吳燕玲， 宋均仿

(廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院 肝膽甲狀腺外科，廣東 廣州，510220)

原發(fā)性肝癌(PLC)是起源于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的常見(jiàn)惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率居中國(guó)惡性腫瘤的第二位。手術(shù)切除是治療肝癌的有效方法，但同時(shí)會(huì)破壞身體組織的完整性，甚至導(dǎo)致患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)和新的創(chuàng)傷[1-2]。PLC手術(shù)造成的身體創(chuàng)傷和圍手術(shù)期護(hù)理會(huì)直接影響患者術(shù)后康復(fù)[3]。精準(zhǔn)化護(hù)理是一種以患者為中心、以病情為依據(jù)和以提高組織配合效率為目的的護(hù)理方法。精準(zhǔn)化護(hù)理可明顯改善患者生存質(zhì)量[4]。本研究將以病情為依據(jù)的精準(zhǔn)化護(hù)理應(yīng)用于肝癌切除術(shù)后患者的護(hù)理中，探討其對(duì)肝癌切除術(shù)后患者康復(fù)質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年4月至2020年4月于廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院肝膽甲狀腺外科行肝癌切除術(shù)的82例患者，隨機(jī)分入對(duì)照組(n=41)和觀察組(n=41)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2017年版)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② TNM分期為I～I(xiàn)I期；③ 術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)為A或B級(jí)；④ 年齡18～75歲；⑤ 患者及其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并其他部位惡性腫瘤；② 合并心臟、肝臟或腎臟等器官功能障礙；③ 合并精神系統(tǒng)疾病或正在服用與其相關(guān)的藥物。兩組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護(hù)理干預(yù) 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括：① 向患者介紹病房環(huán)境，進(jìn)行健康宣教，規(guī)律監(jiān)測(cè)其各項(xiàng)生命體征和完善術(shù)前檢查; ② 指導(dǎo)患者圍手術(shù)期的飲食，引導(dǎo)其術(shù)中積極配合手術(shù)醫(yī)師; ③ 術(shù)后觀察患者進(jìn)食和肛門排氣等情況，并加強(qiáng)對(duì)其生命體征的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)上報(bào)。

1.2.2 以病情為依據(jù)的精準(zhǔn)化護(hù)理 觀察組患者在常規(guī)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上采用以病情為依據(jù)的精準(zhǔn)化護(hù)理，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 成立護(hù)理小組 選取科室工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士擔(dān)任組員，科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成立精準(zhǔn)化護(hù)理小組。小組成員評(píng)估患者病情，依據(jù)疾病嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行分類，討論并設(shè)計(jì)出精準(zhǔn)化護(hù)理流程。

1.2.2.2 術(shù)前護(hù)理 由手術(shù)室巡回護(hù)士和麻醉醫(yī)師核對(duì)患者相關(guān)檢查的完善情況，針對(duì)患者的疑問(wèn)，以及手術(shù)和麻醉過(guò)程中存在的注意事項(xiàng)進(jìn)行講解。針對(duì)病情較重的患者，安排有心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)，排解其緊張或焦慮等情緒。

1.2.2.3 術(shù)中護(hù)理 保持手術(shù)室環(huán)境安靜舒適，濕度為50%～60%，溫度為22～25 ℃，做好患者的保暖工作，手術(shù)結(jié)束后由麻醉醫(yī)師將患者送回病房，并與病房護(hù)士做好交接工作，保證患者生命體征平穩(wěn)。

1.2.2.4 術(shù)后護(hù)理 術(shù)后1～5 d密切關(guān)注患者的總膽紅素(TBIL)和凝血酶原活動(dòng)度(PTA)等指標(biāo)變化情況。繪制變化曲線(TBIL>50 μmol/L，PTA<50%為高危人群)。術(shù)后對(duì)患者實(shí)施以病情分級(jí)為基準(zhǔn)的精準(zhǔn)化護(hù)理方案，具體包括：① 出血監(jiān)測(cè)：術(shù)畢每隔2 h檢測(cè)患者腹腔引流液的量和性狀，術(shù)后24 h改為每隔4～6 h檢測(cè)1次。如發(fā)現(xiàn)引流液中含血凝塊，患者血壓下降或心率加快等，則考慮術(shù)后出血，需采取緊急措施進(jìn)行止血；如術(shù)后引流量在短時(shí)間內(nèi)減少，則檢查引流管的通暢性。② 體溫監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的體溫變化并繪制曲線，高熱患者結(jié)合血常規(guī)等檢查結(jié)果綜合判斷有無(wú)感染，依據(jù)分泌物培養(yǎng)和感染指標(biāo)等給予抗菌治療。③ 出入量監(jiān)測(cè)：術(shù)后記錄患者的出入量，出量包括胃腸減壓引流量、腹腔引流量和尿量等，入量為輸液量和每日攝入液體量，維持出入量平衡。④ 并發(fā)癥護(hù)理：密切關(guān)注高危人群的病情變化，嚴(yán)防隱匿性肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。及時(shí)處理患者的腹痛、惡心和嘔吐等并發(fā)癥，可采取轉(zhuǎn)移患者注意力聯(lián)合藥物治療等方法減輕其癥狀。⑤ 飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者飲食，術(shù)后常規(guī)禁食和禁水?；颊吒亻T排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，可選擇米湯等易于消化的食物，待其胃腸功能好轉(zhuǎn)后逐步過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，注意患者營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，避免出現(xiàn)術(shù)后便秘或排氣障礙的發(fā)生。高危人群可選擇腸外營(yíng)養(yǎng)等方式保證其營(yíng)養(yǎng)供給，待病情好轉(zhuǎn)后逐步過(guò)渡為經(jīng)口進(jìn)食。⑥ 康復(fù)護(hù)理：定期組織健康知識(shí)講座，向患者及其家屬講解術(shù)后康復(fù)相關(guān)知識(shí)。術(shù)后依據(jù)患者病情指導(dǎo)其下床活動(dòng)，高危人群延緩下床活動(dòng)時(shí)間，根據(jù)患者耐受程度調(diào)整活動(dòng)量。

1.3 觀察指標(biāo)

① 記錄患者術(shù)后的首次排氣、首次下床活動(dòng)、夜間睡眠和住院時(shí)間。② 采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)[6]評(píng)價(jià)兩組患者護(hù)理前后的生存質(zhì)量，該量表包括心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域4個(gè)維度，分值越高表示生存質(zhì)量越好。③ 出院時(shí)采用自制的護(hù)理滿意率調(diào)查表對(duì)兩組患者的護(hù)理滿意率進(jìn)行量化評(píng)定，該表從護(hù)理技能、護(hù)理安全、操作規(guī)范、醫(yī)患配合和人文關(guān)懷5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)方面滿分為20分，總分>90分為非常滿意，81～90分為滿意，60～80分為基本滿意，<60分為不滿意，護(hù)理滿意率=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后情況和住院時(shí)間比較

觀察組的首次排氣、首次下床活動(dòng)和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，夜間睡眠時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后情況和住院時(shí)間比較

2.2 兩組生存質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組間WHOQOL-BREF各維度評(píng)分的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。護(hù)理后，兩組的WHOQOL-BREF各維度評(píng)分均較同組護(hù)理前顯著提高(P值均<0.05)，且觀察組均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組WHOQOL-BREF評(píng)分比較分)

2.3 兩組出院時(shí)護(hù)理滿意率比較

觀察組的護(hù)理滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組出院時(shí)護(hù)理滿意率比較

3 討論

肝癌患者多合并肝硬化，其肝臟儲(chǔ)備功能明顯削弱，實(shí)施肝癌切除術(shù)后發(fā)生肝衰竭(PHLF)的概率顯著增加，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。合并基礎(chǔ)肝病的肝癌患者行肝癌切除術(shù)后發(fā)生PHLF的概率約為30%[7]。因此，圍手術(shù)期對(duì)患者病情進(jìn)行分級(jí)，依據(jù)病情實(shí)施護(hù)理對(duì)改善患者結(jié)局和生存質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義。精準(zhǔn)化護(hù)理是一種新興的護(hù)理模式，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)化和規(guī)范化地對(duì)護(hù)理過(guò)程加以改進(jìn)，以提高護(hù)理質(zhì)量，近年來(lái)被廣泛應(yīng)用于腫瘤患者圍手術(shù)期的干預(yù)中[8-9]。

本研究對(duì)接受肝癌切除術(shù)患者實(shí)施以病情為依據(jù)的精準(zhǔn)化護(hù)理模式，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組的首次排氣、首次下床活動(dòng)和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，夜間睡眠時(shí)間顯著長(zhǎng)于對(duì)照組(P<0.05)。提示以患者病情為依據(jù)的精準(zhǔn)化護(hù)理能夠有效促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善其睡眠質(zhì)量。此外，觀察組的心理領(lǐng)域、生理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域和社會(huì)領(lǐng)域評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。這說(shuō)明精準(zhǔn)化護(hù)理模式在提高患者術(shù)后各方面的生存質(zhì)量上具有一定的療效。精準(zhǔn)化護(hù)理相比常規(guī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)在于：① 精準(zhǔn)化護(hù)理以患者為中心，根據(jù)不同患者群體、不同疾病階段和不同疾病嚴(yán)重程度設(shè)計(jì)個(gè)性化護(hù)理方案，從而針對(duì)性地解決患者的臨床問(wèn)題[10]；② 精準(zhǔn)化護(hù)理以病情為依據(jù)，以TBIL和PTA等指標(biāo)識(shí)別高危人群，并制訂針對(duì)性的護(hù)理措施，從而精準(zhǔn)掌握患者病情，有效避免PHLF甚至死亡等不良事件的發(fā)生[11]；③ 肝癌患者術(shù)后難免發(fā)生術(shù)區(qū)疼痛、感染甚至肝性腦病等并發(fā)癥，而精準(zhǔn)化護(hù)理強(qiáng)調(diào)早期預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，以及盡早識(shí)別肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的高危人群，并實(shí)施有效干預(yù)，改善患者結(jié)局[12]；④ 精準(zhǔn)化護(hù)理重視對(duì)患者術(shù)后飲食和康復(fù)的干預(yù)，在該護(hù)理模式下，由護(hù)理人員運(yùn)用專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行飲食指導(dǎo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)缺乏營(yíng)養(yǎng)的患者進(jìn)行適當(dāng)補(bǔ)充。此護(hù)理模式還強(qiáng)調(diào)術(shù)后早期活動(dòng)，在充分權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)和獲益后協(xié)助患者早期下床活動(dòng)，以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組的護(hù)理滿意率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，提示精準(zhǔn)化護(hù)理模式能夠顯著提高臨床護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)肝癌患者實(shí)施以病情為依據(jù)的精準(zhǔn)化護(hù)理能夠促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，改善其生存質(zhì)量，提高護(hù)理滿意率，值得在臨床上予以推廣應(yīng)用。