìn)，提高應(yīng)急能力和團(tuán)隊(duì)合作能力。

1.2.2.4 培訓(xùn)和考核 各組組長每周三通過微信平臺對組員進(jìn)行30 min的線上理論知識培訓(xùn)，主要包括疾病的最新診斷、治療和護(hù)理指南?？剖抑魅魏妥o(hù)士長每月進(jìn)行一次書面考核，并不定期在晨會隨機(jī)提問，書面考核和晨會提問總分均為0～100分，最終以書面成績的90%和晨會提問成績的10%作為總成績，>90分為合格，否則重新開始學(xué)習(xí)，直至合格。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 就診至心電圖時(shí)間和急診綠色通道時(shí)間 就診至心電圖時(shí)間是指患者進(jìn)入醫(yī)院急診科就診到打印出心電圖報(bào)告的時(shí)間。急診綠色通道時(shí)間是指患者進(jìn)入醫(yī)院急診科就診到獲得專業(yè)性救治的時(shí)間，包含分診時(shí)間、急診停留時(shí)間和搶救時(shí)間。

1.3.2 救護(hù)效果 參照2017版指南對救護(hù)效果進(jìn)行評價(jià)，指標(biāo)包括心肌酶譜回落率、ST段回落率、胸痛緩解率、搶救成功率、病死率和半年內(nèi)再住院率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組就診至心電圖時(shí)間和急診綠色通道時(shí)間比較

觀察組的就診至心電圖時(shí)間和急診綠色通道時(shí)間均顯著短于對照組患者(P值均<0.05)，見表2。

表2 兩組就診至心電圖時(shí)間和急診綠色通道時(shí)間比較

2.2 兩組救護(hù)效果比較

觀察組的心肌酶譜回落率、ST段回落率、胸痛緩解率和搶救成功率分別為71.11%、84.44%、86.67%和95.56%，均顯著高于對照組的46.67%、53.33%、60.00%和73.33%(P值均<0.05)；觀察組的病死率和半年內(nèi)再住院率分別為0.00%和2.22%(P值均<0.05)，均顯著低于對照組的13.33%和17.78%(P值均<0.05)。見表3。

表3 兩組救護(hù)效果比較 [n(%)]

3 討論

集風(fēng)險(xiǎn)識別和評估為一體的RRT工作模式已在歐美醫(yī)院廣泛使用，該模式可為住院患者提供足夠的安全保障，對不良事件具有顯著的預(yù)防效果。其最重要的一個(gè)原則就是保障患者的預(yù)后效果，目前包括中國在內(nèi)的許多國家已經(jīng)將RRT模式引入醫(yī)院[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的就診至心電圖時(shí)間和急診綠色通道時(shí)間均顯著短于對照組(P值均<0.05)。說明在RRT工作模式中明確的組內(nèi)分工，可以縮短患者發(fā)病至獲得有效救治的時(shí)間。黃曼等[7]發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)工作模式可以縮短患者的院內(nèi)急診留滯時(shí)間，提高對患者的救治效果，這與本研究的觀點(diǎn)一致。程榮[8]的研究表明優(yōu)化護(hù)理流程可以使患者首份心電圖獲取時(shí)間和到達(dá)急診至首次球囊擴(kuò)張的時(shí)間間隔均明顯縮短，與本研究結(jié)果也類似。究其原因在于，RRT工作模式中，每個(gè)小組成員均對STEMI有全面的認(rèn)知，在組長的帶領(lǐng)下能夠分工協(xié)作，快速地處理患者出現(xiàn)的任何危急征象，使得患者的每一項(xiàng)救治都在黃金時(shí)間段內(nèi)，對于患者的生命安全給予足夠的保障。此外，該模式還注重對患者及其家屬的心理疏導(dǎo)，從而確保救治工作順利推進(jìn)。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組的心肌酶譜回落率、ST段回落率、胸痛緩解率和搶救成功率均顯著高于對照組(P值均<0.05)；觀察組的病死率和半年內(nèi)再住院率均顯著低于對照組(P值均<0.05)。說明RRT工作模式可以幫助患者穩(wěn)定心肌酶譜和ST段，緩解胸痛，提高搶救效率，以及降低患者疾病復(fù)發(fā)的概率，這與王莉萍等[9]和陳云等[10]的研究結(jié)果相似。上述學(xué)者觀察到，對患者采取RRT模式進(jìn)行救治可提高搶救成功率，降低并發(fā)癥發(fā)生率和重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)入住率。原因在于，RRT工作模式提高了醫(yī)護(hù)人員對患者潛在風(fēng)險(xiǎn)因子的預(yù)測能力，有助于患者在行手術(shù)搶救之前就通過預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而幫助醫(yī)護(hù)人員對患者采取有效的護(hù)理，并及時(shí)掌握其病情資料，為后期的救治贏得更多的時(shí)間[11]。同時(shí)也為后期的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療創(chuàng)造有利的機(jī)體環(huán)境，使得患者體內(nèi)的組胺水平快速降低，心肌灌注效果顯著，加速了心肌酶譜恢復(fù)和ST段回落，最終縮短胸痛至球囊時(shí)間，有效緩解患者的胸痛癥狀。RRT工作模式中，將團(tuán)隊(duì)分為7個(gè)小組，每天都有專業(yè)的人員在崗，為救治的實(shí)施提供了良好的條件。此外，有研究[12]表明，對患者采用RRT工作模式進(jìn)行急救時(shí)，提前給予患者藥物治療可顯著降低搶救過程中和搶救后的并發(fā)癥發(fā)生率，這也從側(cè)面印證了RRT工作模式具有較好的救治效果。

綜上所述，將RRT工作模式應(yīng)用于STEMI患者的急救中，可以加強(qiáng)其疾病監(jiān)測，提前預(yù)測并預(yù)防危險(xiǎn)因素，縮短就診至心電圖時(shí)間和急診綠色通道時(shí)間，以及提高救治效果，并通過降低患者的再住院率，以減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者的預(yù)后和生命安全提供更多的保障。