格桑旺堆

西藏自治區(qū)藏醫(yī)院普外科 西藏拉薩 850000

現(xiàn)如今腹腔鏡膽囊切除（LC）已經(jīng)成為治療膽囊良性疾病的常規(guī)手段之一，甚至是全世界每年開展手術(shù)當(dāng)中排名第二的手術(shù)[1]。該手術(shù)已遍布各級醫(yī)院，我區(qū)基層醫(yī)院也在逐步普及LC。LC 術(shù)中膽囊標(biāo)本的取出看似簡單，但在臨床上經(jīng)常遇到膽囊取出困難，導(dǎo)致延長手術(shù)時間延長及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，甚至部分病人取膽的時間大于膽囊切除的用時。對于膽囊標(biāo)本的取出方法、技巧及不同標(biāo)本放置袋的使用經(jīng)驗(yàn)已有大量的臨床報導(dǎo)。在此我們針對膽囊標(biāo)本取出途徑的選擇進(jìn)行探討,供同仁參考。選自2020 年3 月～2020 年11 月完成的LC 手術(shù)200 例隨機(jī)分為兩組，對選擇不同途徑取膽的過程和結(jié)果進(jìn)行比較如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2020 年3 月～2020 年11 月完成的“膽囊結(jié)石”200 例LC 擇期手術(shù)患者，術(shù)中隨機(jī)分為A、B 兩組。A 組選擇由臍孔切口取出膽囊，B 組選擇由劍突下trocar 孔取出膽囊。A 組：男性28 例，女性75例，平均年齡41.6 歲。B 組：男性34 例，女性63 例，平均年齡為40.2 歲。全部患者均為有臨床癥狀，經(jīng)B超檢查確診為“膽囊結(jié)石”的非急性炎癥期，無黃疸及膽總管擴(kuò)張的擇期手術(shù)患者。

1.2 方法

兩組使用的設(shè)備、器械、取物標(biāo)本袋相同條件下。A 組選擇臍孔切口取出膽囊，B 組選擇劍突下切口取出膽囊。具體操作中對手術(shù)醫(yī)生、術(shù)野顯示、設(shè)備的影響及并發(fā)癥的發(fā)生等方面有明顯差異，分析如下：①良好的視野顯示是順利取出膽囊和避免副損傷的一個重要條件，在實(shí)際操作中劍突下取膽過程沒有圖像反位和術(shù)者改變習(xí)慣視角的差異，可在醫(yī)生站位及鏡頭方向未改變的情況下直視觀察，視野顯示明顯優(yōu)于臍部。當(dāng)取物袋破裂膽汁漏出或結(jié)石掉落入腹腔時，上腹區(qū)域操作更簡便。②有學(xué)者提出，不同的取膽途徑對切口的感染率有不同的影響[2]，本組病例A 組取出孔感染率高于B 組。由于肚臍部位藏匿有大量污垢，在經(jīng)臍孔取膽操作過程中肚臍周圍的病原微生物容易對切口造成污染，經(jīng)劍突下取膽較臍孔取膽能夠顯著降低切口感染率[3]③劍突下trocar 孔位于上腹，腹壁層次較厚，且通常上腹腹內(nèi)壓低于中下腹，切口疝的發(fā)生風(fēng)險低于臍孔。腹腔鏡切口疝多放生于臍部，據(jù)報道與擴(kuò)大切口取標(biāo)本有相關(guān)性[4]。④臍環(huán)為腹壁最薄處，膽囊取出的路徑短。臍孔體表位置隱匿，當(dāng)膽囊取出困難需要擴(kuò)大切口時，美觀效果優(yōu)于劍突下。⑤為術(shù)后觀察出血及膽漏情況，部分患者需要放置引流管，此時臍孔取膽的患者需再一次調(diào)整鏡頭位置，操作繁瑣。⑥臍部取膽時鏡頭調(diào)換至劍突下trocar 孔，在換鏡、逆向置鏡及頻繁調(diào)整視角的過程中會引起鏡頭線路的彎曲甚至折疊，因此有導(dǎo)致鏡頭及線路損害的潛在風(fēng)險。⑦臍孔切口取膽時，鏡頭將由劍突下切口逆向置入，此時鏡頭手把及線路與麻醉架鄰近，麻醉架對扶鏡手有一定影響。當(dāng)扶鏡手調(diào)換站位后，鏡頭置入方向及手術(shù)視角改變，扶鏡手往往一時難以適應(yīng)。⑧臍孔腹壁層次薄，腱性組織位置較淺缺乏血供，而劍突下切口腹壁組織較厚，可能經(jīng)過肌層及肝韌帶，兩處血管分布有差異[5]。具體操作見表1

表1 LC 術(shù)兩組取出膽囊具體操作

1、3 觀察指標(biāo)

觀察兩組取膽過程平均用時、取物袋破裂、取出孔感染、取出孔出血等情況進(jìn)行比較.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)表示，采用t 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而其余項(xiàng)目數(shù)據(jù)量少，且為正整數(shù)值。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)過程比較 見表2

表2 兩組取出膽囊結(jié)果的比較（n）

3 討論

腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中通常膽囊標(biāo)本的取出位置為兩處，即臍部trocar 孔及劍突下trocar 孔，其中應(yīng)用較為廣泛的是臍孔取膽[6]。不同的醫(yī)院或不同醫(yī)生對膽囊標(biāo)本取出孔的選擇有區(qū)別，且目前臨床資料及專業(yè)文獻(xiàn)中對膽囊標(biāo)本取出途徑的選擇暫未見統(tǒng)一。通常 LC 術(shù)中影響膽囊順利取出的因素有一下幾點(diǎn)：①、膽囊本身的病變，如膽囊體積增大、膽囊壁增厚硬化、膽囊結(jié)石多或充滿性結(jié)石等。②、肥胖病人，腹壁組織增厚。③、手術(shù)醫(yī)師的取膽經(jīng)驗(yàn)、技巧及操作嫻熟程度。④、氣腹壓力和麻醉效果。⑤、膽囊取出途徑的選擇。根據(jù)臨床觀察和比較，劍突下和臍部不同途徑取膽，其過程和結(jié)果存在一定差異兩者均有利弊，而我們認(rèn)為選擇劍突下途徑取出膽囊優(yōu)于臍部。如何更快、更順利、更安全的取出膽囊是我們普外醫(yī)師每臺LC 術(shù)中需要思考的問題。在具體手術(shù)過程中根據(jù)病人身體的個體差異和膽囊病變的實(shí)際情況，應(yīng)采取靈活的方法和適合的取膽途徑，不能一意孤行堅(jiān)持一個模式。