黎燕清

(中山市人民醫(yī)院 新生兒科，廣東 中山，528404)

新生兒消化功能發(fā)育不成熟，故對(duì)于不能經(jīng)口獲得足夠營養(yǎng)的早產(chǎn)兒，臨床常采用經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)以行腸外營養(yǎng)治療[1]。新生兒血管條件較差，置管后對(duì)血管的護(hù)理顯得極為重要。臨床應(yīng)根據(jù)置管指南進(jìn)行操作，在置管時(shí)采用無菌紗布和透明敷貼行貼敷固定，但由于新生兒的血管細(xì)且短，在穿刺過程中可能會(huì)引發(fā)機(jī)械性靜脈炎，導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管[2]。溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管主要是在穿刺前先用溫0.9%氯化鈉溶液濕敷以達(dá)到擴(kuò)張血管的目的，穿刺過程中再用溫0.9%氯化鈉溶液配合送管，以達(dá)到潤滑血管壁和減少管道置入阻力的效果[3]。但將此方案用于新生兒PICC置管的護(hù)理對(duì)降低非計(jì)劃性拔管和靜脈炎發(fā)生率的效果并未明確?；诖?，本研究探究將溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管應(yīng)用于新生兒PICC置管護(hù)理的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

經(jīng)患兒家屬知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取中山市人民醫(yī)院2019年1月至2020年4月期間行PICC置管的96例新生兒作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(48例)和觀察組(48例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 行PICC置管；② 胎齡≥24周且≤37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并先天畸形；② 合并嚴(yán)重呼吸衰竭；③ 并發(fā)腦出血或嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病。兩組間性別構(gòu)成、胎齡、體重和置管位置的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)PICC置管 對(duì)照組患兒給予常規(guī)PICC置管護(hù)理。① 病情評(píng)估：核對(duì)患兒的基本信息，并對(duì)其病情、血管情況、凝血功能和局部皮膚狀況等進(jìn)行評(píng)估。② 由經(jīng)培訓(xùn)過的?？谱o(hù)士嚴(yán)格按照PICC置管指南做好術(shù)前準(zhǔn)備。③ 穿刺部位選擇：選擇適合的靜脈進(jìn)行測(cè)量和穿刺，將無菌紗布?jí)K貼敷于穿刺點(diǎn)覆蓋后，采用透明敷貼進(jìn)行固定。④ 定位穿刺部位：穿刺完成后，采用X線片和計(jì)算機(jī)體層成像檢查對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確認(rèn)。同時(shí)按照置管后標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行PICC導(dǎo)管維護(hù)，采用3 mL的0.9%氯化鈉溶液對(duì)管道進(jìn)行沖洗，每隔6 h沖洗一次，每次沖洗兩遍。

1.2.2 溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管 觀察組患兒在常規(guī)PICC置管護(hù)理基礎(chǔ)上給予溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立?？萍夹g(shù)小組 小組成員由2名科室護(hù)士長、1名護(hù)理部主任和4名主任護(hù)師組成。對(duì)科室內(nèi)3年資以上的護(hù)士進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，包括理論知識(shí)(講解皮膚選擇要求、置管前護(hù)理要求、無菌操作技術(shù)要求、置管前皮膚清洗要求、管道維護(hù)時(shí)需注意管道脫落情況、置管位置周圍皮膚清理、穿刺點(diǎn)消毒、管道脫落應(yīng)對(duì)措施、穿刺點(diǎn)滲血處理措施，以及0.9%氯化鈉溶液熱敷穿刺點(diǎn)時(shí)間、注意事項(xiàng)和操作方案)和操作技能(護(hù)理人員演示正確和規(guī)范的操作方式)。培訓(xùn)后進(jìn)行考核，考核通過后方可參與研究。

1.2.2.2 護(hù)理措施 ① 操作前對(duì)患兒家屬進(jìn)行健康宣教，包括穿刺的目的和意義，并告知其穿刺后的注意事項(xiàng)。指導(dǎo)家屬為患兒穿寬松上衣，減少操作環(huán)境中的人員走動(dòng)，盡量在治療室內(nèi)單獨(dú)進(jìn)行操作。② 嚴(yán)格按照無菌操作，首先在無菌紗布上倒入經(jīng)溫箱加熱的0.9%氯化鈉溶液(溫度為43～45 ℃)，將倒有0.9%氯化鈉溶液的紗布在穿刺部位重復(fù)熱敷兩次，共計(jì)2～3 min，濕敷過程中主要以0.9%氯化鈉溶液不流出紗布為主。濕敷后，采用PICC導(dǎo)管和穿刺包行穿刺插管。隨后將38 ℃的溫0.9%氯化鈉溶液配合送管至預(yù)測(cè)長度。穿刺過程中，專業(yè)人員采用左手示指將導(dǎo)入鞘進(jìn)行固定，避免其發(fā)生移位。同時(shí)將套管剪短采用中指對(duì)血管進(jìn)行按壓，以減少新生兒出血量。將穿刺針從導(dǎo)入鞘管抽出時(shí)，確保用力均勻。③ 穿刺結(jié)束后，采用X線片和計(jì)算機(jī)體層成像檢查對(duì)導(dǎo)管尖端位置進(jìn)行確認(rèn)，并采用注射器回抽，檢查導(dǎo)管是否通暢，確保通暢后采用膠帶進(jìn)行固定。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 置管情況 觀察并記錄兩組患兒的一次穿刺成功率、管道留置時(shí)間、置管時(shí)間和非計(jì)劃拔管情況。

1.3.2 靜脈炎程度 根據(jù)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)制定的靜脈炎癥分級(jí)[4]評(píng)價(jià)兩組患兒的靜脈炎程度。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為：1級(jí)，置管部位僅有發(fā)紅，輕壓患兒不哭鬧；2級(jí)，置管位置伴有水腫發(fā)紅，輕壓患兒哭鬧; 3級(jí),輕壓置管位置患兒哭鬧，出現(xiàn)水腫發(fā)紅，伴條索狀靜脈; 4級(jí),輕壓置管位置患兒哭鬧，出現(xiàn)水腫發(fā)紅，出現(xiàn)<2.54 cm的條索狀靜脈，皮膚破潰或伴有膿液流出。其中1級(jí)為輕度，2～3級(jí)為中度，4級(jí)為重度。嚴(yán)重率=(中度+重度)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 觀察并記錄兩組患兒置管后1個(gè)月內(nèi)發(fā)生感染、導(dǎo)管堵塞和穿刺點(diǎn)滲血的情況，并計(jì)算總發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組置管情況比較

觀察組的管道留置時(shí)間和置管耗時(shí)均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，一次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，非計(jì)劃拔管率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組置管情況比較

2.2 兩組靜脈炎程度比較

觀察組的靜脈炎嚴(yán)重率(4.17%)低于對(duì)照組(16.67%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組靜脈炎程度比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率(12.50%)低于對(duì)照組(31.25%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

新生兒PICC置管常用于補(bǔ)充營養(yǎng)和治療某些疾病，可減少反復(fù)穿刺對(duì)血管造成的傷害。但新生兒的血管較細(xì)、血管壁薄且皮下脂肪薄，加之其不配合操作，導(dǎo)致置管效果不佳，因此需行專業(yè)的管道護(hù)理。常規(guī)管道護(hù)理主要是在穿刺口周圍給予紗布貼敷固定，并在術(shù)后采用影像學(xué)技術(shù)確認(rèn)管道位置，以避免針尖刺入組織，造成組織受損。但新生兒的血管質(zhì)量不佳，常不能做到一次成功而導(dǎo)致反復(fù)穿刺，從而引發(fā)靜脈炎[5]。溫0.9%氯化鈉溶液熱敷穿刺部位配合送管是指在置管前采用溫0.9%氯化鈉溶液熱敷皮膚以達(dá)到擴(kuò)張穿刺部位血管的作用，而溫0.9%氯化鈉溶液配合送管時(shí)可緩解血管痙攣，避免反復(fù)穿刺[6]。因此，將其用于新生兒PICC置管對(duì)降低靜脈炎發(fā)生率具有顯著效果。

本研究通過比較常規(guī)PICC置管護(hù)理和溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管護(hù)理對(duì)新生兒PICC置管的效果，結(jié)果顯示，觀察組的管道留置時(shí)間和置管耗時(shí)均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，一次穿刺成功率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，非計(jì)劃拔管率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。由此說明，將溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管護(hù)理應(yīng)用于新生兒PICC置管護(hù)理中可有效縮短管道留置和置管時(shí)間，提高一次穿刺成功率，降低非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率。分析原因可能是，新生兒無自主意識(shí)，不能配合醫(yī)護(hù)人員操作，且血管壁薄、血管極細(xì)和皮下脂肪少，寒冷刺激可直接影響新生兒血管的收縮，不利于進(jìn)針，導(dǎo)致穿刺失敗[7-8]。溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管護(hù)理可使血管達(dá)到擴(kuò)張狀態(tài)，以緩解痙攣，提高穿刺成功率，并能縮短置管時(shí)間[9-10]。溫0.9%氯化鈉溶液作用可有效加快血液循環(huán)以糾正各個(gè)組織的缺血和缺氧情況，減少炎性介質(zhì)的釋放，改善PICC導(dǎo)管對(duì)新生兒血管的刺激。縮短管道留置時(shí)間可有效避免血管長時(shí)間在外界作用下產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)和血管內(nèi)皮的損傷，從而降低靜脈炎發(fā)生率[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的靜脈炎嚴(yán)重率(4.17%)低于對(duì)照組(16.67%)，并發(fā)癥發(fā)生率(12.50%)低于對(duì)照組(31.25%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。說明將溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管護(hù)理應(yīng)用于新生兒PICC置管護(hù)理可有效減輕靜脈炎的嚴(yán)重程度，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。究其原因可能是，溫0.9%氯化鈉溶液熱敷能有效促進(jìn)新生兒血管的擴(kuò)張，增加穿刺成功率，減少反復(fù)穿刺造成的血管壁損害，從而減少針尖對(duì)血管內(nèi)膜的刺激，以此能降低炎性物質(zhì)的釋放。溫0.9%氯化鈉溶液配合送管主要是使用38 ℃的0.9%氯化鈉溶液配合注射管道的置入，達(dá)到預(yù)測(cè)長度后固定。成立專項(xiàng)技術(shù)小組，對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行理論和操作培訓(xùn)，從而提高護(hù)理人員的專業(yè)水平。張婧晶等[12]研究指出，溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管護(hù)理能夠有效提高早產(chǎn)兒PICC置管一次穿刺成功率，減輕穿刺對(duì)其靜脈的損傷，預(yù)防靜脈炎的發(fā)生，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，將溫0.9%氯化鈉溶液熱敷配合送管應(yīng)用于新生兒PICC置管護(hù)理中可有效改善置管情況，減輕靜脈炎嚴(yán)重程度，同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。