黃曲波， 李賽蘭， 林麗霞， 林雁娟

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室，福建 福州，350001)

心臟手術(shù)是目前治療心臟疾病的主要手段，其具有手術(shù)風(fēng)險高、難度大且并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1]。手術(shù)成功是治療的開端，術(shù)后護(hù)理干預(yù)措施與患者的預(yù)后效果有著極為密切的關(guān)系[2]。大部分接受心臟手術(shù)的患者對自身疾病和手術(shù)缺乏正確且全面的認(rèn)知，嚴(yán)重者會出現(xiàn)焦慮和抑郁等不良情緒，不利于術(shù)后康復(fù)[3]。分層護(hù)理是以譫妄評估量表(CAM-ICU)評分策略為基礎(chǔ)延伸而來的一種護(hù)理對策，其通過全面評估患者的病情，及早發(fā)現(xiàn)譫妄的危險因素并進(jìn)行對癥處理，可有效規(guī)避臨床常見的并發(fā)癥[4]?；诖?，本研究選取106例接受心臟手術(shù)后于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院治療的患者為研究對象，探討基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理在心臟手術(shù)患者護(hù)理中的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月至2020年10月106例接受心臟手術(shù)后于福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院ICU住院治療的患者，根據(jù)不同的護(hù)理方法分為觀察組和對照組，各53例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 均滿足心臟手術(shù)指征；② 年齡18～80歲，性別不限；③ 意識清醒，對答切題；④ 病歷資料齊全且完整；⑤ 均知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 處于哺乳、月經(jīng)或妊娠期的女性；② 患有惡性腫瘤；③ 既往有心臟手術(shù)史；④ 肢體活動障礙或偏癱；⑤ 患有艾滋病、肺結(jié)核或梅毒；⑥ 有酒精、藥物依賴史或?yàn)E用史；⑦ 診斷為I型主動脈夾層；⑧ 中途退出或脫落。兩組間一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理 對照組患者給予常規(guī)護(hù)理。術(shù)前告知患者及其家屬心臟手術(shù)圍手術(shù)期的相關(guān)事項(xiàng)，做好宣教、完善術(shù)前指導(dǎo)，并告知術(shù)后配合的重要性等。在ICU期間，責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測患者的生命體征和病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時告知主治醫(yī)師，并遵醫(yī)囑予以對癥處理，待其病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

1.2.2 基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理，具體如下。

1.2.2.1 成立分層護(hù)理小組 由護(hù)士長、10名護(hù)士(其中含5名護(hù)理組長)、2名心理咨詢師和ICU?？漆t(yī)師組成分層護(hù)理小組，工齡均在5年以上，具備良好的溝通能力。組織成員集中學(xué)習(xí)CAM-ICU評分量表的使用、分層護(hù)理、心理護(hù)理和譫妄等相關(guān)知識，培訓(xùn)時間為1周。組織成員建立微信學(xué)習(xí)討論群，隨時分享疾病護(hù)理的相關(guān)知識，不斷提升小組成員的專業(yè)水平。在患者護(hù)理過程中發(fā)現(xiàn)任何問題均可在群內(nèi)討論，及時解決自身疑惑。

1.2.2.2 CAM-ICU評分評估 CAM-ICU評分包括意識狀態(tài)的急性改變、反復(fù)波動、意識清晰度的改變、思維紊亂和注意力缺陷。0項(xiàng)危險因素為低風(fēng)險，1～2 項(xiàng)危險因素為中風(fēng)險，3～4項(xiàng)危險因素為高風(fēng)險。

1.2.2.3 護(hù)理人員配備 由護(hù)理組長分配護(hù)士及其所護(hù)理的患者，再由護(hù)士長把關(guān)，保證護(hù)理人員得到合理的分配。低風(fēng)險患者配備三級護(hù)士，三級護(hù)士為進(jìn)修護(hù)士或低年資護(hù)士；中風(fēng)險患者配備二級護(hù)士，二級護(hù)士為有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或護(hù)師；高風(fēng)險患者配備一級護(hù)士，一級護(hù)士為具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)師或主管護(hù)師。

1.2.2.4 護(hù)理內(nèi)容 ① 定向溝通：于患者麻醉清醒后第一時間與其做好溝通，低風(fēng)險患者每隔6 h溝通 1次，中風(fēng)險患者每隔4 h溝通1次，高風(fēng)險患者每隔 2 h溝通1次。溝通內(nèi)容包括疾病情況、地點(diǎn)、時間和患者姓名等，如在護(hù)理過程中護(hù)理人員需告知心臟手術(shù)患者的手術(shù)結(jié)果和實(shí)施時間等，并告知術(shù)后潛在的并發(fā)癥和預(yù)防方法，使其積極配合各項(xiàng)工作。② 調(diào)整睡眠-覺醒周期：根據(jù)患者的日夜睡眠情況，盡可能地限制日間睡眠時間，日間病房噪音控制在45 dB以下，夜間噪音控制在20 dB以下。③ 分型護(hù)理：依據(jù)術(shù)前收集的相關(guān)數(shù)據(jù)，對于焦慮或抑郁型的患者，護(hù)士應(yīng)積極主動地與其溝通。根據(jù)患者存在的心理問題，進(jìn)行一對一的心理疏導(dǎo)，可多向其介紹ICU的環(huán)境、工作流程和既往治愈成功的案例等。對于興奮型的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物治療。④ 健康教育：護(hù)士主動向患者家屬介紹心臟手術(shù)、譫妄護(hù)理技巧、溝通方法和發(fā)生原因等，鼓勵其在探視時予以患者足夠的情感支持和鼓勵，盡可能預(yù)防譫妄發(fā)生。⑤ 心理疏導(dǎo)：患者術(shù)后進(jìn)入ICU，護(hù)士應(yīng)實(shí)時掌握患者的心理狀態(tài)，無法進(jìn)行言語交流的患者，可通過動作觸摸、手勢或使用寫字板等方法，了解其心理變化情況，及時給予積極的心理疏導(dǎo)。⑥ 病情監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征、肺動脈壓、中心靜脈壓和心排血量等，并加強(qiáng)對皮膚顏色和溫度，以及口唇、甲床毛細(xì)血管和靜脈充盈狀況的觀察和評估，同時對24 h出入量和尿量進(jìn)行監(jiān)測和記錄。合理補(bǔ)液，注意控制輸液量和速度，觀察組織灌注情況。遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿和補(bǔ)鉀等治療，注意觀察患者用藥后的反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

在患者轉(zhuǎn)出ICU當(dāng)天評價其護(hù)理效果，主要包括：① 焦慮和抑郁狀態(tài)：采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[5]評價患者的焦慮狀態(tài)，8～14分為可能焦慮，15～21分為肯定焦慮，22～29分為明顯焦慮，>29分為嚴(yán)重焦慮。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[6]評價患者的抑郁狀態(tài)，8～19分為輕度抑郁，20～34分為中度抑郁，>34分為重度抑郁。② 治療依從性：完全配合醫(yī)護(hù)人員，未出現(xiàn)抵觸情緒或行為的為完全依從；基本配合護(hù)理人員，偶有抵觸情緒或行為的為部分依從；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的為不依從[7]?？傄缽男?(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。③ 并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計譫妄、傷口滲血和肺部感染的總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組HAMA和HAMD評分比較

護(hù)理前，兩組間HAMA和HAMD評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，兩組的HAMA和HAMD評分均顯著低于同組護(hù)理前(P值均<0.05)，且觀察組的上述評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組HAMA和HAMD評分比較分)

2.2 兩組治療依從性比較

觀察組的治療依從性為98.11%，顯著高于對照組的83.10%(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療依從性比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為1.89%，顯著低于對照組的22.64%(P<0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

心臟手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)難度和創(chuàng)傷性較大，稍有不慎，極易引發(fā)不良事件，威脅到患者的生命安全[8]。接受心臟手術(shù)的患者常對自身疾病和手術(shù)方法缺乏全面且正確的認(rèn)知，容易出現(xiàn)不良情緒。大部分患者在心臟手術(shù)后的治療依從性低于60%，將近65%的患者發(fā)生譫妄而未能被醫(yī)護(hù)人員及時發(fā)現(xiàn)[9]。故尋求一種有效且科學(xué)的護(hù)理干預(yù)模式，預(yù)防不良事件發(fā)生是當(dāng)前臨床需高度關(guān)注的內(nèi)容。

外科ICU護(hù)理人員的工作量大且內(nèi)容繁雜，難以對患者的精神和心理狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時評估，是導(dǎo)致譫妄等常見并發(fā)癥難以在第一時間發(fā)現(xiàn)的重要原因，故護(hù)理質(zhì)量仍存在較大的提升空間。胡春閣等[10]的研究顯示，分層護(hù)理模式能降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者的焦慮和抑郁情緒。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，觀察組的HAMA和HAMD評分均顯著低于對照組(P值均<0.05)，提示基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理可改善患者的心理狀態(tài)。分析原因可能是，基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理干預(yù)模式下，護(hù)士通過定向溝通等方式，根據(jù)患者個體差異性，予以一對一的心理疏導(dǎo)，盡可能撫慰其心理，同時為患者樹立榜樣，提高其治療信心。本研究結(jié)果顯示，觀察組的治療依從性顯著高于對照組(P<0.05)，提示基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理可使患者以積極的態(tài)度接受治療和護(hù)理，提高其治療依從性。基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理將護(hù)理模式從被動轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?，護(hù)士更加積極主動地參與到護(hù)理管理中，讓患者及其家屬感受到護(hù)士的專業(yè)性和責(zé)任心，從而提高治療依從性。趙義熙等[11]的研究表明，心臟瓣膜置換術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的發(fā)生會增加患者住院期間的病死率，延長其ICU滯留時間和機(jī)械通氣時間。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，提示基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理可降低患者的并發(fā)癥發(fā)生率。分析其原因可能是，基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理將患者分為低、中、高風(fēng)險3種人群，并將其分別匹配不同級別的護(hù)士，使不同風(fēng)險的患者均能得到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，一定程度上提高了護(hù)理針對性，確保了醫(yī)療資源合理配置，從而降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，基于CAM-ICU評分策略的分層護(hù)理可有效改善心臟手術(shù)患者在ICU期間的不良情緒，提高其治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生率。