傅環(huán)環(huán)

（嘉思特（北京）檢測有限公司，北京，100048）

2016年12月27日，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T 508—2016）[1]，這是我國第一個(gè)具有系統(tǒng)的、完整的、制度化的管理依據(jù)及洗滌消毒技術(shù)指導(dǎo)的醫(yī)用織物洗滌標(biāo)準(zhǔn)，極大促進(jìn)了我國公用紡織品洗滌衛(wèi)生的規(guī)范和發(fā)展，其洗滌質(zhì)量技術(shù)要求見表1。

表1 《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》洗滌質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求

嘉思特（北京）檢測有限公司是洗染行業(yè)唯一一家專業(yè)的專注于該行業(yè)的第三方檢測機(jī)構(gòu)。我們對(duì)2020年醫(yī)用織物洗滌質(zhì)量的檢測數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，2020全年共檢測洗后醫(yī)用織物432個(gè)，涉及的產(chǎn)品有手術(shù)衣、手術(shù)單、手術(shù)敷料、洞巾、病員服、床單、被罩、白大衣等。其中，pH檢測256個(gè)，不合格198個(gè)，合格率22.6%；衛(wèi)生檢測428個(gè)，不合格15個(gè)，合格率96.5%。

1 清潔織物pH不合格原因及分析

醫(yī)用織物的pH為什么如此難合格呢，主要原因在于標(biāo)準(zhǔn)限值制定不合理?！秶壹徔棶a(chǎn)品基本安全技術(shù)規(guī)范》（GB 18401—2010）[2]中，對(duì)于嬰幼兒紡織品pH制定的標(biāo)準(zhǔn)為4.7～7.5，而客衣執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)《衣物洗滌質(zhì)量要求》（SB/T 10989—2013）[3]中pH限值卻為6.5～7.5，范圍過窄。由于《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》也是參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)制定的，所以醫(yī)用清潔織物的pH也難以合格。目前中國商業(yè)聯(lián)合會(huì)洗染專業(yè)委員會(huì)正在積極修訂客衣標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)指標(biāo)要求見表2和表3。

表2 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)不同類型織物pH的要求

表3 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)織物pH的要求及檢測方法

另外，工業(yè)紡織品洗滌劑與民用存在差別，含有更多的堿性物質(zhì)，如果不按照特定的流程洗滌，很容易導(dǎo)致清潔布草的pH偏堿性而不合格。當(dāng)然，有的洗滌企業(yè)為了中和堿性，在后期過量投入酸類洗滌劑，也會(huì)導(dǎo)致pH偏酸性而不合格。

洗滌工廠對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢測和試紙判斷的區(qū)別不了解，很多企業(yè)都采取了誤差很大的辦法控制產(chǎn)品的酸堿殘留。pH實(shí)驗(yàn)室檢測和現(xiàn)場試紙粗判的結(jié)果差距是很大的，主要在于實(shí)驗(yàn)室檢測原理。實(shí)驗(yàn)室檢測是經(jīng)過剪碎，放在特定的溶劑中振蕩2h再上機(jī)檢測，通過大量實(shí)驗(yàn)，雖然兩者有正向關(guān)聯(lián)，但并無規(guī)律性，最大相差能到3個(gè)點(diǎn)。另外，如果沒有嚴(yán)格按照合理的工藝流程進(jìn)行操作，或者有水洗廠使用過火堿等猛料又沒即時(shí)處理好，再經(jīng)過高溫熨燙，堿性離子就會(huì)牢牢吸附在纖維內(nèi)部，僅憑下一家水洗廠正規(guī)的流程洗滌是沒辦法將其洗滌出來的。

2 清潔織物衛(wèi)生指標(biāo)不合格原因及分析

行業(yè)內(nèi)有時(shí)把紡織品衛(wèi)生檢測又叫作微生物檢測，嚴(yán)格意義上來說是不太準(zhǔn)確的。微生物按照細(xì)胞結(jié)構(gòu)可以分為非細(xì)胞型微生物，如病毒和亞病毒；原核細(xì)胞型微生物，如細(xì)菌、支原體；真核細(xì)胞型微生物，如真菌（霉菌、酵母菌等）；以及單細(xì)胞藻類。原核生物與真核生物的根本區(qū)別是原核細(xì)胞中沒有成形的細(xì)胞核，而至少在目前所發(fā)現(xiàn)的所有細(xì)菌中都沒有發(fā)現(xiàn)成形的細(xì)胞核，所以細(xì)菌一定都是原核生物。按照目前相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)檢測紡織品微生物指的是細(xì)菌。紡織品中的微生物在適宜的條件下會(huì)迅速繁殖，使沾有汗水和人體分泌物的織物產(chǎn)生臭味，甚至促使人體皮膚感染；霉菌的繁殖使織物產(chǎn)生霉斑及色變，造成天然纖維的降解。盡管合成纖維不受影響，但其吸濕性差也會(huì)直接影響皮膚微環(huán)境；醫(yī)用紡織品因接觸人群的特殊性，其衛(wèi)生條件更是關(guān)系到使用者的健康和生命安全。

菌落總數(shù)主要用于判定樣品被污染的程度，也用于檢測樣品中細(xì)菌的繁殖動(dòng)態(tài)，從而進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)綜合評(píng)價(jià)，這里指的是公共用紡織品經(jīng)過采樣處理，在營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基上經(jīng)過35～37℃、48h培養(yǎng)所生長發(fā)育的嗜中溫性需氧和兼性厭氧菌落的總數(shù)。需要注意的是，我們經(jīng)常會(huì)遇到洗衣廠咨詢菌落總數(shù)包括真菌嗎？醫(yī)院抽檢出真菌怎么辦？在此統(tǒng)一解答，我們拿到的具有CMA資質(zhì)的報(bào)告中，細(xì)菌菌落總數(shù)結(jié)果是不包含真菌的。相對(duì)于更為低等的細(xì)菌來說，真菌生長緩慢，競爭力較弱，只能在不利于細(xì)菌的環(huán)境中形成優(yōu)勢(shì)，檢測該項(xiàng)目的培養(yǎng)條件為35～37℃，利于細(xì)菌而不利于真菌的生長。實(shí)際上這也是標(biāo)準(zhǔn)沒有關(guān)注到的地方。公共用紡織品所致的感染實(shí)際上很多由真菌引起，如香港瑪麗醫(yī)院的毛霉菌感染，20世紀(jì)70年代末明尼阿波利斯醫(yī)用床單的曲霉菌感染等。真菌是一類生命力頑強(qiáng)且更容易傳播的生物，尤其是霉菌，它們會(huì)產(chǎn)生孢子到處飄散，它們少數(shù)對(duì)人類有益，絕大多數(shù)不會(huì)造成直接危害，但極少數(shù)能致病或產(chǎn)生真菌毒素，它們的細(xì)胞較大，代謝能力比細(xì)菌強(qiáng)100倍以上，故在其他行業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)限量更為嚴(yán)格。雖然標(biāo)準(zhǔn)沒有對(duì)此類生物提出明確的要求，但從風(fēng)險(xiǎn)角度來說，如果您對(duì)當(dāng)前的洗滌環(huán)境產(chǎn)生了懷疑，建議向第三方檢測機(jī)構(gòu)提出真菌的檢測要求，嚴(yán)格把控好洗滌質(zhì)量。

如果按照標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)指導(dǎo)流程來洗滌，洗后織物的衛(wèi)生是能達(dá)到要求的?，F(xiàn)實(shí)中出現(xiàn)不合格的原因主要有兩個(gè)方面：一是沒有嚴(yán)格按照規(guī)定的工藝和流程洗滌，主要包括實(shí)際溫度達(dá)不到要求、回用水衛(wèi)生狀況不合格、織物去污情況不徹底、清潔織物干燥不徹底等；另一種情況是在洗滌之外的其他環(huán)節(jié)被污染。

濕熱消毒對(duì)布草衛(wèi)生結(jié)果有著重要的影響。參考《醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》，對(duì)于耐熱醫(yī)用織物首選熱洗滌方法，消毒溫度在75℃，時(shí)間≥30min或80℃，時(shí)間≥10min或A0≥600。洗滌時(shí)間可在保證消毒時(shí)間的基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)用織物臟污程度的需要而延長。在醫(yī)用織物洗滌過程中，經(jīng)驗(yàn)也證明濕熱消毒是首選方式。我們?cè)龅接锌蛻粢驗(yàn)橄礈鞙囟纫欢螘r(shí)間的失控（低于標(biāo)準(zhǔn)要求）而導(dǎo)致菌落總數(shù)含量高達(dá)103數(shù)量級(jí)，經(jīng)過一段時(shí)間的協(xié)助調(diào)整、檢測和分析發(fā)現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)洗滌衛(wèi)生情況不好，就算采取高效的消毒方式，其微生物含量也是逐次降低直到符合要求的。個(gè)人覺得若是想盡快消除不合格因素，所采取的措施不能只考慮對(duì)織物的微生物起到滅殺作用，也得對(duì)洗滌環(huán)境起到消毒作用，用以保證環(huán)境微生物已達(dá)到所需水平，不再影響洗滌結(jié)果。另外，在熨燙烘干步驟，溫度相對(duì)較高，尤其是熨燙，有的甚至能達(dá)到160℃，這一步雖然對(duì)布草洗滌衛(wèi)生保證有一定貢獻(xiàn)，但經(jīng)驗(yàn)證明其貢獻(xiàn)值可能低于預(yù)期。

紡織品的污垢清除程度及紡織品干燥程度是最容易忽略的問題。紡織品引起的感染風(fēng)險(xiǎn)最終取決于病原體是否能在干燥的紡織品上存活更長的時(shí)間或紡織品是否被含有病原體的物質(zhì)污染。微生物生長所需的元素主要以相應(yīng)的有機(jī)物與無機(jī)物形式提供，營養(yǎng)物質(zhì)按照它們?cè)跈C(jī)體中的生理作用不同，可以將其分為碳源、氮源、能源、生長因子、無機(jī)鹽和水。而這些也是其他有生命物體所具備的，所以在干燥無生命體表面是不利于微生物的生長和存活的，但是大腸埃希菌在干燥無生命體表面還能存活1.5小時(shí)到16個(gè)月。對(duì)于紡織品洗滌，若洗滌去污不徹底、干燥程度不夠，將不利于達(dá)到衛(wèi)生要求。因污垢大部分為有機(jī)物，可為微生物生長提供條件，可以干擾消毒劑發(fā)揮殺菌作用，同時(shí)也起到對(duì)微生物的保護(hù)作用，阻礙了消毒因子對(duì)微生物的有效接觸。研究表明，被有機(jī)物包裹的細(xì)菌，其應(yīng)對(duì)消毒劑的抗力，是裸露細(xì)菌的數(shù)百倍，甚至是上千倍。這也是為什么要先清洗后消毒的原因之一。

對(duì)于醫(yī)院感染控制來說，臨床上85%的細(xì)菌性感染都是生物膜引起的。生物膜一旦形成，含氯消毒劑都將對(duì)它無能為力，必須借助機(jī)械力才能去除。從圖1看到，最初的幾個(gè)小時(shí)是細(xì)菌繁殖的遲緩期，此為細(xì)菌進(jìn)入新環(huán)境的適應(yīng)階段。此期細(xì)菌不分裂，為增殖準(zhǔn)備條件。如果能抓住機(jī)會(huì)在這個(gè)時(shí)期洗滌，可獲得較高的性價(jià)比。因此，不僅要先清洗后消毒，最好還要及時(shí)清洗，才能最大限度地保證洗滌質(zhì)量。

圖1 細(xì)菌生長繁殖的四個(gè)時(shí)期

實(shí)際洗滌過程中，消毒過程往往更為復(fù)雜。正常情況下，機(jī)械攪拌和大量的投洗幫助去掉了大部分污垢和微生物；高溫、消毒劑的協(xié)同作用可讓織物的衛(wèi)生程度更為徹底。但在普通布草的洗滌過程中，一旦不慎遭遇了大量的微生物污染產(chǎn)線，或者是經(jīng)過較長時(shí)間的消毒不到位的洗滌，可能會(huì)在某些地方產(chǎn)生生物膜，生物膜一旦產(chǎn)生，就會(huì)源源不斷地大量繁殖細(xì)菌，再加上臟污織物本身的含菌量，就可能導(dǎo)致洗滌后的布草衛(wèi)生檢測不合格。這種情況下可用較強(qiáng)機(jī)械力清除生物膜，配合消毒工序，方能較徹底地去除。從圖2可以看到，含氯消毒劑作為高水平消毒劑，單獨(dú)使用都不能有效去除生物膜。

圖2 僅使用含氯消毒劑對(duì)生物膜無效

另外，洗滌過程中對(duì)于不能高溫洗滌的紡織品材料需要采取化學(xué)消毒的方法，而通常使用的消毒劑性質(zhì)很活潑，容易發(fā)生化學(xué)反應(yīng)而失效，所以在使用過程中要密切監(jiān)控。常用于公共用紡織品洗滌的化學(xué)消毒劑主要是氯漂劑和彩漂劑。含氯消毒劑易受光、熱的影響，尤其是溶于水之后，會(huì)喪失其有效成分，使用時(shí)應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，若長期使用，建議24h更換。因?yàn)楹认緞┦侨苡谒螽a(chǎn)生次氯酸（HClO）的消毒劑，其消毒作用的主要成分是次氯酸，HClO為弱酸，分子不穩(wěn)定，Cl—O鍵吸收可見光光子即可斷裂，所以失效反應(yīng)原理是次氯酸受光、熱等條件分解，從而喪失了有效成分。實(shí)際使用過程中需要把消毒劑和水按照一定比例配制，配制后的使用液由消毒劑如次氯酸鈉轉(zhuǎn)變成大量的次氯酸，再遇到光、熱條件即發(fā)生失效反應(yīng)，所以含氯消毒劑的使用液需盡快使用，盡量現(xiàn)配現(xiàn)用[7]。氧漂劑相對(duì)于氯漂劑穩(wěn)定一些，消毒能力也弱一些。氧漂劑也是強(qiáng)氧化劑，其主要成分一旦遇到不相容的物質(zhì)就會(huì)釋放氧氣和氫氣，還有可能形成易爆炸氣體，所以也需要低溫避光保存并且在使用過程中要密切監(jiān)視其有效濃度。

對(duì)于洗滌之外其他環(huán)節(jié)的污染，需要關(guān)注的有洗滌環(huán)境硬表面、工作人員手、洗滌環(huán)境空氣、洗滌用水，甚至消毒劑的衛(wèi)生狀況等。其中，手衛(wèi)生永遠(yuǎn)是感染控制最重要的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，約3/4的細(xì)菌傳播是通過手實(shí)現(xiàn)的，所以不管是醫(yī)院還是洗滌場所，部分崗位如取樣人員要及時(shí)有效地做好手消毒工作，現(xiàn)在一般采用七步專業(yè)洗手方法，可以參照《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術(shù)規(guī)范》中要求的方法做專題培訓(xùn)（表4）。

表4 標(biāo)準(zhǔn)要求的洗手方法及手衛(wèi)生監(jiān)測方法[8]