朱明錦，眭淑彥，羅方，李波，曹玉林，張永華

卒中包括腦出血和腦梗死，其不僅可以引起偏癱等各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而且可以導(dǎo)致記憶障礙、計(jì)算能力下降、視空間障礙等認(rèn)知功能減退，即卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）。PSCI發(fā)病率較高[1]，包括卒中后輕度認(rèn)知障礙和卒中后癡呆兩種類(lèi)型，有研究表明卒中患者發(fā)生癡呆的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的3.5～5.6倍[2]。睡眠障礙是卒中后另一種常見(jiàn)的并發(fā)癥，會(huì)影響患者預(yù)后[3-4]，有研究發(fā)現(xiàn)44%的卒中患者有失眠癥狀，而這些患者日常生活質(zhì)量評(píng)分普遍更低[5]。PSCI和失眠常以共病形式存在，且相互影響。本研究旨在對(duì)PSCI伴失眠患者的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為早期臨床干預(yù)提供思路。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2018年8月—2020年2月在浙江省立同德醫(yī)院就診的門(mén)診及住院卒中患者55例，將PSCI伴失眠患者作為觀察組（n=40），卒中后不伴有認(rèn)知障礙和睡眠障礙者作為對(duì)照組（n=15）。本研究通過(guò)浙江省立同德醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.1 觀察組納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合卒中的診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)顱腦CT或者M(jìn)RI確診；（2）符合PSCI的診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2017年《卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí)》[7]：卒中發(fā)生6個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能篩查中執(zhí)行功能/注意力、記憶、語(yǔ)言能力、視空間能力4個(gè)領(lǐng)域中至少1個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域受損；（3）符合失眠診斷，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2012年《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》[8]，包括慢性失眠和短期失眠；（4）年齡35～85歲；（5）意識(shí)清晰，能自我表達(dá)，無(wú)明顯理解障礙；（6）患者或其法定委托人知情同意。

1.1.2 觀察組排除標(biāo)準(zhǔn) （1）卒中后伴有意識(shí)不清或病情嚴(yán)重以致不能配合相關(guān)檢查；（2）嚴(yán)重的精神障礙或既往有精神疾病病史；（3）因伴有完全失語(yǔ)、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙等而不能配合檢查；（4）因合并嚴(yán)重的其他軀體疾病而不能配合檢查；（5）發(fā)病前已經(jīng)在治療的睡眠障礙、認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默?。唬?）長(zhǎng)期服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如地西泮、抗抑郁藥、抗精神病藥）。

1.1.3 對(duì)照組納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，卒中發(fā)生在6個(gè)月內(nèi)但不伴有PSCI和睡眠障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)同觀察組。

1.2 研究方法

1.2.1 記錄一般資料 記錄兩組性別、年齡、身高、體質(zhì)量、文化程度、高血壓等。

1.2.2 相關(guān)臨床量表評(píng)估 采用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估認(rèn)知功能（總分30分），Barthel指數(shù)評(píng)估日常生活能力（總分100分），美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)估神經(jīng)功能缺損癥狀（總分42分），匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)估睡眠狀態(tài)（總分21分），漢密爾頓抑郁量表（HAMD）（總分52分）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）（總分56分）評(píng)估抑郁、焦慮狀態(tài)。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 患者于22：00后禁食，保持情緒穩(wěn)定，于次日晨起8：00采集空腹肘正中靜脈血，檢測(cè)血清下丘腦-垂體-腎上腺（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA）軸激素促腎上腺激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（CORT）水平和下丘腦-垂體-甲狀腺（hypothalamic-pituitary-thyroid，HPT）軸激素促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平，以及血清同型半胱氨酸（Hcy）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。

1.2.4 磁共振動(dòng)脈自旋標(biāo)記序列（ASL）掃描 若患者無(wú)磁共振檢查禁忌，并愿意做磁共振檢查，則進(jìn)行ASL掃描，即利用通用磁共振儀（GE 1.5T，SIGNA Creator），采用ASL對(duì)患者進(jìn)行檢查。掃描參數(shù)如下：重復(fù)時(shí)間（TR）/回波時(shí)間（TE）=4 548/10.5 ms，層厚=4 mm，層數(shù)為30層，成像視野（FOV）=240 mm×240 mm，脈沖標(biāo)記時(shí)長(zhǎng)=1 500 ms，總采集時(shí)間=4'24"。通過(guò)將灌注信號(hào)數(shù)據(jù)（PWI）代入擬合模型Buxton模型，得到腦血流量（CBF）圖。在GE工作平臺(tái)上采集處理后的全腦相對(duì)CBF圖，并以此為標(biāo)準(zhǔn)選取感興趣區(qū)（region of interests，ROI），觀察腦灌注區(qū)域，選取右頂葉（1 000 mm2）、左頂葉（1 000 mm2）、右側(cè)額葉（1 000 mm2）、左側(cè)額葉（1 000 mm2）、右側(cè)顳葉（750 mm2）、左側(cè)顳葉（750 mm2）、右側(cè)枕葉（600 mm2）、左側(cè)枕葉（600 mm2）、右側(cè)丘腦（130 mm2）、左側(cè)丘腦（130 mm2）、右側(cè)腦干（190 mm2）、左側(cè)腦干（190 mm2），采用鏡像工具對(duì)稱(chēng)選取雙側(cè)大腦半球ROI（見(jiàn)表1）計(jì)算CBF值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)錄入Excel，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MoCA各條目得分及一般資料比較 觀察組MoCA條目視空間與執(zhí)行功能得分（2.68±0.92）分（滿分5分），命名得分（2.43±0.50）分（滿分3分），注意得分（2.60±0.93）分（滿分6分），語(yǔ)言得分（1.75±0.54）分（滿分3分），抽象得分（0.93±0.66）分（滿分2分），延遲記憶得分（1.85±0.92）分（滿分5分），定向得分（3.50±1.15）分（滿分6分）。

對(duì)照組和觀察組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、高血壓發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組文化程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表2）。

2.2 兩組相關(guān)臨床量表評(píng)分比較 觀察組MoCA評(píng)分、Barthel指數(shù)低于對(duì)照組，NIHSS、PSQI、HAMD、HAMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表3）。

2.3 兩組血清HPA軸、HPT軸激素水平比較 兩組血清TSH、FT3、FT4水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組血清ACTH、CORT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表 4）。

2.4 兩組血清Hcy、NSE水平比較 兩組血清Hcy水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組血清NSE水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表5）。

2.5 兩組ROI腦CBF值比較 觀察組有19例行磁共振ASL掃描，對(duì)照組有8例行磁共振ASL掃描。兩組右頂葉、左頂葉、右側(cè)額葉、右側(cè)顳葉、左側(cè)顳葉、右側(cè)枕葉、左側(cè)枕葉、右側(cè)丘腦、左側(cè)丘腦、右側(cè)腦干、左側(cè)腦干CBF值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組左側(cè)額葉CBF值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見(jiàn)表6）。

表1 計(jì)算CBF值所選取區(qū)域Table 1 Areas selected for evaluating cerebral blood flow

表2 兩組一般資料比較Table 2 Comparison of general demographic data between the two groups

表3 兩組相關(guān)臨床量表評(píng)分比較（分）Table 3 Comparison of related clinical scales scores between the two groups

2.6 相關(guān)性分析

2.6.1 觀察組患者M(jìn)oCA、PSQI評(píng)分與一般資料的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分與年齡呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05），與性別、BMI、文化程度無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；觀察組患者PSQI評(píng)分與性別、年齡、BMI、文化程度無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見(jiàn)表7）。

2.6.2 MoCA、PSQI評(píng)分與抑郁、焦慮狀態(tài)的相關(guān)性分析Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分與HAMD、HAMA評(píng)分無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs=0.030，P=0.854；rs=-0.024，P=0.885）；PSQI評(píng)分與HAMD、HAMA評(píng)分呈正相關(guān)（rs=0.603，P＜0.001；rs=0.591，P＜0.001）。

表4 兩組血清HPA軸、HPT軸激素水平比較Table 4 Comparison of serum HPA axis and HPT axis hormone levels between the two groups

表5 兩組血清Hcy、NSE水平比較Table 5 Comparison of serum homocysteine and neuron-specific enolase levels between the two groups

表6 兩組各腦區(qū)ROI CBF值比較〔ml·（100 g）-1·min-1〕Table 6 Comparison of cerebral blood flow of regions of interest between the two groups

2.6.3 MoCA、PSQI評(píng)分與NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.478，P=0.002），與Barthel指數(shù)呈正相關(guān)（rs=0.486，P=0.001）；PSQI評(píng)分與NIHSS評(píng)分、Barthel指數(shù)無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs=0.041，P=0.799；rs=0.036，P=0.826）。

2.6.4 MoCA、PSQI評(píng)分與血清HPA軸激素水平的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分與血清ACTH、CORT水平無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs=-0.250，P=0.119；rs=0.080，P=0.624）；PSQI評(píng)分與血清ACTH水平無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs=0.042，P=0.799），與血清CORT水平呈正相關(guān)（rs=0.635，P＜0.001）。

2.6.5 MoCA、PSQI評(píng)分與血清HPT軸激素水平的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分與血清TSH、FT3、FT4水平無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；PSQI評(píng)分與血清TSH、FT3、FT4水平無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見(jiàn)表8）。

2.6.6 MoCA、PSQI評(píng)分與血清Hcy、NSE水平的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分與血清Hcy水平無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs=-0.299，P=0.061），與血清NSE水平呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.433，P=0.005）；PSQI評(píng)分與血清Hcy、NSE水平無(wú)相關(guān)關(guān)系（rs=-0.306，P=0.055；rs=0.080，P=0.624）。

表7 觀察組患者M(jìn)oCA、PSQI評(píng)分與一般資料的相關(guān)性分析Table 7 Correlation analysis of MoCA and PSQI scores with general demographic data in the observation group

表8 觀察組患者M(jìn)oCA、PSQI評(píng)分與血清HPT軸激素水平的相關(guān)性分析Table 8 Correlation analysis of MoCA and PSQI scores with serum HPT axis hormone level in the observation group

2.6.7 MoCA、PSQI評(píng)分與腦CBF值的相關(guān)性分析 Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示，觀察組患者M(jìn)oCA評(píng)分與右頂葉、左頂葉、右側(cè)額葉、左側(cè)額葉、右側(cè)顳葉、右側(cè)枕葉、左側(cè)枕葉、右側(cè)丘腦CBF值呈正相關(guān)（P＜0.05），與左側(cè)顳葉、左側(cè)丘腦、右側(cè)腦干、左側(cè)腦干CBF值無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05）；PSQI評(píng)分與右側(cè)枕葉CBF值呈正相關(guān)（P＜0.05），與右頂葉、左頂葉、右側(cè)額葉、左側(cè)額葉、右側(cè)顳葉、左側(cè)顳葉、左側(cè)枕葉、右側(cè)丘腦、左側(cè)丘腦、右側(cè)腦干、左側(cè)腦干CBF值無(wú)相關(guān)關(guān)系（P＞0.05，見(jiàn)表9）。

表9 觀察組患者M(jìn)oCA、PSQI評(píng)分與各腦區(qū)ROI CBF值的相關(guān)性分析Table 9 Correlation analysis between MoCA，PSQI scores and ROI CBF in the observation group

3 討論

卒中是導(dǎo)致人類(lèi)健康問(wèn)題的主要疾病之一，發(fā)病率高，遺留的殘疾癥狀復(fù)雜，可導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)障礙、日常生活能力下降、認(rèn)知功能受損、交流困難，產(chǎn)生心理問(wèn)題[9-11]?！度珖?guó)第三次死因回顧抽樣調(diào)查報(bào)告》[12]指出，卒中居我國(guó)致死疾病首位。PSCI屬于血管性認(rèn)知障礙（VCI），是老年人進(jìn)展為癡呆的第二位原因[13]。PSCI影響患者的全面康復(fù)，2年內(nèi)病死率接近50%，遠(yuǎn)高于卒中后非癡呆患者[14]。PSCI嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，接近1/3的卒中患者診斷有失眠或在一定時(shí)間段伴有失眠癥狀[15]。有研究表明90%的卒中后失眠患者伴有不同程度認(rèn)知障礙[16]。一項(xiàng)針對(duì)北京市某三甲醫(yī)院腦卒中患者人口學(xué)特征的臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，伴有卒中后失眠癥狀的患者認(rèn)知障礙的發(fā)生率高[17]。

本研究通過(guò)對(duì)PSCI伴失眠患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)PSCI伴失眠者和卒中后無(wú)認(rèn)知障礙及失眠者文化程度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與李先鋒等[18]關(guān)于缺血性卒中患者認(rèn)知功能的研究結(jié)果類(lèi)似，因此認(rèn)為中學(xué)以上文化程度是卒中后認(rèn)知功能的保護(hù)因素；原因可能在于MoCA評(píng)分會(huì)受到文化程度的影響，文化程度低的患者可能出現(xiàn)假陽(yáng)性，造成結(jié)果偏倚[19]。有學(xué)者認(rèn)為知識(shí)量隨著受教育程度的增加而擴(kuò)充，文化程度高者對(duì)認(rèn)知障礙的耐受性強(qiáng)，故建議根據(jù)文化程度來(lái)調(diào)整MoCA評(píng)分的界值[20]。本研究相關(guān)性分析提示年齡與MoCA評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，可解釋為年齡越高則大腦萎縮及退化程度越大，認(rèn)知功能減退越明顯。

本研究通過(guò)對(duì)比PSCI患者和單純卒中患者發(fā)現(xiàn)除MoCA、PSQI評(píng)分有差異外，兩組Barthel指數(shù)及NIHSS、HAMD、HAMA評(píng)分亦有顯著差異。卒中后神經(jīng)功能缺損程度是認(rèn)知障礙的重要因素，PSCI嚴(yán)重影響患者日常生活能力[21]。本研究相關(guān)性分析提示MoCA評(píng)分與NIHSS評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與Barthel指數(shù)呈正相關(guān)。PSCI患者可能因腦病灶面積過(guò)大而導(dǎo)致認(rèn)知功能下降，故NIHSS評(píng)分低，且認(rèn)知功能下降影響對(duì)康復(fù)訓(xùn)練指令的理解，配合差，恢復(fù)欠佳，故日常生活能力降低；此外，卒中后失眠患者日間可能出現(xiàn)嗜睡，亦對(duì)日常生活能力有負(fù)面影響，

本研究結(jié)果亦顯示，PSQI評(píng)分與HAMD、HAMA評(píng)分呈正相關(guān)，表明PSQI患者常伴有抑郁、焦慮。一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究表明慢性抑郁、焦慮程度是缺血性卒中后睡眠質(zhì)量下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。五羥色胺（5-HT）是腦內(nèi)重要的神經(jīng)遞質(zhì)，有研究認(rèn)為卒中后失眠患者5-HT分泌降低，可能與卒中后抑郁的形成相關(guān)[23]。

CORT是HPA軸中最重要的一種激素。機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)或嚴(yán)重疾病階段時(shí)會(huì)分泌出更多的糖皮質(zhì)激素以促進(jìn)糖異生，增加每搏輸出量，對(duì)在應(yīng)激狀態(tài)下的機(jī)體產(chǎn)生保護(hù)作用[24]。在應(yīng)激狀態(tài)下，促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）從下丘腦釋放，隨后促使垂體前葉ACTH的釋放，ACTH再作用于腎上腺皮質(zhì)，產(chǎn)生和分泌糖皮質(zhì)激素，這是HPA軸激活的最終產(chǎn)物。CORT和鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合飽和后會(huì)啟動(dòng)負(fù)反饋調(diào)節(jié)，抑制HPA軸[25]。有薈萃分析結(jié)果顯示HPA軸失調(diào)與衰老有關(guān)[26]。短暫腦缺血發(fā)作和急性腦梗死會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)和HPA軸激活并分泌出更多的CORT[27]。過(guò)高的CORT水平與記憶力減退、視覺(jué)感知障礙有關(guān)[28]。研究表明失眠患者HPA軸功能亢進(jìn)，CRH、ACTH、CORT水平均升高[29]。CHEN等[30]研究發(fā)現(xiàn)慢性失眠患者存在選擇性記憶障礙，并可能與CORT水平升高有關(guān)。本研究通過(guò)檢測(cè)受試者空腹血清ACTH和CORT水平發(fā)現(xiàn)觀察組患者血清ACTH和CORT水平較對(duì)照組高，且觀察組組內(nèi)相關(guān)性研究提示PSQI評(píng)分與血清CORT水平呈正相關(guān)，推測(cè)觀察組患者失眠的發(fā)生可能與HPA軸亢進(jìn)有關(guān)。

HPT軸在維持人體生理功能方面發(fā)揮著重要作用，可促進(jìn)機(jī)體新陳代謝、生長(zhǎng)發(fā)育和神經(jīng)系統(tǒng)的成熟，其發(fā)揮生理作用的主要是FT3和FT4。卒中后會(huì)出現(xiàn)甲狀腺功能失調(diào)，而低三碘甲狀腺原氨酸（T3）/FT3的卒中患者常結(jié)局不良[31]。有研究發(fā)現(xiàn)卒中后甲狀腺功能異常尤其是低T3者認(rèn)知障礙發(fā)生率高于正常T3者[32]。本研究結(jié)果顯示，兩組血清FT3、FT4水平間無(wú)差異，且觀察組組內(nèi)相關(guān)性分析中亦未發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能和睡眠情況與HPT軸激素水平有相關(guān)性，故暫不能說(shuō)明甲狀腺功能異常與PSCI的發(fā)生有關(guān)。

Hcy參與血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，可誘導(dǎo)神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而造成腦組織損傷，是腦血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，同時(shí)亦是VCI的重要危險(xiǎn)因素之一[33]，且與VCI程度呈顯著相關(guān)[34]。本研究結(jié)果顯示兩組血清Hcy水平間無(wú)差異，且觀察組組內(nèi)相關(guān)性分析亦未發(fā)現(xiàn)MoCA、PSQI評(píng)分與血清Hcy水平有顯著相關(guān)性，可能原因是目前高Hcy血癥已單獨(dú)成為診斷病名，越來(lái)越得到患者和醫(yī)生的重視，在卒中早期階段可能已經(jīng)給予維生素B12、維生素B6、葉酸的干預(yù)，導(dǎo)致患者入組時(shí)血清Hcy水平得到一定程度的控制，影響了本研究結(jié)果。

NSE特異性存在于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，參與糖酵解。外周NSE水平較低是腦損傷的敏感標(biāo)志物[35]，血清NSE水平與卒中殘疾程度有關(guān)，對(duì)卒中的嚴(yán)重程度和轉(zhuǎn)歸有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值[36]。臨床研究發(fā)現(xiàn)老年腦梗死后血管性癡呆患者血清NSE水平明顯高于無(wú)癡呆者，且血清NSE水平與簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[37]。有研究發(fā)現(xiàn)慢性失眠患者血清NSE水平升高，且與失眠嚴(yán)重程度和認(rèn)知障礙有關(guān)[38]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組血清NSE水平較對(duì)照組升高，且觀察組組內(nèi)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)MoCA評(píng)分與血清NSE水平呈負(fù)相關(guān)，表明PSCI患者的認(rèn)知功能越差則血清NSE水平越高。

腦血管病所致認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制可能是腦損傷后特定腦認(rèn)知功能區(qū)受損所致，目前認(rèn)為VCI患者腦局部或多發(fā)代謝性降低和腦血流灌注減少[39]。張文冉等[40]采用CT灌注成像觀察VCI患者的CBF，發(fā)現(xiàn)血管性癡呆組在額葉、顳葉、頂葉局部CBF值低于對(duì)照組，且低灌注與MMSE評(píng)分呈正相關(guān)。本研究通過(guò)磁共振ASL計(jì)算PSCI患者的腦區(qū)CBF值，與對(duì)照組相比，僅發(fā)現(xiàn)左側(cè)額葉CBF值低于對(duì)照組，而額顳葉癡呆患者最常見(jiàn)的睡眠障礙為失眠[41]，提示PSCI患者的癥狀可能與額葉血流量降低有關(guān)。觀察組組內(nèi)相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，MoCA評(píng)分與雙側(cè)頂葉、雙側(cè)額葉、右側(cè)顳葉、雙側(cè)枕葉、右側(cè)丘腦CBF值均呈正相關(guān)。本研究采用的磁共振ASL掃描相對(duì)于CT灌注成像具有無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，除了磁共振相對(duì)禁忌證外，更適合卒中患者的臨床研究[42]。目前關(guān)于失眠的腦灌注研究極少，多采用經(jīng)顱多普勒測(cè)量腦底有限的動(dòng)脈血流[43]，或?qū)λ吆粑鼤和＿M(jìn)行磁共振ASL腦血流研究[44]，對(duì)PSCI患者腦灌注表現(xiàn)的研究報(bào)道有限。本研究發(fā)現(xiàn)PSCI患者的PSQI評(píng)分僅與右側(cè)枕葉CBF值有相關(guān)性，即右側(cè)枕葉灌注越好，失眠障礙越嚴(yán)重，需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。

本研究的不足之處是對(duì)照組樣本量偏少，導(dǎo)致相關(guān)臨床結(jié)果說(shuō)服力不足，同時(shí)多數(shù)卒中患者合并多種慢性疾?。ㄈ绻谛牟?、糖尿病、痛風(fēng)等），本研究未做進(jìn)一步的亞組分析，且相關(guān)合并癥及既往用藥情況可能對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)有影響；此外，入組患者年齡偏高，配合度及理解力與年輕人相比存在一定程度的減退，相關(guān)臨床量表測(cè)評(píng)結(jié)果可能存在假陽(yáng)性。后期研究需擴(kuò)大樣本量，制定嚴(yán)格的入組標(biāo)準(zhǔn)，保證基線一致性以得到更合理的研究結(jié)果。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)PSCI患者的日常生活能力、抑郁、焦慮狀態(tài)與單純卒中者相比有顯著差異，兩組受試者教育程度存在差異可能對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。PSCI患者的失眠情況與抑郁、焦慮程度有相關(guān)性。PSCI患者血清CORT水平偏高且與失眠程度相關(guān)，血清Hcy水平較高且與認(rèn)知障礙程度相關(guān)。PSCI患者部分腦區(qū)CBF值與認(rèn)知障礙程度呈正相關(guān)，而與失眠程度相關(guān)性不大。本研究結(jié)果可為臨床治療PSCI患者提供一些思路，即應(yīng)注重卒中后患者的睡眠情況和認(rèn)知功能，且除了早期肢體功能康復(fù)外，需盡早介入非運(yùn)動(dòng)癥狀的康復(fù)。

作者貢獻(xiàn)：朱明錦、張永華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，結(jié)果的分析與解釋?zhuān)豁跏鐝?、羅方、李波、曹玉林進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；朱明錦、眭淑彥、曹玉林進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；朱明錦進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫(xiě)論文，進(jìn)行論文的修訂；眭淑彥負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；張永華進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

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