楊雄堡 李召紅 譚磊

據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn),我國二級(jí)以上醫(yī)院的65%～85%的住院患者和5%～10%的門診患者都需要采用靜脈給藥治療,靜脈用藥是目前治療疾病的主要手段,很多醫(yī)院都參照國際標(biāo)準(zhǔn)建立了靜脈用藥調(diào)配中心(pharmacy intravenous admixture service,PIVAS)［1］,由受過培訓(xùn)的技術(shù)人員根據(jù)規(guī)范對(duì)細(xì)胞毒性藥物、抗菌藥物、腸外營養(yǎng)液(perenteral nutrition,PN)等藥物進(jìn)行配制。PN由于組方的復(fù)雜性,被美國用藥安全研究所列為高警示藥物,使用不當(dāng)會(huì)對(duì)患者造成傷害或死亡［2］。中國藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)也將PN 列入了2015 版高警示藥品推薦目錄［3］,并要求對(duì)PN 的使用進(jìn)行有效監(jiān)管,以確保PN 治療的有效性和安全性。2020 年國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》,對(duì)臨床藥師的工作提出了更高要求,其需充分發(fā)揮自身作用,將所學(xué)?？浦R(shí)與臨床醫(yī)師進(jìn)行配合,從而為患者提供合理的用藥服務(wù)。本次研究對(duì)臨床藥師醫(yī)囑審核在PN 集中調(diào)配中的臨床效果進(jìn)行探討,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年10 月～2020 年9 月通過本院PIVAS 集中調(diào)配的300 份PN 醫(yī)囑為研究樣本,利用His 系統(tǒng)抽取2019 年10 月～2020 年3 月150 份PN 醫(yī)囑作為對(duì)照組,2020 年4～9 月150 份PN 醫(yī)囑作為觀察組。對(duì)照組醫(yī)囑涉及患者中男82 例,女68 例；年齡26～89 歲,平均年齡(48.51±14.40)歲；疾病類型：外科術(shù)后患者75 例、腫瘤患者52 例、其他患者23 例。觀察組醫(yī)囑涉及患者中男83 例,女67 例；年齡25～88 歲,平均年齡(48.34±13.31)歲；疾病類型：外科術(shù)后患者71 例、腫瘤患者54 例、其他患者25 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取常規(guī)管理措施,由PIVAS 的藥師和護(hù)士對(duì)PN 醫(yī)囑進(jìn)行審核、排批打簽、擺藥準(zhǔn)備、混合調(diào)配、成品核對(duì)和打包外送等。觀察組在常規(guī)管理措施基礎(chǔ)上實(shí)施臨床藥師醫(yī)囑審核,PN 醫(yī)囑均由臨床藥師進(jìn)行審核,若發(fā)現(xiàn)存在氨基酸濃度、氯化鉀濃度、一價(jià)陽離子濃度、二價(jià)陽離子濃度、糖脂比、熱氮比等不合理時(shí),立即和醫(yī)生進(jìn)行溝通,并要求其修改醫(yī)囑,以確?；颊哽o脈用藥的安全性和有效性。在配制PN 時(shí)應(yīng)當(dāng)根據(jù)配制規(guī)范、藥品使用說明、新編藥物學(xué)等開展。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組醫(yī)囑不合理率。根據(jù)2018 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(huì)藥學(xué)協(xié)作組發(fā)布的《規(guī)范腸外營養(yǎng)配制》［4］和2017 年廣東省藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《腸外營養(yǎng)臨床藥學(xué)共識(shí)(第2 版)》［5］確定審方項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。若醫(yī)囑存在以下其中一項(xiàng)行為不規(guī)范的,則判斷為不合理。

1.3.1 氨基酸濃度 氨基酸注射液可緩沖PN 的pH,是不可缺少的部分,有研究表明氨基酸濃度為2.5%～8.5%［6］、1.94%～4.1%［7］時(shí)可維持PN 中脂肪乳的穩(wěn)定。故本院PIVAS 將其合理濃度規(guī)定在1.94%～8.5%范圍內(nèi)。

1.3.2 氯化鉀濃度 氯化鉀注射液(湖北天圣藥業(yè)有限公司,國藥準(zhǔn)字H42020421,規(guī)格10 ml∶1 g)說明書中標(biāo)示：“鉀濃度不超過3.4 g/L(45 mmol/L)”。故本院PIVAS 將氯化鉀規(guī)定濃度在≤3.4 g/L 范圍內(nèi)。

1.3.3 一價(jià)陽離子和二價(jià)陽離子濃度 影響PN 中脂肪乳穩(wěn)定性的主要因素是陽離子濃度,有關(guān)陽離子濃度的研究受廠家不同、檢測(cè)方法不同的限制,長久以來沒有統(tǒng)一的結(jié)論［4］。通常認(rèn)為：一價(jià)陽離子應(yīng)<150 mmol/L,二價(jià)陽離子應(yīng)<10 mmol/L［8］。

1.3.4 糖脂比 一般情況下,脂肪供能應(yīng)占非蛋白熱量的30%～50%(即1∶1～2∶1),而從代謝的角度看,提高脂肪在腫瘤患者尤其是有明確胰島素抵抗的患者能量底物中的比例是有益的,因此將糖脂比的范圍設(shè)定在1.5∶1～2∶1［9］。

1.3.5 熱氮比 氨基酸不僅可緩沖PN 的pH,其作為蛋白質(zhì)合成的基礎(chǔ)物質(zhì),也是活性信號(hào)分子,氨基酸可直接刺激下丘腦,導(dǎo)致飽腹感或?qū)z食行為進(jìn)行調(diào)節(jié)。同時(shí)其在維持機(jī)體負(fù)氮平衡、保證重要臟器的功能方面,也發(fā)揮重要的作用［10］。故將熱氮比的范圍設(shè)定為100～200。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組醫(yī)囑不合理率為4.67%,明顯低于對(duì)照組的19.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組醫(yī)囑不合理率比較［份,份(%)］

3 討論

3.1 不合理醫(yī)囑分析 在本次研究中,2019 年10 月～2020 年3 月期間氨基酸濃度偏低、氯化鉀濃度偏高、一價(jià)陽離子濃度偏高、糖脂比、熱氮比等不合理醫(yī)囑總發(fā)生率為19.33%。其中,氨基酸濃度偏低為不合理的主要原因,氨基酸注射液可緩沖PN 中的pH 值,可保障脂肪乳的穩(wěn)定性,但本院常規(guī)氨基酸注射液品種的規(guī)格為：12.5 g/250 ml,兩瓶的常規(guī)劑量不能達(dá)到氨基酸的需要濃度,臨床藥師介入后,建議醫(yī)生增加了氨基酸注射液的用量和使用注射用丙氨酰胺谷酰胺增加氨基酸濃度。

氯化鉀濃度偏高也是常見的不合理現(xiàn)象,主要原因在于醫(yī)生在計(jì)算氯化鉀濃度時(shí),忽略了復(fù)方磷酸氫鉀注射液中也含有鉀離子。一價(jià)陽離子濃度偏高,主要為Na+含量過大,在0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、濃氯化鈉注射液等藥品中均含有Na+,醫(yī)生準(zhǔn)確計(jì)算的難度較大。

另外,糖脂比和熱氮比需根據(jù)患者的個(gè)體化情況來決定,比如在腫瘤患者中,應(yīng)提高脂肪乳的含量,高脂血癥患者應(yīng)減少患者避免使用脂肪乳等。醫(yī)生在開具PN 醫(yī)囑時(shí),往往會(huì)使用模式化的處方,忽略了患者的個(gè)體化需求。

3.2 臨床醫(yī)師醫(yī)囑審核的作用 臨床藥師根據(jù)自身的專業(yè)知識(shí),通過查閱文獻(xiàn)［9］,使用Excel 表格自行設(shè)計(jì)了PN醫(yī)囑簡易審方軟件,可快速完成審核項(xiàng)目的計(jì)算,提高了審方的質(zhì)量和效率。

在2012 年的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)年度報(bào)告中,注射劑型的不良反應(yīng)占不良反應(yīng)總發(fā)生情況的56.7%,而其中有53.5%為靜脈滴注或靜脈注射給藥,在藥物過敏性休克的患者中有85%為靜脈給藥所致,靜脈用藥治療具有較高風(fēng)險(xiǎn)［11］。常規(guī)管理模式無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑,導(dǎo)致靜脈用藥治療存在較大的安全隱患,嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成不必要的醫(yī)患糾紛。因此,在PIVAS 中實(shí)施臨床藥師醫(yī)囑審核可促進(jìn)醫(yī)生與藥師共同對(duì)患者的用藥安全進(jìn)行監(jiān)督,從而提升醫(yī)院的服務(wù)水平。

利用臨床藥師工作模式的優(yōu)勢(shì),與醫(yī)生高效溝通,及時(shí)修改不合理的PN 醫(yī)囑。實(shí)行臨床藥師醫(yī)囑審核后,臨床藥師與醫(yī)生一同查房,對(duì)患者的病情變化進(jìn)行了解,在與醫(yī)生溝通時(shí)給予其提醒,從而有效減少了不合理情況的發(fā)生,這不僅減少了工作環(huán)節(jié),節(jié)省工作時(shí)間,還能避免醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象［11］。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),實(shí)行臨床藥師醫(yī)囑審核后不合格PN 醫(yī)囑發(fā)生率較未實(shí)施前降低,可見該措施具有較高的臨床價(jià)值。

綜上所述,臨床藥師醫(yī)囑審核在靜脈用藥集中調(diào)配中的能夠減少PN 醫(yī)囑不合理情況的發(fā)生,有助于醫(yī)院管理水平和服務(wù)水平的提升,也推動(dòng)了藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。