陶偉偉 朱建非

隨著社會(huì)的進(jìn)步,醫(yī)療衛(wèi)生健康水平的整體提高,人類平均壽命延長,老年人口數(shù)量越來越大,而與此同時(shí)增加的老年性骨質(zhì)疏松癥患者也越來越多。傳統(tǒng)的PVP 手術(shù)在臨床使用多年,取得不錯(cuò)的臨床療效,但也存在較多的問題,比如：穿刺損傷、肺栓塞及骨水泥滲漏、臨椎骨折、再發(fā)骨折等并發(fā)癥,本院自2018 年使用PCD 進(jìn)行椎體骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)治療,獲得良好的效果,現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年1 月在本院病例檢索系統(tǒng)中的120 例椎體骨質(zhì)疏松性骨折患者,根據(jù)治療方法不同分為PCD 組和PVP 組,每組60 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、骨密度(BMD)、骨折椎體分布等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1,圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①椎體壓縮性骨折；②BMD 檢查T≤-2.5；③行椎體成形手術(shù)治療；④沒有外傷或輕微外傷；⑤隨訪時(shí)間≥6 個(gè)月,有完整病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①≥2 個(gè)椎體壓縮性骨折；②血管瘤或其他原因引起的病理性骨折；③腫瘤轉(zhuǎn)移引起椎體骨折；④多發(fā)性骨髓瘤；⑤既往有過骨水泥治療病史患者。

圖1 兩組骨折椎體分布圖

表1 兩組一般資料比較(n,)

表1 兩組一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P>0.05

1.2 手術(shù)方法 觀察組與對(duì)照組均為同一組醫(yī)生操作。觀察組采用PCD 治療,患者取俯臥位,C 臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段,采用1%的利多卡因5 ml,2 支1∶1稀釋后做局部麻醉,使用史塞克公司生產(chǎn)的PCD 套裝,用11G 穿刺針在單側(cè)于透視下經(jīng)皮通過椎弓根釘刺入距椎體前緣1/3 處,克氏針經(jīng)穿刺針探查,前方為骨皮質(zhì),見圖2。連接穿刺套裝中吸引器及攪拌裝置,將PCD 配套史塞克高粘度骨水泥放入后進(jìn)行快速攪拌15～20 次后,通過旋把擠壓裝置,把骨水泥擠壓至管口,再通過連接裝置在透視下注入骨水泥,密切監(jiān)測(cè)水泥滲漏情況,同時(shí)邊注射,邊將穿刺針向后方退出,邊注射邊退針,直至椎體后緣,在透視下將骨水泥充填滿意,插入導(dǎo)芯拔出穿刺針,見圖3。對(duì)照組采用PVP治療,患者取俯臥位,C 臂機(jī)透視定位手術(shù)節(jié)段,采用2 支5 ml 1%的利多卡因,1∶1 稀釋后做局部麻醉,使用PVP 套裝,在透視下用穿刺針在單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)皮通過椎弓根釘刺入距椎體前緣2/3 處,克氏針經(jīng)穿刺針探查,前方為骨皮質(zhì)后,拔出穿刺針保留克氏針,沿克氏針引導(dǎo)穿入工作通道套管,體外攪拌骨水泥后用注射器將水泥放置推桿內(nèi),在透視下注入骨水泥,密切監(jiān)測(cè)水泥滲漏情況,同時(shí)邊注射,邊將推桿向后方退出,邊推邊退,直至椎體后緣,在透視下將骨水泥充填滿意,插入導(dǎo)芯拔出穿刺針。

圖2 手術(shù)穿刺操作的詳細(xì)過程

圖3 注射入骨水泥的詳細(xì)過程

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、出血量、骨水泥量、骨水泥滲漏發(fā)生情況、住院時(shí)間、手術(shù)前后的腰部VAS 評(píng)分、手術(shù)前后的JOA 評(píng)分。根據(jù)病歷資料統(tǒng)計(jì)手術(shù)切口長度、手術(shù)時(shí)間、注射骨水泥量及術(shù)中出血量；根據(jù)術(shù)后X 片、CT 等檢查情況,判斷觀察是否發(fā)生骨水泥滲漏。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCD 組手術(shù)切口長度(3.1±1.1)mm、手術(shù)時(shí)間(34.0±10.2)min、住院時(shí)間(2.13±0.21)d 均短于PVP 組的(10.3±2.1)mm、(52.1±9.91)min、(4.13±0.77)d,出血量(3.34±2.12)ml 少于PVP 組的(15.15±5.91)ml,術(shù)后2 h 腰部VAS 評(píng)分(2.15±0.21)分低于PVP 組的(4.21±0.20) 分,術(shù) 后2 h 的JOA 評(píng) 分(24.17±0.94) 分 高 于PVP 組的(21.15±0.96)分,骨水泥滲漏發(fā)生率8.33%低于PVP 組的23.33%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組注射的骨水泥量、術(shù)前及末次隨訪腰部VAS 評(píng)分及JOA 評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。PCD 組、PVP 組術(shù)后2 h 以及末次隨訪腰部VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分與術(shù)前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=75.994、24.922,79.474、21.031,P<0.05)。見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較［,n(%)］

表2 兩組觀察指標(biāo)比較［,n(%)］

注：與PVP 組比較,aP<0.05

3 討論

3.1 椎體成形術(shù)中骨水泥量及滲漏的相關(guān)影響因素及分型 經(jīng)皮椎體成形術(shù)最常見的并發(fā)癥就是骨水泥滲漏,發(fā)生率約在29%～67%之間［1,2］。Lee 等［3］發(fā)現(xiàn)椎體成形臨床療效與骨水泥劑量無相關(guān)性,Nieuwenhuijse等［4］統(tǒng)計(jì)高劑量組(>3 ml)及低劑量組(<3 ml)發(fā)現(xiàn)兩組間臨床效果無明顯差異,Noriega 等［5］用小劑量(2～3 ml)骨水泥椎體成形術(shù)治療232 例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)術(shù)后平均隨訪13.6 個(gè)月臨床效果良好,Eguchi 等［6］對(duì)低劑量組(1.5～4.5 ml,平均劑量2.5 ml)及高劑量組(3～7 ml,平均劑量4.5 ml)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)兩組疼痛緩解程度無明顯差異,但低劑量組骨水泥滲漏率明顯低于高劑量組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),用高粘度骨水泥也是減少滲漏方法之一。而Garnon 等［7］根據(jù)影像學(xué)資料目前骨水泥滲漏主要分為四種類型：①經(jīng)椎基底靜脈型(B 型via the basivertebral vein (B-type)；②經(jīng)節(jié)段靜脈型(S 型)via the segmental vein (S-type)；③經(jīng)皮質(zhì)破裂型(C 型)through a cortical defect (C-type)；④經(jīng)椎間盤滲漏型(D 型)disc (D-type)。經(jīng)椎基底靜脈型是最嚴(yán)重的骨水泥滲漏類型,其滲漏至椎管內(nèi)的骨水泥,發(fā)熱燒灼椎管內(nèi)的脊髓硬膜囊神經(jīng)根,硬化后的骨水泥在椎管內(nèi)直接造成椎管狹窄,壓迫大部分椎管內(nèi)脊髓及神經(jīng),引起相應(yīng)的癥狀,有經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)生在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)此類滲漏便停止注射骨水泥,從而起到安全的保護(hù)措施。采用高粘度骨水泥能有效降低此類滲漏的發(fā)生率。一旦發(fā)生,通常危害較大,需要二次開放或微創(chuàng)的方式手術(shù)取出［8］。經(jīng)節(jié)段靜脈型患者較多,多數(shù)比較隱匿,少量滲漏術(shù)中透視甚至無法發(fā)覺,只有沿節(jié)段靜脈滲出較多時(shí)才會(huì)在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有一條彎曲的血管形狀的骨水泥影。預(yù)防時(shí)可通過早期發(fā)現(xiàn),通過調(diào)整穿刺針的深淺,達(dá)到避免此類滲漏的發(fā)生［9］。經(jīng)皮質(zhì)破裂型通常好發(fā)于椎體前緣不完整的患者,此類患者在術(shù)前可見椎體前緣有明顯的水腫信號(hào),穿刺時(shí),用克氏針探查前緣時(shí)不似皮質(zhì)骨般堅(jiān)硬,在注射水泥時(shí)早早便出現(xiàn)向外滲漏的影像,對(duì)此種患者,多擬采用骨水泥面團(tuán)期注射,從而避免滲漏的發(fā)生；或者采用二次骨水泥注射法,先少量骨水泥封堵滲漏區(qū)域,待硬化后再次注入骨水泥［10］。經(jīng)椎間盤滲漏型通常發(fā)生于術(shù)前終板骨折或不完整的患者,雖然不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果但也有報(bào)道說會(huì)導(dǎo)致新發(fā)臨椎骨折,對(duì)此種患者,通過調(diào)整穿刺針位置、避免注入過量骨水泥、使用高粘度水泥等方式,從而避免滲漏的發(fā)生［11］。骨水泥粘度是經(jīng)椎基底靜脈型骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；骨折嚴(yán)重程度和類型是經(jīng)節(jié)段靜脈骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；骨折嚴(yán)重程度和核磁共振(MRI)顯示椎體裂隙是經(jīng)皮質(zhì)破裂型骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；骨折嚴(yán)重程度,MRI 顯示終板破裂、椎體裂隙和骨水泥粘度是椎間盤骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3.2 穿刺擴(kuò)張通道及骨水泥粘度對(duì)手術(shù)的影響 穿刺針粗細(xì)及骨水泥粘度高低是一個(gè)相對(duì)矛盾的問題。理論上需要細(xì)針穿刺才能更微創(chuàng)并降低穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn),越粗的穿刺針會(huì)引起后背的疼痛、穿刺部位骨折、甚至有損傷脊髓/神經(jīng)根及脊神經(jīng)后支的風(fēng)險(xiǎn)。而注入的骨水泥粘度越高對(duì)滲漏的影響越小,但高粘度水泥彌散能力較差,同時(shí)難以通過較細(xì)的推桿及通道注入,這又是個(gè)相互矛盾的問題。低粘度水泥彌散能力較好,但容易發(fā)生滲漏,甚至出現(xiàn)無癥狀性肺栓。高粘度骨水泥彌散能力相對(duì)較差,滲漏率低,但手術(shù)中難以用細(xì)針推桿推入,同時(shí)難以彌散［12］。因此需要在這個(gè)平衡中選取最合適方式。粗針穿刺的通道,注入骨水泥方便,但穿刺風(fēng)險(xiǎn)高；細(xì)針穿刺通道,穿刺風(fēng)險(xiǎn)低,但推注骨水泥難度大。PCD 系統(tǒng)通過盡可能細(xì)的通道及盡可能高粘度的水泥通過機(jī)械擠壓進(jìn)行骨水泥液壓狀態(tài)的撐開,類似于“擠牙膏”式進(jìn)行撐開,這種撐開是一種有張力式的注射,與周圍松質(zhì)骨及終板之間能起到相互鉚合作用,與既往椎體成形不同,能做到彌散與滲漏的最佳結(jié)合。

3.3 再發(fā)骨折的影響 椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折分為原手術(shù)椎體再骨折及鄰近或其他遠(yuǎn)節(jié)段的新鮮骨折。Kim等［13］認(rèn)為椎體成形術(shù)后原椎體再骨折的原因是椎體內(nèi)剩余的骨質(zhì)被重吸收和再壓縮,椎體間裂隙征及骨水泥終板不接觸是椎體成形術(shù)后再發(fā)壓縮的重要因素,再壓縮會(huì)引起手術(shù)椎體回到術(shù)前狀態(tài),加重臨床癥狀,出現(xiàn)疼痛及進(jìn)展性脊柱畸形。有學(xué)者提出再發(fā)臨近節(jié)段骨折與骨水泥椎間盤滲漏有關(guān)。Fribourg 等［14］提出2 個(gè)月后發(fā)生后續(xù)骨折偶爾發(fā)生于遠(yuǎn)節(jié)段。2 個(gè)月內(nèi)的骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(KP)術(shù)后再發(fā)腰痛尤其當(dāng)心臨近節(jié)段骨折。這項(xiàng)研究建議,相鄰節(jié)段需要時(shí)間重建來支持KP 術(shù)后增加的應(yīng)力。Pflugmacher 等［15］認(rèn)為早期骨折的數(shù)量也是后續(xù)再發(fā)骨折的誘因之一,減少骨水泥注入量并不減少臨近節(jié)段再發(fā)骨折的發(fā)生。所以良好的首次手術(shù)會(huì)減少后續(xù)再發(fā)骨折的發(fā)生。

3.4 PCD 系統(tǒng)的優(yōu)缺點(diǎn) 由于PCD 采用單側(cè)穿刺,穿刺針較細(xì),無需切開皮膚,直接刺入即可,無擴(kuò)張通道,術(shù)畢無需縫合傷口。采用高粘度骨水泥滲漏幾率較少,機(jī)械恒定壓力撐開,彌散較好。注入骨水泥量精準(zhǔn),可計(jì)數(shù)安全,術(shù)中通過吸引器將骨水泥毒氣吸走,減少骨水泥異味。缺點(diǎn)是一套內(nèi)僅有一根穿刺針,一套系統(tǒng)骨水泥僅有12 ml,無法分次注射及同時(shí)注射更多的椎體,容錯(cuò)率低。

總之,PCD 是經(jīng)典術(shù)式,作為椎體成形術(shù)的進(jìn)一步改進(jìn),治療效果好,具有手術(shù)時(shí)間短、骨水泥毒性小、聚合溫度低、創(chuàng)傷更小,骨水泥注入量較大且滲漏率低,治療更安全、有效等優(yōu)點(diǎn)。接受后續(xù)正規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療,有助于減少再發(fā)骨折的發(fā)生。