張小萍， 田小樂(lè)， 竇 玲， 侍永偉

(泰州市第四人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 泰州，225300)

靜脈溶栓治療可盡快使閉塞的血管再通，以達(dá)到重建血流通道的目的，是治療急性腦梗死最直接和最有效的方法。但溶栓后也需要結(jié)合飲食和心理指導(dǎo)，以增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。臨床常給予患者吸氧、心理護(hù)理和健康宣教等，可提高其對(duì)疾病的認(rèn)知，但缺少針對(duì)性的指導(dǎo)，故常規(guī)干預(yù)的效果不顯著[1]。質(zhì)量反饋理論的護(hù)理模式主要是建立質(zhì)量反饋理論小組，并實(shí)行責(zé)任分工制，根據(jù)患者自身的情況制訂護(hù)理計(jì)劃，在實(shí)施過(guò)程中不斷地進(jìn)行補(bǔ)充和改善，從而提高治療效果，改善患者預(yù)后[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接懟谫|(zhì)量反饋理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)行靜脈溶栓治療的腦梗死患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取泰州市第四人民醫(yī)院2019年5月至2020年3月收治的116例行靜脈溶栓治療的腦梗死患者，按隨機(jī)法分為對(duì)照組(58例)和觀察組(58例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合腦梗死臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均已接受靜脈溶栓治療；② 首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間<6 h；③ 簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾?。虎?合并心臟、肝臟或腎臟等功能障礙；③ 對(duì)煙、酒依賴。兩組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)干預(yù) 對(duì)照組患者采取常規(guī)干預(yù)，具體方式如下：① 于溶栓治療前，先給予患者藥物和吸氧治療，同時(shí)向患者及其家屬講述腦梗死相關(guān)治療方法、發(fā)病機(jī)制、注意事項(xiàng)和日常護(hù)理等，并評(píng)估其生存質(zhì)量；② 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，及時(shí)清理其口腔異物，保持呼吸暢通，給予心理支持和指導(dǎo)；③ 溶栓治療后，護(hù)理人員協(xié)助患者取仰臥位，定期給予皮膚清潔，同時(shí)觀察患者的黏膜、鼻腔和皮膚等處有無(wú)出血情況，并進(jìn)行對(duì)癥護(hù)理，告知患者后期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和應(yīng)對(duì)的防護(hù)措施。

1.2.2 質(zhì)量反饋理論的護(hù)理干預(yù) 觀察組患者采取質(zhì)量反饋理論的護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立專項(xiàng)小組 建立質(zhì)量反饋小組，組內(nèi)成員由主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)醫(yī)師和責(zé)任組長(zhǎng)各 1名，以及5名護(hù)士組成。小組成立后在科室進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，以責(zé)任制進(jìn)行分工，同時(shí)對(duì)培訓(xùn)后的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行考核，以督促其熟練掌握各項(xiàng)方案的實(shí)施情況。

1.2.2.2 健康宣教 根據(jù)以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，綜合分析患者的過(guò)敏史和病史，并定期巡視觀察其精神和生理狀態(tài)。建議患者通過(guò)參加講座的方式了解疾病知識(shí)，掌握溶栓治療藥物的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)等，以提高其自護(hù)能力和治療依從性。

1.2.2.3 心理干預(yù) 護(hù)理人員與患者進(jìn)行面對(duì)面交談，直接了解其病情狀況和心理狀態(tài)。同時(shí)與家屬交談，進(jìn)一步了解患者的情況，及時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的具體內(nèi)容制訂護(hù)理干預(yù)計(jì)劃。護(hù)理人員及時(shí)疏導(dǎo)有負(fù)性情緒的患者，耐心傾聽(tīng)其主訴，與其建立良好的護(hù)患關(guān)系，告知其積極狀態(tài)對(duì)病情恢復(fù)的重要性，與家屬一起將患者的注意力轉(zhuǎn)移到興趣愛(ài)好上。并囑咐家屬為患者講解生活中的趣事，多陪伴患者等。

1.2.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 患者行溶栓治療后，護(hù)理人員加強(qiáng)監(jiān)測(cè)其生命體征，及時(shí)評(píng)估其吞咽功能，并根據(jù)患者情況給予翻身和拍背，促進(jìn)其痰液咳出，保持呼吸暢通；不能自行有效咳嗽的患者接受機(jī)械排痰。同時(shí)，密切觀察患者的神志、言語(yǔ)和肢體功能等，針對(duì)異常情況做好對(duì)癥處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2.5 康復(fù)訓(xùn)練 根據(jù)患者恢復(fù)情況和以往的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制訂針對(duì)性的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，主要包括被動(dòng)或主動(dòng)式肢體功能訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練和生活活動(dòng)能力鍛煉等。待患者生命體征平穩(wěn)后指導(dǎo)其在床上進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并指導(dǎo)家屬按摩其萎縮的肌肉，每天1次，每次20 min，以促進(jìn)血液循環(huán)。在訓(xùn)練過(guò)程中，給予患者支持和鼓勵(lì)，家屬可從旁協(xié)助，以提高患者的積極配合度。督促患者養(yǎng)成良好的生活方式，同時(shí)為其播放音樂(lè)、指導(dǎo)其讀報(bào)或看書等，并做好心理疏導(dǎo)。定期評(píng)估患者功能的改善情況，在護(hù)理過(guò)程中及時(shí)分析出現(xiàn)的問(wèn)題，并進(jìn)行整合改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 情緒狀態(tài) 干預(yù)前后，分別采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評(píng)估患者的抑郁和焦慮情緒。HAMD評(píng)分≥17分表示肯定有抑郁情緒，HAMA評(píng)分≥14分表示肯定有焦慮情緒，且評(píng)分越高表示情緒狀態(tài)越嚴(yán)重[4]。

1.3.2 神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能 干預(yù)前后，采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)評(píng)估患者的神經(jīng)功能，滿分為 42分，神經(jīng)損害程度與分值呈正相關(guān)；采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)和改良Ashworth量表(MAS)評(píng)價(jià)患者的肢體功能，F(xiàn)MA總分為0～100分(肢體功能與分值成正比)，MAS總分為0～4分(肢體功能與分值成反比)[5]。

1.3.3 出血情況 記錄溶栓治療期間患者的出血情況，根據(jù)全球梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通策略(GUSTO)出血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]分為無(wú)出血、輕度出血(如皮下、牙齦的出血和血尿)、中度出血(不引起血流動(dòng)力學(xué)障礙)，以及重度出血(威脅生命或引起血流動(dòng)力學(xué)障礙)。出血率=(輕度+中度+重度)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組情緒狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組間HAMD和HAMA評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，兩組的HAMD和HAMA評(píng)分均顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組HAMD和HAMA評(píng)分比較分)

2.2 兩組神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能比較

干預(yù)前，兩組間NIHSS、FMA和MAS評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。干預(yù)后，兩組的NIHSS和MAS評(píng)分均顯著降低(P值均<0.05)，且觀察組均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)；兩組的FMA評(píng)分均顯著升高(P值均<0.05)，且觀察組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組NIHSS、FMA和MAS評(píng)分比較分)

2.3 兩組出血情況比較

觀察組的出血率為15.52%，顯著低于對(duì)照組的34.48%(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組出血情況比較

3 討論

行靜脈溶栓治療的腦梗死患者常會(huì)出現(xiàn)焦慮和抑郁情緒，同時(shí)因神經(jīng)功能損害，以致肢體功能出現(xiàn)障礙，從而影響其生活質(zhì)量。常規(guī)健康宣教和心理護(hù)理是臨床最常用的護(hù)理方式，但此方案并未針對(duì)患者的自身疾病情況制訂護(hù)理計(jì)劃，也未針對(duì)性地對(duì)其運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行鍛煉，因此對(duì)改善患者神經(jīng)和肢體功能的效果不佳[7]。質(zhì)量反饋?zhàn)o(hù)理主要是根據(jù)患者的自身現(xiàn)存情況制訂護(hù)理計(jì)劃，并采用適當(dāng)?shù)碾姶碳ひ源偈股窠?jīng)細(xì)胞活化，若將其用于靜脈溶栓治療腦梗死患者或許對(duì)改善神經(jīng)和肢體功能的效果更佳[8]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的HAMD和HAMA評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，說(shuō)明基于質(zhì)量反饋理論的護(hù)理干預(yù)可改善接受靜脈溶栓治療的腦梗死患者的負(fù)性情緒，與呂小蘭[9]的研究結(jié)果一致?？赡苁且?yàn)橘|(zhì)量反饋理論干預(yù)由護(hù)理人員與患者進(jìn)行面對(duì)面交談，了解患者的病情狀況和心理狀態(tài)，及時(shí)對(duì)其行心理評(píng)估，根據(jù)評(píng)估的具體內(nèi)容制訂護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，并指導(dǎo)家屬多陪伴患者，幫助患者重拾治療的信心，從而改善其焦慮和抑郁狀態(tài)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的NIHSS和MAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，出血率(15.52%)顯著低于對(duì)照組(34.48%，P<0.05)，說(shuō)明基于質(zhì)量反饋理論的護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于腦梗死靜脈溶栓患者中可提高其神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能，降低溶栓后出血率?？赡苁且?yàn)橘|(zhì)量反饋理論護(hù)理是根據(jù)患者病情和護(hù)理經(jīng)驗(yàn)制訂針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃，指導(dǎo)患者進(jìn)行被動(dòng)或主動(dòng)式功能訓(xùn)練，并指導(dǎo)其家屬?gòu)呐詤f(xié)助，以促使患者積極配合訓(xùn)練。對(duì)于日常生活能力喪失的患者選擇性地進(jìn)行梳頭、洗漱和穿衣等訓(xùn)練，以鍛煉其肢體功能。同時(shí)告知患者積極應(yīng)對(duì)疾病，督促其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，并根據(jù)患者的喜好播放音樂(lè)，指導(dǎo)其閱讀報(bào)紙等，以及開(kāi)展辨認(rèn)顏色等需要腦力思考的項(xiàng)目，以促使其神經(jīng)功能運(yùn)轉(zhuǎn)。因此，對(duì)接受靜脈溶栓治療的腦梗死患者實(shí)施基于質(zhì)量反饋理論的護(hù)理干預(yù)，能顯著改善其心理狀況、神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能，且降低溶栓后出血的發(fā)生率。這與余敏燕[10]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，基于質(zhì)量反饋理論的護(hù)理干預(yù)可有效改善接受靜脈溶栓治療的腦梗死患者的情緒狀態(tài)、神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能，同時(shí)減少溶栓后出血的發(fā)生率。