管佳琴 曹阿勇 余科達 吳 炅 陸箴琦△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院護理部，3乳腺外科 上海 200032；2復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系 上海 200032）

乳腺癌嚴重威脅著女性的生命和健康。最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為世界上發(fā)病率最高的癌癥[1］。目前乳腺癌的治療以手術(shù)為主，切除乳房會給患者的自我形象和心理帶來很大的負面影響[2］。乳房重建術(shù)在不影響腫瘤治療效果的前提下，是重塑女性身體、減少心理創(chuàng)傷、提高術(shù)后生活質(zhì)量的有效方法。在美國，乳腺癌術(shù)后重建率高達41%[3］，但在國內(nèi)重建比例只有10.7%[4］。國內(nèi)有學(xué)者提出[5］恐癌以及對乳房重建知識的缺乏是當(dāng)前乳腺癌術(shù)后乳房重建比例低的主要原因。乳房重建術(shù)的種類復(fù)雜，患者往往很難對乳房重建的方式（自體組織或假體組織）和時機（即刻重建或延期重建）做出正確決策。決策輔助是一種能夠有效促進患者參與決策、緩解決策沖突、增強患者權(quán)能、進而改善患者臨床結(jié)局的工具[6-7］?；颊邊⑴c決策被認為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)決策的一種理想模式，即通過教育患者，使其在充分了解診斷、預(yù)后、護理知識以及各種選擇利弊的基礎(chǔ)上，根據(jù)自己的價值觀、個人偏好和生活方式做出決策[8］

國外研究表明護理人員作為專業(yè)人員，可以通過決策輔助工具為乳腺癌患者提供信息支持，降低患者重建決策沖突和決策后悔[9］。到目前為止，國內(nèi)關(guān)于護理人員通過決策輔助工具幫助乳腺癌患者參與重建決策的研究還很少。本研究依據(jù)渥太華決策支持理論框架，構(gòu)建了首個符合中國人群的乳腺癌患者乳房重建決策輔助工具，并通過臨床應(yīng)用進行效果評價，取得了良好效果。

資料和方法

一般資料

修訂決策輔助內(nèi)容的專家 根據(jù)本研究的目的，基于專業(yè)性、代表性和權(quán)威性選擇專家。入選標(biāo)準：（1）乳腺外科臨床重建整形專家：副主任醫(yī)師（碩士），工作5年及以上；（2）護理管理專家、臨床護理專家：本科以上學(xué)歷，職稱為主管護師及以上。最終納入10 名專家，包括5 名重建和整形外科專家、2 名護理管理專家和3 名臨床護理專家。

訪談利益相關(guān)人員 采用客觀抽樣的方法選擇護理人員和患者。護士納入標(biāo)準：（1）乳腺外科3年以上工作經(jīng)驗；（2）本科及以上學(xué)歷；（3）告知并同意參加本次研究。最終納入20 名護士，年齡29～42歲，平均（33.65±2.81）歲，5～20年工作經(jīng)驗，平均（11.40±3.56）年。患者納入標(biāo)準：（1）已實施乳腺癌術(shù)后重建手術(shù)的患者；（2）18 周歲以上；（3）知情并同意參與本研究。最終納入20 名患者：年齡31～49歲，平均（42.95±8.00）歲。

研究對象 2019年5—12月在復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科接受乳房重建手術(shù)的患者。入選標(biāo)準：（1）18歲以上的成年女性；（2）病理證實的乳腺癌患者；（3）有重建乳房的意愿；（4）能夠并愿意簽署知情同意書。 排除標(biāo)準：（1）有精神障礙者；（2）有其他系統(tǒng)嚴重疾病者；（3）實施保乳術(shù)患者。根據(jù)上述標(biāo)準，共納入109例患者。研究期間共3例失訪，其中對照組1例、干預(yù)組2例，失訪率2.8%。兩組之間基線數(shù)據(jù)的比較見表1。

表1 干預(yù)組與對照組一般資料的比較Tab1 Comparison of general information between intervention group and control group [n（%）］

決策輔助工具的構(gòu)建在渥太華決策支持理論框架指導(dǎo)下，通過文獻分析法、專家會議法及半結(jié)構(gòu)式訪談利益相關(guān)人員，修訂形成決策輔助最終版。采用類實驗性研究方法對決策輔助工具在臨床應(yīng)用后進行效果評價。

形成決策輔助工具草案 結(jié)合渥太華決策支持理論框架核心要素，全面檢索乳腺癌患者決策輔助的調(diào)查研究、干預(yù)性研究、系統(tǒng)評價、指南、證據(jù)總結(jié)等文獻。中文檢索式基于乳腺癌/乳腺腫瘤、決策輔助/決策支持為主題詞或關(guān)鍵詞進行檢索，例如：（“乳腺癌”或“乳腺腫瘤”）并且（“決策輔助”或“決策支持”）；英文檢索式以breast cancer/breast neoplasm、decision aid/decision support為主題詞進行檢索，例如：（“breast cancer”O(jiān)R“breast neoplasm”）AND（“decision aid”O(jiān)R“decision support”）。基于Pubmed、Web of Science、CIHNAL、Cochrance Library 和萬方、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫，自建數(shù)據(jù)庫至2019年5月，系統(tǒng)檢索乳腺癌患者決策輔助調(diào)查研究、隊列研究、病例對照研究、隨機對照試驗研究，提取并分析文獻信息，提取并分類（分析文獻中與干預(yù)時間點、干預(yù)形式、評價指標(biāo)、評價時間相關(guān)的信息），形成本次研究的決策輔助工具草案。

初步修訂決策輔助 通過專家會議法[10］，初步修訂決策輔助內(nèi)容。在選擇專家時，盡量減少專家的權(quán)威影響，讓大家盡可能表達自己的觀點，產(chǎn)生“思維共鳴”和“相互啟發(fā)”[11］。

完善確定最終決策輔助 通過對利益相關(guān)者的訪談，分析決策輔助中各個項目的可行性、實用性和可理解性。患者的訪談提綱：（1）在這個決策輔助工具中談?wù)勀J為合適的干預(yù)形式、干預(yù)地點、評估時間和干預(yù)內(nèi)容。（2）您認為護士可以在哪些方面幫助您使用這個工具？（3）您認為該工具要針對什么內(nèi)容進行修改？ 護理人員的訪談提綱：（1）您認為在使用該決策輔助時應(yīng)該注意什么？（2）您認為該決策輔助能幫助患者提高決策輔助質(zhì)量嗎？（3）您認為該工具要針對什么內(nèi)容進行修改？根據(jù)訪談結(jié)果，最終修訂決策輔助工具方案（圖1）。

圖1 乳腺癌患者乳房重建決策輔助工具的修訂過程Fig 1 Decision aided revision process of breast reconstruction in patients with breast cancer

決策輔助工具的臨床應(yīng)用2019年5—8月納入對照組52例，2019年9—12月納入干預(yù)組54例。研究者向研究對象說明研究目的、方法和可能的結(jié)果，在獲得其知情同意后，填寫知情同意書、一般情況表、決策沖突量表和BREAST-Q 量表（期望模塊和術(shù)前模塊）。對照組患者接受常規(guī)護理，干預(yù)組患者在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上接受術(shù)前決策輔助。術(shù)后1 個月向患者發(fā)放決策沖突量表和決策后悔量表，術(shù)后3 個月向患者發(fā)放決策沖突量表、決策后悔量表和Breast-Q 術(shù)后信息滿意模塊問卷，完成問卷調(diào)查。

(2)初始矩陣標(biāo)準化處理：從表1可以看出，10種評價指標(biāo)均為負向評價指標(biāo)，即實測值越小，對應(yīng)的水質(zhì)越優(yōu)，將初始矩陣根據(jù)式(1)(2)進行標(biāo)準化處理，得到標(biāo)準化矩陣(Yij)(x+5)×y。

倫理原則和質(zhì)量控制研究開始前已獲復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準（批文號：2019-91-1725）。在招募研究對象時，讓研究對象仔細閱讀知情同意書，描述研究的目的、內(nèi)容和方法以及可能的利益和風(fēng)險，簽署知情同意書，并對問卷中涉及的個人信息保密。質(zhì)量控制：在課題設(shè)計階段定期進行課題組成員討論，確保課題設(shè)計的科學(xué)性；在課題實施的各個階段，均按照標(biāo)準化流程進行，確保嚴謹性；在數(shù)據(jù)處理階段，為每位患者建立資料庫，雙人錄入數(shù)據(jù)以確保準確性。

評價方法（1）根據(jù)Cr 的計算公式，計算出本研究專家的權(quán)威體系，以檢驗專家的權(quán)威水平[12］。（2）決策沖突量表（Decision Conflict Scale，DCS）主要用于評估患者對治療選擇的不確定性，可以改善導(dǎo)致不確定性的因素和選擇的有效性。中文版也具有良好的信度和效度[13-15］。（3）決策后悔量表（Decision Regret Scale，DRS）是評估與患者治療相關(guān)決策后悔程度的有效工具，具有良好的信度和效度，可廣泛應(yīng)用于乳腺癌患者及術(shù)后乳房重建[16-18］。（4）患者報告結(jié)局（patient-reported outcome，PRO）是未經(jīng)臨床醫(yī)師或其他人解釋的，未被修改的、直接從患者的健康報告中獲得的信息。在乳房手術(shù)領(lǐng)域PRO 的眾多測量工具（PRO measures，PROM）中，Breast-Q 適用范圍廣，在國外廣泛應(yīng)用于各種臨床實踐和研究。 一般用于接受隆胸、縮乳、保乳、乳房切除或乳房重建的手術(shù)患者[19］。Breast-Q 期望維度用于評估乳房重建術(shù)前患者對手術(shù)過程和結(jié)果的期望程度；Breast-Q 關(guān)懷滿意度維度用于評估手術(shù)患者對手術(shù)信息的理解情況和醫(yī)療團隊對患者的關(guān)懷程度。BREAST-Q 評分系統(tǒng)Q-Score 將患者在每個維度的表現(xiàn)轉(zhuǎn)化為0～100 分的獨立評分，評分越高、相應(yīng)維度中與健康相關(guān)的生活質(zhì)量或滿意度越高[20］。BREAST-Q 有術(shù)前和術(shù)后2 個版本，患者可以隨時在術(shù)前填寫作為基線評估，術(shù)后隨時填寫相應(yīng)的術(shù)后版本獲得隨訪數(shù)據(jù)，從而實現(xiàn)同一患者術(shù)前、術(shù)后PRO 的縱向?qū)Ρ取?/p>

統(tǒng)計學(xué)方法將原始數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，雙人核對。 首先通過Explore 觀察分析資料的分布情況，然后對兩組患者基線調(diào)查時的性別、學(xué)歷等一般資料采用χ2檢驗，BREAST-Q 量表得分比較采用t檢驗。兩組量表得分比較采用兩獨立樣本t檢驗，采用重復(fù)測量方差分析和配對t檢驗比較干預(yù)前后兩組測量指標(biāo)的差異。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

乳房重建決策輔助工具的構(gòu)建重建決策輔助工具的構(gòu)建通過文獻分析法、專家會議法及半結(jié)構(gòu)式訪談利益相關(guān)人員，修訂形成最終版。最終納入的10 位專家，根據(jù)Cr 的計算公式[12］，得出本研究專家的Cr 為0.925，說明專家具有較高的權(quán)威性，專家會議的結(jié)果是可靠的（表2）。

表2 專家權(quán)威系數(shù)表Tab 2 Expert authority coefficient table

患者對乳房重建的期望期望量表的結(jié)果顯示，62例患者（56.88%）想在重建手術(shù)前詳細了解重建手術(shù)，41例患者（37.61%）希望了解盡可能多的信息，50例患者（45.87%）想充分參與到重建的手術(shù)決策中，38例患者（34.86%）想部分參與重建的手術(shù)決策。

患者對乳房重建期望的影響因素分析≥40歲的患者對術(shù)后疼痛的預(yù)期得分明顯高于40歲以下的患者；文化程度較高的患者對醫(yī)護人員的期望高于文化程度較低的患者；婚姻狀況和重建時機不影響患者對重建的期望（表3）。

表3 乳腺癌患者對乳房重建期望的影響因素分析Tab 3 Analysis of influencing factors of expectation for breast reconstruction in patients with breast cancer （±s）

表3 乳腺癌患者對乳房重建期望的影響因素分析Tab 3 Analysis of influencing factors of expectation for breast reconstruction in patients with breast cancer （±s）

a t test.

Factors Age（y）＜40≥40 Pa Marital status Married Unmarried and divorced Pa Staging of breast cancerⅠ-ⅡⅢPa Monthly household income（Yuan）＜5000≥5000 Pa Reconstruction period Immediate reconstruction Immediate delayed reconstruction Pa Educational level Below university culture College education or above Pa Sample size 357494158722169345643970 Expectation of medical staff 16.82±4.2217.34±4.040.51117.13±4.1816.73±3.850.73216.85±4.1817.95±3.860.26317.19±4.3717.05±4.100.91317.73±4.1617.31±4.110.47315.9±3.9117.73±4.120.032 Expectation of postoperative pain 12.00±4.0214.30±4.600.00613.00±4.2413.87±5.670.49412.84±4.3014.23±4.920.18914.75±4.9312.84±4.320.11113.02±4.6513.19±4.320.85413.67±4.1912.81±4.580.343 Mindset and daily activity expectations 24.50±6.3924.42±6.440.95224.73±6.2822.73±7.040.26324.26±6.5225.23±5.940.53121.94±9.1024.89±5.750.09023.80±7.0624.92±5.880.37224.18±5.4324.61±6.90.744 Expectations after reconstruction 21.39±8.4222.53±9.680.50622.32±8.6519.60±11.200.28221.51±8.9923.68±9.210.32122.00±8.5521.63±11.770.88220.84±9.7922.72±8.450.28821.49±9.2822.2±8.950.701 Total expectation 89.59±16.1196.08±16.850.04493.50±15.9188.00±21.140.24191.15±15.8799.05±18.820.04794.75±19.7292.40±16.250.61489.62±17.0494.94±16.270.27292.64±15.4392.8±17.50.964

兩組患者決策沖突結(jié)果比較重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，兩組受試者在決策沖突時間效應(yīng)上存在差異（P＜0.05），兩組決策沖突得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），而且存在交互效應(yīng)（P＜0.05）。兩組受試者的影響決策因素維度和有效決策維度存在顯著的時間效應(yīng)和分組效應(yīng)（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組受試者干預(yù)前后決策沖突得分的重復(fù)測量方差分析Tab 4 Repeated measurement analysis of variance of decision conflict scores before and after intervention in patients of the two groups

表5 兩組受試者干預(yù)前后決策沖突得分比較Tab 5 Comparison of decision conflict scores between the two groups before and after intervention （±s）

表5 兩組受試者干預(yù)前后決策沖突得分比較Tab 5 Comparison of decision conflict scores between the two groups before and after intervention （±s）

Entry Total score after conversion Factors influencing decision making Uncertainty Effective decision making Before operation Control group 36.36±13.9012.73±5.285.19±2.205.35±3.05 Intervention group 36.84±12.4412.56±5.385.65±2.344.63±2.96 t-0.1890.169-1.0331.226 P 0.8500.8660.3040.2231 mo after operation Control group 33.63±13.5811.92±5.225.96±2.423.88±3.25 Intervention group 25.73±13.729.43±5.385.76±2.702.46±3.03 t 2.9792.4240.4062.333 P 0.0040.0170.6860.0223 mo after operation Control group 36.33±14.8112.98±5.615.85±2.114.42±3.71 Intervention group 30.88±15.9310.85±6.015.98±2.732.93±3.50 t 1.8241.883-0.2852.140 P 0.0710.0620.7760.035

圖2 兩組受試者決策沖突得分及變化趨勢圖Fig 2 Decision conflict score and change trend chart in patients of the two groups

兩組患者決策后悔結(jié)果比較采用兩組獨立樣本的t檢驗比較兩組受試者的決策后悔得分。術(shù)后1 個月，兩組患者決策后悔評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而干預(yù)組在“我后悔做了這個決定”和“這個決定給我?guī)砹撕芏鄠Α眱身椃聪虻梅志@著高于對照組（P＜0.05）。術(shù)后3 個月，兩組患者決策后悔總分及各項評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組受試者術(shù)后1 個月和術(shù)后3 個月決策后悔得分比較Tab 6 Comparison of decision regret scores between the two groups 1 month and 3 months after operation （±s）

表6 兩組受試者術(shù)后1 個月和術(shù)后3 個月決策后悔得分比較Tab 6 Comparison of decision regret scores between the two groups 1 month and 3 months after operation （±s）

Entry Total score I think it's the right decision I regret making this decision If I choose again，I will make the same decision This decision hurt me a lot It was a wise decision 1 mo after operation Control group 39.33±10.391.42±0.784.23±1.181.54±0.834.13±1.071.54±0.80 Intervention group 41.57±6.211.30±0.604.67±0.751.33±0.704.69±0.671.33±0.67 t-1.3460.937-2.2561.375-3.1711.422 P 0.1820.3510.0270.1720.0020.1583 mo after operation Control group 43.27±10.431.67±0.924.29±0.851.73±1.074.19±0.841.71±1.02 Intervention group 40.19±3.361.15±0.364.81±0.391.11±0.324.83±0.421.15±0.36 t 2.0343.832-4.0764.015-4.9283.778 P 0.046＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

兩組患者滿意度結(jié)果比較對每項滿意度得分進行匯總，采用兩組獨立樣本t檢驗比較兩組受試者術(shù)后3 個月的滿意度得分。結(jié)果顯示：兩組患者乳房滿意度和信息滿意度得分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；比較兩組外科醫(yī)師滿意度、醫(yī)療團隊滿意度及其他工作人員滿意度，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組外科醫(yī)師、醫(yī)療團隊及其他工作人員的滿意度顯著高于對照組（表7）。

表7 兩組受試者術(shù)后3 個月滿意度比較Tab 7 Comparison of satisfaction of two groups at 3 months after operation

討論

本研究構(gòu)建的決策輔助工具科學(xué)、可靠、可行本研究構(gòu)建的乳腺癌術(shù)后乳房重建患者決策輔助工具是在渥太華決策支持理論框架的指導(dǎo)下進行的。在參考國內(nèi)外文獻的基礎(chǔ)上，經(jīng)過相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业恼撟C，采納利益相關(guān)者的訪談建議后，不斷進行調(diào)試和修訂，有一定的科學(xué)性。納入研究的專家Cr 為0.925，說明專家會議結(jié)果可靠。本研究中，患者參與重建決策的需求很強，這表明醫(yī)患共享決策模式對于乳腺癌患者是可行的，患者參與治療決策也是未來醫(yī)療服務(wù)發(fā)展的重要趨勢。 Kaminska等[21］研究提示，乳腺癌術(shù)后乳房重建患者在圍術(shù)期存在醫(yī)療知識缺乏和決策迷茫的問題。為患者提供重建教育，有助于患者了解重建后的實際效果和真實感受，幫助其選擇重建手術(shù)[22］。

患者的人口學(xué)特征也會影響其重建期望，學(xué)歷高的患者希望獲取更多的重建知識。高學(xué)歷患者的認知和理解水平較高，能夠更好地了解有關(guān)疾病診斷和治療的信息，對治療有自己的看法和要求，會積極尋求與醫(yī)師溝通和討論的機會，參與決策的能力也較高[23］。文化程度較低的患者更容易在決策過程中扮演被動角色，更易產(chǎn)生決策沖突，而文化程度較高的患者對參與決策的期望更高[24］。

重建決策輔助工具有助于降低患者的決策沖突重建決策輔助通過不同形式幫助患者獲取診療信息，促進患者參與決策過程。結(jié)果表明，干預(yù)組與對照組在決策沖突上存在顯著的時間效應(yīng)（P＜0.05），說明臨床護士可以借助決策輔助工具緩解患者的決策沖突，且這種效應(yīng)會隨時間發(fā)生顯著變化。同時，兩組決策沖突得分存在顯著的分組效應(yīng)（P＜0.05），說明即使排除時間干擾因素，決策輔助工具帶來的決策沖突減少效應(yīng)依然存在，干預(yù)措施有效。我們還發(fā)現(xiàn)：從術(shù)后1 個月和3 個月患者決策沖突評分來看，術(shù)后1 個月患者的決策沖突評分明顯下降，可能與決策輔助干預(yù)的有效性有關(guān)，但術(shù)后3 個月患者的決策沖突評分上升，提示決策沖突是一個動態(tài)變化的過程，可能與術(shù)后3 個月復(fù)查時患者面臨的新的臨床問題有關(guān)，提示可以提供更多的臨床輔助工具幫助患者緩解沖突。研究顯示，患者參與決策可以提高患者的信心，改善其決策沖突，這與本研究的結(jié)果一致[25-26］。

重建決策輔助工具有助于降低患者的遠期決策后悔本研究將決策后悔作為評價患者決策質(zhì)量的指標(biāo)之一，決策后悔程度高低一般與決策質(zhì)量高低成反比。結(jié)果顯示：術(shù)后1 個月，兩組患者的決策后悔評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義；術(shù)后3 個月，兩組患者的決策后悔總分及各項目得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)組的決策后悔得分顯著低于對照組（P＜0.05），表明決策輔助工具可以降低患者的遠期決策后悔程度、提高決策質(zhì)量。決策輔助不同于普通的健康教育材料，包含了各種手術(shù)方式的優(yōu)缺點，充分的術(shù)前溝通可以幫助患者明確自己的價值觀，根據(jù)個人喜好減少決策遺憾。研究表明，增加患者術(shù)前對所獲得信息的滿意度，可以減少術(shù)后決策后悔、減輕患者焦慮[27］。 本研究結(jié)果與其一致。

重建決策輔助有助于提高患者對醫(yī)務(wù)人員的滿意度和改善醫(yī)患關(guān)系醫(yī)患共享的決策模式已經(jīng)得到廣泛認可，醫(yī)護人員通過決策輔助幫助患者做出最適合自己價值觀的決策。本研究中，干預(yù)組和對照組在外科醫(yī)師滿意度、醫(yī)療團隊滿意度和其他工作人員滿意度上存在顯著差異（P＜0.05），表明當(dāng)醫(yī)務(wù)人員通過決策輔助工具與患者溝通時，患者對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的整體滿意度有提高，這對緩解醫(yī)患關(guān)系起到一定的作用。研究發(fā)現(xiàn)，重建患者對手術(shù)信息了解越詳細，與醫(yī)療團隊溝通越充分，在手術(shù)結(jié)果滿意度和滿意度維度上的得分越高[27］。

綜上所述，本研究中的決策輔助工具構(gòu)建具有科學(xué)性、可靠性和可行性，乳腺癌患者對乳房重建期望值較高，同時也希望能夠參與到重建決策中，決策輔助工具的臨床應(yīng)用有助于降低患者的決策沖突水平和遠期決策后悔水平，且能提高患者對于醫(yī)務(wù)人員的滿意度。決策輔助工具的普及還需要擴大樣本量來進一步檢驗。

作者貢獻聲明管佳琴，陸箴琦 課題構(gòu)思，研究實施，文獻回顧，數(shù)據(jù)收集和分析，論文撰寫和修訂。 曹阿勇 課題構(gòu)思，研究實施，論文修訂。余科達，吳炅 課題指導(dǎo)，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。