黃拔齊 陳兵 鐘前碩 文濤 莫偉

鞍區(qū)腫瘤是臨床常見顱內(nèi)腫瘤,指發(fā)生在蝶鞍區(qū)的腫瘤,包括垂體腺癌、垂體腺瘤、顱咽管瘤,其中以垂體腺瘤較常見。患病后表現(xiàn)為嘔吐、頭痛、視力障礙等癥狀,若不及時(shí)治療可危及生命。手術(shù)切除是目前治療鞍區(qū)腫瘤的首選方法,蝶鞍區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,并分布著神經(jīng)、血管、腦膜等組織,手術(shù)難度大。開顱手術(shù)雖能切除腫瘤,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、創(chuàng)傷大、預(yù)后差［1］。近年來,隨著醫(yī)療水平提高及微創(chuàng)手術(shù)開展,為鞍區(qū)腫瘤患者治療提供了新選擇。神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路是治療鞍區(qū)腫瘤的常用微創(chuàng)術(shù)式,為比較兩種術(shù)式在鞍區(qū)腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)納入94 例患者進(jìn)行分組研究,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012 年12 月～2020 年2 月在本院就診的94 例鞍區(qū)腫瘤患者為觀察對(duì)象,按手術(shù)方法不同分為A 組及B 組,每組47 例。A 組男26 例,女21 例；年齡28～73 歲,平均年齡(50.51±7.54)歲；病程7 個(gè)月～3 年,平均病程(2.34±0.59)年；病理類型：顱咽管瘤10 例,大腺瘤19 例,垂體微腺瘤11 例,其他7 例。B 組男28 例,女19 例；年齡27～75 歲,平均年齡(50.63±8.13)歲；病程8 個(gè)月～4 年,平均病程(2.35±0.55)年；病理類型：顱咽管瘤11 例,大腺瘤17 例,垂體微腺瘤13 例,其他6 例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT 或磁共振成像(MRI)及病理檢查確診,符合鞍區(qū)腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；②年齡>18 歲；③既往無顱腦手術(shù)史；④心、肝、腎等臟器功能正常；⑤首次手術(shù)；⑥患者及直系家屬知情,簽署《手術(shù)知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他顱內(nèi)腫瘤；②存在凝血功能障礙；③合并鼻竇急慢性炎癥、鼻腔狹窄、鼻腔急性患者；④蝶竇氣化不良；⑤存在造血系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 A 組患者行神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)治療,給予全身麻醉,取仰臥位,墊高頸背部保持頭部后仰20～30°,遮住雙眼,用碘伏對(duì)顏面部和雙側(cè)鼻腔消毒,神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)右側(cè)鼻孔入路探尋中鼻甲和鼻中隔,總鼻道和中鼻道用浸有腎上腺素鹽水的棉片填塞后促使其黏膜血管收縮,將鼻腔空間擴(kuò)大。取中鼻甲內(nèi)側(cè)后穹隆上方1.5 cm 左右位置找到蝶竇開口,從該位置上緣1 cm 位置電凝切開鼻中隔黏膜,根據(jù)鞍底重建需求切為不同大小黏膜瓣,并將其向總鼻道位置推進(jìn),顯露蝶竇前壁。內(nèi)鏡輔助下放入鼻腔撐開器,并將鼻中隔向?qū)?cè)推去,使之形成“舟”字樣的雙側(cè)蝶竇前壁,使用磨鉆將蝶竇前壁磨除,擴(kuò)大呈1.5 cm×1.5 cm開口后,30°神經(jīng)內(nèi)鏡引導(dǎo)下觀察鞍區(qū)隆起及神經(jīng)管骨性隆起,電凝切除蝶竇黏膜,將鞍低骨質(zhì)磨除后形成大小為1.0 cm×1.5 cm 骨窗,電凝電灼鞍底硬腦膜后“十”字切口,雙極電凝擴(kuò)大。配合使用腫瘤刮匙和吸引器切除腫瘤,神經(jīng)內(nèi)鏡下仔細(xì)觀察殘余腫瘤及出血點(diǎn),充分止血后清理鼻道及后穹隆積血,封閉鞍底,術(shù)后用膨脹海綿填塞術(shù)側(cè)鼻腔。

B 組患者行顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù),麻醉方法及術(shù)前準(zhǔn)備與A 組相同,B 組患者在顯微鏡下操作,自右側(cè)鼻孔置入窺鼻器,順沿鼻中隔黏膜往下,分離并折斷骨性鼻中隔根部,顯露蝶竇前壁及開口,將蝶竇前壁打開,充分顯露鞍底骨質(zhì),并將鞍底骨質(zhì)磨除,并制作為1 cm×1 cm 大小骨窗,并將鞍底顯露,“十”字剪開硬腦顯露腫瘤,用腫瘤刮匙和吸引器在顯微鏡的輔助下切除腫瘤,切除后以生理鹽水沖洗瘤腔,有效止血后,撤出顯微鏡,填塞鼻腔,結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床效果 術(shù)后經(jīng)CT 或增強(qiáng)MRI 檢查,評(píng)估腫瘤切除效果。影像學(xué)檢查未見殘留腫瘤為完全切除；影像學(xué)檢查顯示殘留腫瘤體積<10%為次全切；影像學(xué)檢查顯示殘留腫瘤體積10%～20%為部分切除。

1.3.2 手術(shù)指標(biāo) 記錄手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間。

1.3.3 評(píng)估安全性及預(yù)后 記錄并發(fā)癥發(fā)生情況,包括尿崩、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等；隨訪12 個(gè)月,記錄復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較 A 組完全切除率、次全切率、部分切除率與B 組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組臨床效果比較［n(%)］

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 A 組手術(shù)持續(xù)時(shí)間(82.34±11.58)min、術(shù)后住院時(shí)間(7.16±1.33)d 短于B 組的(136.61±13.05)min、(8.61±2.01)d,術(shù)中出血量(46.85±5.39)ml 少于B 組的(63.26±7.04)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與B 組比較,aP<0.05

2.3 兩組安全性及預(yù)后比較 A組并發(fā)癥發(fā)生率4.26%及復(fù)發(fā)率2.13%均明顯低于B 組的17.02%、12.77%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組安全性及預(yù)后比較［n(%)］

3 討論

鞍區(qū)又稱蝶鞍區(qū),鞍區(qū)腫瘤是顱腦腫瘤中的常見類型。手術(shù)切除是治療該腫瘤的首選方案,手術(shù)目的在于盡可能切除腫瘤,并保護(hù)重要神經(jīng)及血管。研究指出,針對(duì)鞍區(qū)腫瘤患者,若早期予以有效治療,手術(shù)切除成功率高,治愈率高［3］。由于鞍區(qū)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,其位于顱底中央位置,前界為鞍結(jié)節(jié),后界為鞍背,兩側(cè)為海綿竇,上、下方分別為丘腦下部及蝶竇,該部位周圍分布著眾多神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu),術(shù)中一旦操作失誤,就會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷,影響預(yù)后。近幾年,臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展較快,醫(yī)療器械不斷改善,神經(jīng)內(nèi)鏡及顯微鏡下手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。

經(jīng)鼻蝶入路術(shù)因具有腫瘤切除程度高、可直達(dá)垂體、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),被認(rèn)為是治療鞍區(qū)腫瘤較為有效的手術(shù)方式［4］。神經(jīng)內(nèi)鏡和顯微鏡下手術(shù)可對(duì)腫瘤實(shí)施定位,且定界精準(zhǔn),創(chuàng)傷小,對(duì)患者術(shù)后康復(fù)有益。上述兩種手術(shù)方法已經(jīng)較為成熟,但哪種手術(shù)方式更有優(yōu)勢(shì)尚不清楚。神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路對(duì)手術(shù)空間的要求低,術(shù)中可不將骨性鼻中隔推斷,能最大限度減少對(duì)鼻腔黏膜損傷,加之其能進(jìn)行全影觀察,并有成角視野特征,故能經(jīng)“魚眼效應(yīng)”清晰觀察手術(shù)入路的所有解剖結(jié)構(gòu),通過近距離觀察而有效分辨正常組織與腫瘤組織,大大降低組織損傷,避免損傷神經(jīng)。顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)在顯微鏡輔助下可獲取清晰三維空間視野,立體感強(qiáng),能充分觀察腫瘤及其與周圍組織解剖關(guān)系,為腫瘤分離及徹底切除提供了有利條件。王寧等［5］研究顯示,神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)治療垂體瘤患者療效相似。在本研究中,將神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)應(yīng)用于鞍區(qū)腫瘤中,結(jié)果顯示,A 組完全切除率、次全切率、部分切除率與B 組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路在鞍區(qū)腫瘤中手術(shù)效果相當(dāng)。理論上,相較顯微鏡下手術(shù)而言,神經(jīng)內(nèi)鏡下能近距離、多角度觀察腫瘤,并能避免視野盲區(qū)操作,因有放大效應(yīng),腫瘤全切率更高,但本研究?jī)山M全切率和次切率并無明顯差異,分析原因可能與研究樣本量少有關(guān)。

本研究中,A 組手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于B 組,術(shù)中出血量少于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示與顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路術(shù)比較,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤手術(shù)時(shí)間更短,出血更少,住院時(shí)間更短。分析原因是神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)可360°全面觀察腫瘤及其周圍結(jié)構(gòu),術(shù)野清晰,術(shù)中可清晰識(shí)別鞍底及其周圍組織解剖結(jié)構(gòu),定位準(zhǔn)確,可最大限度避免損傷腦內(nèi)重要組織,因此創(chuàng)傷小,出血少,更益于術(shù)后患者恢復(fù),大大縮短術(shù)后住院時(shí)間。本研究結(jié)果顯示,A 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示與神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路治療鞍區(qū)腫瘤并發(fā)癥較顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)更少。研究表明,術(shù)中若過度牽拉、損傷垂體后葉會(huì)影響抗利尿激素分泌,繼而出現(xiàn)尿崩并發(fā)癥［6］。鞍區(qū)腫瘤壓迫鞍隔變薄,或在切除腫瘤時(shí)腫瘤下降不均導(dǎo)致鞍隔破裂,從而增加腦脊液和顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)［7］。在神經(jīng)內(nèi)鏡下可近距離觀察腫瘤,術(shù)中能避開鞍隔及頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu),從而減輕損傷,從而減少并發(fā)癥。隨訪12 個(gè)月,A 組復(fù)發(fā)率明顯低于B 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)治療鞍區(qū)腫瘤能減少?gòu)?fù)發(fā)。

綜上所述,針對(duì)鞍區(qū)腫瘤患者,采用神經(jīng)內(nèi)鏡下與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)均能取得理想效果,但與顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)比較,神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路術(shù)有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì),更具有臨床推廣價(jià)值。