伍惠儀

(江門(mén)市人民醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 江門(mén)，529000)

接受腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的患者在術(shù)前消毒時(shí)其體表暴露多，加之手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中有發(fā)生低體溫的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致患者易發(fā)生寒戰(zhàn)或心律失常等并發(fā)癥，故需進(jìn)行保溫干預(yù)[1]。以往的圍手術(shù)期保溫干預(yù)僅是對(duì)環(huán)境溫度進(jìn)行調(diào)節(jié)，而術(shù)中靜脈輸注低于體溫的液體和手術(shù)操作等均可能加速患者體內(nèi)的熱量散失，以至常規(guī)保溫干預(yù)不能有效降低術(shù)中低體溫等并發(fā)癥的發(fā)生率[2-3]。復(fù)合保溫護(hù)理是從外環(huán)境和內(nèi)環(huán)境兩個(gè)方面對(duì)患者實(shí)施保溫措施，外環(huán)境是調(diào)節(jié)環(huán)境溫度和應(yīng)用保溫工具，以減少體表的暴露和熱量的散失，內(nèi)環(huán)境是對(duì)患者吸入的氣體或靜脈輸注的液體等進(jìn)行加溫。本研究旨在探討復(fù)合保溫護(hù)理措施應(yīng)用于腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，選取2019年3月至2020年3月于江門(mén)市人民醫(yī)院行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)的95例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=47)和觀察組(n=48)。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 無(wú)生育要求或絕經(jīng)，具備腹腔鏡下全子宮切除術(shù)指征；② 術(shù)前體溫正常；③ 凝血功能正常；④ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤ 肝臟和腎臟等重要臟器功能正常；⑥ 患者及其家屬在閱讀本研究計(jì)劃后簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺功能障礙、惡性腫瘤、免疫功能異常、血液系統(tǒng)疾病，以及全身急性或慢性感染。兩組間一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理 對(duì)照組患者接受?chē)中g(shù)期常規(guī)護(hù)理。術(shù)前向患者進(jìn)行常規(guī)宣教，講解手術(shù)流程，并行心理護(hù)理。手術(shù)當(dāng)天，提前準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，協(xié)助麻醉師對(duì)患者進(jìn)行麻醉，并監(jiān)測(cè)其生命體征。術(shù)中將手術(shù)室的溫度設(shè)定在22～24 ℃，濕度設(shè)定在40%～60%，用手術(shù)巾包裹手術(shù)視野以外的地方。

1.2.2 復(fù)合保溫措施 觀察組患者在圍手術(shù)期常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上接受復(fù)合保溫護(hù)理，具體護(hù)理措施如下。

1.2.2.1 外環(huán)境

(1)動(dòng)態(tài)調(diào)整婦科手術(shù)室的溫度：① 護(hù)理人員在患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min，將溫度和濕度分別調(diào)整為 22～24 ℃ 和50%～60%?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后注意保暖，自行添加外衣保暖。② 護(hù)理人員在手術(shù)醫(yī)師消毒患者子宮周?chē)共渴中g(shù)視野，以及患者因接受麻醉需暴露其下腹部的過(guò)程中，護(hù)理人員將室內(nèi)溫度調(diào)高至25～28 ℃，以避免低溫環(huán)境導(dǎo)致患者的熱量散失過(guò)多。③ 手術(shù)開(kāi)始后，再將室內(nèi)溫度調(diào)低至22～24 ℃。

(2)術(shù)中使用保溫毯：護(hù)理人員將充氣可控溫式保溫毯鋪在手術(shù)床上，在患者行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)前，需將手術(shù)床上的保溫毯預(yù)熱至38 ℃。患者躺下后，在手術(shù)視野外鋪上無(wú)菌單，使用棉墊覆蓋患者的上肢、肩部、頸部和下肢三分之一至足部等非手術(shù)區(qū)，再加蓋保溫毯，頭戴保溫帽，溫度均設(shè)置在38～40 ℃。以減少除手術(shù)視野以外部位的暴露。手術(shù)結(jié)束后也需持續(xù)進(jìn)行保溫，直至患者麻醉藥物的藥效消退。

1.2.2.2 內(nèi)環(huán)境

(1)氣體加溫：① 患者行麻醉后，將氣管導(dǎo)管連接到濕熱交換器，對(duì)氣體進(jìn)行加溫，以預(yù)防呼吸道散熱或冷空氣對(duì)患者產(chǎn)生刺激。② 使用全自動(dòng)加溫二氧化碳?xì)飧箼C(jī)，待氣體加溫至同患者體溫后可開(kāi)始使用。

(2)液體加溫護(hù)理：對(duì)術(shù)中所需的沖洗液、靜脈輸注液、血液、灌洗液和消毒液等液體均用電熱恒溫箱加溫至體溫，加溫完畢后放置在電熱恒溫箱中進(jìn)行保溫。

1.2.2.3 體溫監(jiān)測(cè)方法 術(shù)前和手術(shù)過(guò)程中，婦科手術(shù)室的巡回護(hù)士應(yīng)用肛溫測(cè)量?jī)x持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的直腸溫度。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)患者的體溫監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)其體溫是否有下降趨勢(shì)，以及觀察其是否出現(xiàn)寒戰(zhàn)或躁動(dòng)等情況，一旦發(fā)現(xiàn)須及時(shí)匯報(bào)給手術(shù)醫(yī)師。護(hù)士通過(guò)加蓋保溫毯等措施加強(qiáng)患者的保暖工作，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)其血壓、心率和呼吸頻率等生命體征的變化。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 體溫 在麻醉開(kāi)始時(shí)、術(shù)中1 h和術(shù)畢均采用溫度計(jì)測(cè)定患者的直腸溫度并記錄。

1.3.2 拔管時(shí)間和復(fù)蘇期麻醉蘇醒時(shí)間 記錄兩組的拔管時(shí)間和復(fù)蘇期麻醉蘇醒時(shí)間。

1.3.3 凝血功能 于術(shù)前(麻醉開(kāi)始前)和術(shù)后采集患者的靜脈血液，測(cè)定凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)和凝血酶時(shí)間(TT)。

1.3.4 并發(fā)癥發(fā)生率 記錄兩組寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、心律失常、蘇醒延遲和術(shù)中低體溫的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組體溫比較

麻醉開(kāi)始時(shí)，兩組間體溫的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在術(shù)中1 h和術(shù)畢的體溫均顯著低于麻醉開(kāi)始時(shí)(P值均<0.05)，術(shù)畢的體溫均顯著高于術(shù)中 1 h時(shí)(P值均<0.05)，觀察組的術(shù)中1 h和術(shù)畢體溫均顯著高于同期對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組體溫比較

2.2 兩組拔管時(shí)間和復(fù)蘇期麻醉蘇醒時(shí)間比較

觀察組的拔管時(shí)間和復(fù)蘇期麻醉蘇醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組拔管時(shí)間和復(fù)蘇期麻醉蘇醒時(shí)間比較

2.3 兩組凝血功能比較

術(shù)前，兩組間PT、APTT和TT的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；術(shù)后，兩組的PT、APTT和TT均較術(shù)前顯著延長(zhǎng)(P值均<0.05)，但觀察組均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組凝血功能比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.41%，顯著低于對(duì)照組的36.17%(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較

3 討論

全身麻醉可削弱患者的體溫調(diào)節(jié)功能，而體溫過(guò)低則可引起其心率變化，進(jìn)而導(dǎo)致身體分泌的凝血因子紊亂，故術(shù)中需進(jìn)行保溫干預(yù)[4]。臨床傳統(tǒng)干預(yù)僅是調(diào)節(jié)環(huán)境溫度，且術(shù)中還會(huì)采用低于體溫的液體沖洗和補(bǔ)液等措施，其可加速患者全身的熱量丟失，而環(huán)境溫度的增加不足以補(bǔ)充患者散失的溫度和有效改善其凝血功能[5]。復(fù)合保溫護(hù)理措施從外環(huán)境方面使用保溫毯覆蓋輸液外區(qū)域，為患者保溫，減少其體表熱量丟失。該護(hù)理措施應(yīng)用在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中，有助于改善患者的凝血功能障礙，并且其從內(nèi)環(huán)境方面對(duì)患者所需的液體和氣體進(jìn)行加溫，以減少內(nèi)臟的熱量丟失[6]。

患者在低體溫狀態(tài)下，麻醉藥物的代謝速度減慢，殘留藥物在中樞神經(jīng)系統(tǒng)長(zhǎng)時(shí)間處于高水平狀態(tài)，可引起蘇醒期躁動(dòng)和延遲蘇醒，且會(huì)導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞功能減退，易引發(fā)寒戰(zhàn)[7-8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組在術(shù)中1 h和術(shù)畢的體溫均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，拔管時(shí)間和復(fù)蘇期麻醉蘇醒時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，表明復(fù)合保溫護(hù)理措施可保持行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的體溫穩(wěn)定，降低術(shù)中發(fā)生低體溫的可能性和并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者的拔管時(shí)間和復(fù)蘇期麻醉蘇醒時(shí)間。復(fù)合保溫護(hù)理措施用充氣可控溫式保溫毯覆蓋患者術(shù)野外的區(qū)域，以減少患者的體表暴露和體表熱量丟失，從而維持體溫恒定，并對(duì)患者術(shù)中使用的所有液體和氣體進(jìn)行加溫，避免因熱傳導(dǎo)作用而使體溫降低。該干預(yù)措施分別從外環(huán)境和內(nèi)環(huán)境兩個(gè)方面來(lái)減少患者的熱量散失，能有效減少其出現(xiàn)寒戰(zhàn)、蘇醒期躁動(dòng)和術(shù)中低體溫等并發(fā)癥發(fā)生。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組的PT、APTT和TT均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，表明復(fù)合保溫護(hù)理措施有助于減少腹腔鏡下全子宮切除術(shù)中因體溫變化對(duì)凝血功能的影響。低體溫的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的酶動(dòng)力降低，激活纖溶系統(tǒng)，引起PT、APTT和TT延長(zhǎng)[9-10]。術(shù)中低體溫還會(huì)使外周血管阻力和血黏度增加，以及引起可逆性血小板功能障礙[11]。復(fù)合保溫護(hù)理措施中應(yīng)用的充氣可控溫式保溫毯可持續(xù)產(chǎn)熱，減少患者體表散熱，使其體溫維持在恒定的范圍。此外，通過(guò)采用加溫過(guò)的體腔沖洗液，可減少?zèng)_洗術(shù)區(qū)時(shí)患者的內(nèi)臟散熱和常溫液體的冷稀釋作用；同時(shí)加溫呼入的氣體以減少呼吸道散熱，以及加溫建立氣腹的氣體，避免氣體對(duì)機(jī)體的低溫刺激，可有效維持患者的體溫在正常范圍，從而減少體溫降低及其對(duì)患者凝血功能的影響[12]。倪荔等[13]在普外科開(kāi)腹手術(shù)患者中應(yīng)用了輸液和輸血加溫+沖洗液加溫+保溫毯護(hù)理，結(jié)果顯示，該護(hù)理模式可加速患者麻醉復(fù)蘇，并降低對(duì)患者凝血功能的不良影響和并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，復(fù)合保溫護(hù)理措施可保持行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)患者的體溫穩(wěn)定，減少術(shù)中并發(fā)癥和低體溫的發(fā)生，并能減少體溫下降對(duì)患者凝血功能的影響，有利于其術(shù)后蘇醒。