尚利利 牛慧珠

近年腦卒中患病及致殘患者逐漸增多,并且我國腦血管病的發(fā)病率也在不斷上升,根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字,我國缺血性腦卒中的發(fā)病率約為276.36/10 萬［1］。除了運(yùn)動(dòng)、語言和認(rèn)知功能障礙外,腦梗死患者常見的臨床后遺癥為吞咽功能障礙［2］。吞咽困難臨床表現(xiàn)為患者自發(fā)性咳嗽、吞咽后嗆咳、吞咽后嗓音改變等異常癥狀,且會(huì)導(dǎo)致誤吸、支氣管痙攣及氣道阻塞,極易發(fā)生吸入性肺炎,導(dǎo)致窒息,嚴(yán)重威脅患者生命［3］。目前,冷刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練是一種治療腦梗死后吞咽功能障礙的有效方法,其具有方法簡單、易掌握、安全有效的特點(diǎn),在吞咽困難患者的康復(fù)治療中應(yīng)用廣泛,但由于患者受冷刺激后易出現(xiàn)惡心、咳嗽等情況,影響治療效果,作者用維生素C 刺激代替冷刺激,效果更好。本文選取70 例腦梗死后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象,分析維生素C 刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練對(duì)腦梗死后吞咽功能障礙的影響,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月～2020 年6 月于本院就診的60 例腦梗死后吞咽功能障礙患者,隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各30 例。對(duì)照組患者男15 例,女15 例；年齡53.7～74.4 歲,平均年齡(66.8±4.8)歲。試驗(yàn)組患者男15 例,女15 例；年齡52.7～75.9 歲,平均年齡(65.9±4.8)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 或磁共振成像(MRI)診斷為單純閉合性腦損傷,符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的急性腦血管病患者,患者合并中重度吞咽困難；年齡40～76 歲,病程5 d～3 周,患者病情穩(wěn)定,可配合吞咽功能訓(xùn)練、冰刺激及維生素C 酸刺激。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有意識(shí)障礙和既往吞咽困難的患者,存在躁動(dòng)及牙關(guān)緊閉不配合患者,存在消化道出血和潰瘍病患者。

1.3 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練措施,改善腦細(xì)胞代謝,滋養(yǎng)腦神經(jīng),抗凝抗血小板聚集,控制血壓和血糖等基礎(chǔ)治療。試驗(yàn)組在傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練措施基礎(chǔ)上應(yīng)用維生素C 刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練：改變食物特性以方便吞咽,逐步訓(xùn)練口、咽、舌、下頜及軟腭等與吞咽有關(guān)的器官肌肉,如吞咽肌訓(xùn)練、口腔肌力訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等,加強(qiáng)患者肌肉群的力量和協(xié)調(diào)。舌骨肌訓(xùn)練、喉提舉訓(xùn)練、咽周肌訓(xùn)練、發(fā)聲訓(xùn)練,以冷、熱、電刺激咽黏膜3 周,1 個(gè)療程共5 周。吞咽功能訓(xùn)練可改善患者的吞咽功能,預(yù)防吸入性肺炎和電解質(zhì)紊亂,預(yù)防脫水和營養(yǎng)不良等并發(fā)癥,維持正常人體所需的水和食物的攝入,從而提高患者的免疫力,降低住院費(fèi)用醫(yī)療費(fèi)用。頰肌訓(xùn)練：指導(dǎo)患者放松頸部、閉唇、開合下頜骨及屈伸舌頭后,根據(jù)患者不同情況,康復(fù)醫(yī)生用指尖有選擇地扣住患者面部肌肉,可以用手掌按摩面部肌肉,也用食指拉動(dòng)患者面部肌肉,做抵抗運(yùn)動(dòng)。咽部感覺刺激可提高吞咽反射的敏感性。喉周肌肉訓(xùn)練可提高喉入口的閉合能力,擴(kuò)大咽的可用空間,提高吞咽食物時(shí)食管上括約肌的被動(dòng)牽引力。屏氣發(fā)聲訓(xùn)練可使患者屏氣時(shí)聲帶閉合。吮吸訓(xùn)練可產(chǎn)生吞咽動(dòng)作,模擬空咽訓(xùn)練每次改變訓(xùn)練模式,進(jìn)行模擬的空吞咽動(dòng)作,提高咳嗽和吸氣的能力。維生素C 刺激訓(xùn)練：對(duì)患者進(jìn)行維生素C 刺激前向其說明維生素C 酸度很高,能有效刺激唾液分泌和吞咽反射,建議患者積極配合治療。用干凈棉簽沾維生素C 粉后涂抹在舌頭中間,指導(dǎo)患者做短暫的吞咽訓(xùn)練,隨著唾液的分泌吞咽頻率會(huì)增加,有助于吞咽功能的逐漸恢復(fù)。維生素C 刺激時(shí)間以10 min 為最佳,2 次/d,5 組/次。吞咽訓(xùn)練結(jié)束后幫助患者按摩舌頭,放松舌肌。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①臨床療效,療效判定標(biāo)準(zhǔn)：治療后患者吞咽困難消失,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分0～1 分為顯效；治療后患者吞咽困難改善,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分2～3 分為有效；療后患者吞咽困難無改善,洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分4～5 分為無效?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥,主要包括嗆咳、嘔吐、呃逆、胃粘膜出血。③治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分,采用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)定吞咽功能,患者取坐位,自行飲用15～35℃溫開水35 ml,避免溫度過高或過低對(duì)患者產(chǎn)生刺激。能將水順利咽下得1 分；分2 次以上,能不嗆咳咽下得2 分；能1 次咽下,但有嗆咳得3 分；分2 次以上咽下,但有嗆咳得4 分；頻繁嗆咳,不能全部咽下得5 分［4］。④滿意度,采用醫(yī)院自擬滿意度調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估,分為滿意、比較滿意及不滿意,總滿意率=(滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 試驗(yàn)組患者治療總有效率83.33%高于對(duì)照組的50.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 ［n(%)］

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率26.67%低于對(duì)照組的56.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較 試驗(yàn)組患者治療后第1、2、3 周洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(,分)

表3 兩組患者治療后洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分比較(,分)

注：與對(duì)照組比較,aP<0.05

2.4 兩組患者臨床滿意度比較 試驗(yàn)組患者總滿意率80.00%高于對(duì)照組的53.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床滿意度比較 ［n(%),%］

3 討論

吞咽功能障礙是腦梗死后常見后遺癥。吞咽中樞到正常吞咽過程包括口腔感知階段、口腔準(zhǔn)備階段、吞咽階段和食道階段。腦梗死后吞咽困難一般為由假性球麻痹引起吞咽困難,其是指球運(yùn)動(dòng)核或顱神經(jīng)損傷,造成吞咽困難較構(gòu)音障礙嚴(yán)重,咽部反射消失,肌束震顫［5］。近5 年吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練興起,通過神經(jīng)元重塑原理重塑吞咽功能中樞,有效改善吞咽障礙。在基礎(chǔ)訓(xùn)練基礎(chǔ)上發(fā)展了冰刺激療法、神經(jīng)肌肉電刺激療法、生物反饋療法、重復(fù)磁刺激療法等治療方法。酸刺激療法是近年來的新發(fā)展,但每種方法都有其適應(yīng)證和局限性［6］。除了常規(guī)吞咽康復(fù)訓(xùn)練外,維生素C刺激訓(xùn)練是另一種有效的吞咽障礙康復(fù)治療方法。維生素C 刺激訓(xùn)練首先刺激咽后壁,旨在加強(qiáng)吞咽反射。維生素C 刺激訓(xùn)練的吞咽反射容易誘發(fā),且患者吞咽有力。由于患者舌頭富含味覺末梢,對(duì)維生素C 刺激訓(xùn)練極為敏感,味覺末梢受酸刺激,大腦皮層刺激唾液分泌,此時(shí)給患者心理暗示,非常希望有吞咽反射,提高了口咽神經(jīng)和肌肉活動(dòng)的敏感性,使吞咽反射更加強(qiáng)烈［7］。另外,維生素C 刺激訓(xùn)練能刺激患者的無條件反射,使唾液分泌體液,能增進(jìn)食欲,因此,維生素C 刺激訓(xùn)練的酸刺激通常在早、中、晚三餐前進(jìn)行［8］。訓(xùn)練結(jié)束后的患者可通過休息片刻進(jìn)食增強(qiáng)吞咽訓(xùn)練的效果。據(jù)作者觀察,冰刺激咽部對(duì)改善吞咽困難的效果與舌酸刺激相同,但冰刺激需要患者有足夠的意識(shí),在治療過程中易出現(xiàn)嘔吐及呃逆等并發(fā)癥,患者不能耐受冰刺激［9］。顱腦損傷后,多數(shù)患者處于禁食狀態(tài),唾液分泌減少,使用維生素C 酸刺激,增強(qiáng)了自主吞咽反射,加強(qiáng)主動(dòng)空咽訓(xùn)練,加強(qiáng)吞咽神經(jīng)肌肉活動(dòng)［10］。

本文研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組患者治療總有效率83.33%高于對(duì)照組的50.00%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率26.67%低于對(duì)照組的56.67%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者總滿意率80.00%高于對(duì)照組的53.33%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組患者治療后第1、2、3 周洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分分別為(4.0±0.2)、(3.1±0.3)、(2.2±0.1)分,均低于對(duì)照組的(4.8±0.2)、(3.9±0.3)、(3.1±0.2)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,對(duì)腦梗死后吞咽功能障礙患者應(yīng)用維生素C 刺激聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練的臨床效果顯著,其可有效改善患者的吞咽功能,且并發(fā)癥少,患者滿意度高,值得臨床推廣。