劉 洋（綜述） 唐東方 陳曉宇 朱訓(xùn)夏 康 寧 付文韜 沈曉詠（審校）

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院胸外科 上海 200040）

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤之一[1］。 目前晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）的治療手段主要有化療、放療、靶向及免疫治療等。然而，肺癌患者會對化療產(chǎn)生嚴重的耐藥性，這是公認的難題。近年來，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)NSCLC 中突變頻率最高的EGFR陽性率約為10%～30%；ALK融合基因位列第二，其敏感突變約有5%[3］。以IPSSA 研究等為代表的10 個臨床研究表明：吉非替尼較傳統(tǒng)化療能夠顯著提高患者的客觀緩解率（objective response rate，ORR）及生活質(zhì)量，明顯延長患者的無進展生存期（progress free survival，PFS）[4］。靶向治療在取得顯著的臨床療效時，繼發(fā)性耐藥是一個不可忽略的問題。目前公認：常規(guī)術(shù)前輔助化療雖然能夠有效減滅局部腫瘤灶和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，降低臨床分期，提高手術(shù)切除率和術(shù)后生存率，但也會增加患者圍手術(shù)期并發(fā)癥的概率，提高手術(shù)風(fēng)險。因此如何減少相關(guān)并發(fā)癥，使患者最終獲益仍需解決。隨著腫瘤免疫學(xué)的不斷進展，腫瘤的免疫治療被認為是未來最有希望治愈惡性腫瘤的治療方式。研究發(fā)現(xiàn)，以PD-1 為靶點的納武單抗（Nivolumab）及帕博麗珠單抗（Pembrolizumab）和以PD-L1 為靶點的阿特珠單抗（Atezolizumab）等具有明顯的臨床療效[5］。目前，國內(nèi)外僅有極少數(shù)文獻對免疫治療能否應(yīng)用于解決肺癌患者在靶向治療后產(chǎn)生耐藥性的難題進行系統(tǒng)性探究及綜述，臨床上多將化療、放療應(yīng)用于肺癌術(shù)前輔助治療，而免疫治療在此方面的應(yīng)用仍無詳細說明。本文詳細說明PD-1/PD-L1 信號通路的作用，PD-1/PD-L1 單抗在解決肺癌患者靶向治療后產(chǎn)生耐藥性的重要作用，在肺癌術(shù)前輔助治療方面也具有極大的臨床應(yīng)用潛力。

PD‐1/PD‐L1 的表達及信號通路PD-1 是一類Ⅰ型跨膜糖蛋白，屬于免疫球蛋白超家族（B7-CD28），相對分子質(zhì)量為50000～55000[6］。同時，PD-1 也是一種免疫抑制受體，在活化的T 細胞、自然殺傷細胞（NK cell）、B 細胞、間充質(zhì)干細胞和單核細胞中均有表達，能通過調(diào)節(jié)外周組織中T 細胞識別抗原調(diào)控正常機體的免疫反應(yīng)，阻止腫瘤相關(guān)疾病的進展[7］。PD-L1 和PD-L2 為PD-1 的配體，兩者也在免疫反應(yīng)中起到重要的負性調(diào)控作用[8］。研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞主要表達PD-L1，屬于B7 家族，是一類細胞表面糖蛋白[9］。也有研究發(fā)現(xiàn)PD-L1 的表達水平和藥物療效具有一定的相關(guān)性，其表達水平越高，免疫抑制劑應(yīng)用的療效越好[11］。

PD-L1 和PD-1 結(jié)合后形成的通路有T 細胞抑制作用，能夠阻止T 細胞增殖和擴散[12］。Yi 等[13］證明腫瘤獲得性免疫逃逸是由PD-1/PD-L1 途徑介導(dǎo)的，所以可通過阻斷PD-1 和PD-L1 通路正向促進抗腫瘤免疫反應(yīng)。Jacot 等[14］發(fā)現(xiàn)PD-1 和PD-L1 結(jié)合后通過招募蛋白酪氨酸磷酸酶1（SHP-1）和2（SHP-2），抑制下游P13K/Akt通路的磷酸化及mTOR和ERK2的活化，最終減弱T 細胞在腫瘤微環(huán)境中的免疫殺傷作用，促進腫瘤細胞生長。臨床研究[15］證明，PD-1/PD-L1 抑制劑在晚期NSCLC 患者中療效顯著，并且發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用PD-L1 抑制劑治療時PD-L1 陽性患者的總體反應(yīng)率高于PD-L1 陰性人群（34.1%vs.19.9%）。近年來PD-1/PD-L1 抑制劑在腫瘤治療上取得了重大突破。Nivolumab 是晚期NSCLC 的二線治療方案，適用于EFGR基因突變陰性和ALK陰性、既往接受過含鉑方案化療后出現(xiàn)進展或不可耐受的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC 患者[17］。Atezolizumab 被推薦用于含鉑化療期間或之后出現(xiàn)病情惡化的轉(zhuǎn)移性NSCLC，以及出現(xiàn)EGFR/ALK基因突變的NSCLC 患者使用EGFR/ALK分子靶向藥物后治療無效[18］。 2019年5月，Pembrolizumab 聯(lián)合化療（培美曲塞+卡鉑）獲批用于EGFR/ALK基因突變陰性、轉(zhuǎn)移性非鱗癌患者的一線治療[19］。2019年9月，Pembrolizumab 獲批用于PD-L1 表達陽性、EFGR/ALK突變陰性或局部晚期轉(zhuǎn)移性NSCLC的單藥一線治療[20］。 PD-1/PD-L1 抑制劑越來越多地被推薦應(yīng)用于肺癌患者的臨床治療，其中一些已應(yīng)用于NSCLC 患者的一線治療，應(yīng)用前景令人期待。

PD‐1/PD‐L1 抑制劑在肺癌靶向耐藥患者中的應(yīng)用肺癌的生長程度與肺癌細胞基因突變密切相 關(guān)，如：EGFR突變、ROSI重 排、KRAS突變、RET重排、EML4-ALK重 排、MET擴增、HER2突變 及BRAF突變等[21］。肺腺癌中約有60% 存在基因驅(qū)動突變，鱗癌患者中也存在相關(guān)基因驅(qū)動突變[22］。 隨著表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）敏感突變以及EGFR酪氨酸激酶抑制劑（TKI）的研制成功（后文以EGFR-TKI表示），分子靶向治療已成為肺癌治療的一線方案。

自2015年來，很多臨床研究均證實肺癌靶向藥物能夠顯著改善患者預(yù)后。然而，越來越多的靶向藥物被發(fā)現(xiàn)可產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致了腫瘤的進展。在LUX-Lung5 臨床試驗中發(fā)現(xiàn)：阿法替尼和埃羅替尼/吉非替尼治療失敗的肺癌患者經(jīng)阿法替尼和紫杉醇聯(lián)合化療后，該組患者的PFS 和ORR 均優(yōu)于單藥患者[23］。然而，也有學(xué)者認為EGFR-TKI 聯(lián)合化療時，前者使腫瘤細胞停滯在G0 期，而常規(guī)化療藥物主要對處于S 期的肺癌細胞具有殺傷作用，因此兩者聯(lián)合使用時會相互拮抗[24］。目前靶向藥物聯(lián)合化療是否能改善靶向藥物耐藥性及其機制仍不明確。2017，PACIFIC 報道了對三期不能手術(shù)的肺癌患者在使用同步放化療之后使用PD-L1 抑制劑Durvalumab 的療效數(shù)據(jù)：研究組患者的PFS 明顯延長（16.8 個月vs.5.6 個月），這一發(fā)現(xiàn)將免疫治療帶入了肺癌的臨床治療視線中。

隨著免疫治療越來越多地應(yīng)用于肺癌患者的臨床治療，很多學(xué)者將免疫治療單藥或聯(lián)合靶向治療作為一種新的方法來解決靶向耐藥這一難題（表1）。Nivolumab 是第一個通過美國FAD 批準的免疫檢查點抑制劑，在CheckMate-063 的Ⅱ期臨床試驗中，Nivolumab 單藥治療提高了晚期耐藥肺鱗癌患者的ORR 以及中位生存期（8.2 個月），且1年生存率可達40.8%[25］。有關(guān)EGFR-TKI 與PD-1/PDL1 抑制劑聯(lián)合使用的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，靶向治療聯(lián)合免疫抑制藥能夠提高機體抗腫瘤的免疫反應(yīng)，推遲耐藥的發(fā)生，其機制可能是PD-1/PD-L1 抑制劑能夠通過降低MDSCs（髓源性抑制細胞）和Treg（調(diào)節(jié)性T 細胞）的活性，重塑腫瘤微環(huán)境；使腫瘤周圍血管結(jié)構(gòu)正常化，有利于T 細胞浸潤于腫瘤組織并進行細胞招募；通過T 細胞介導(dǎo)的腫瘤細胞殺傷作用，提高機體抗腫瘤的免疫反應(yīng)[26］。 Ⅰ期TATTON 研究（NCT02143466）的初步結(jié)果表示：Osimertinib 聯(lián) 合Durvalumab 治療EGFRT790M 突變NSCLC 患者的ORR 為57%，然而患者間質(zhì)性肺病的發(fā)生率卻比兩種藥品單獨使用高出數(shù)倍，因此3 期臨床試驗隨之停止[27］。綜上可見，靶向聯(lián)合免疫治療并不能完全解決靶向耐藥的問題，可能出現(xiàn)療效沒有明顯增強，不良反應(yīng)反而大大增加的情形。 2018年，NCT020847423 臨 床 研 究 發(fā) 現(xiàn)Durvalumab 能顯著提高奧希替尼耐藥及腫瘤細胞PD-L1 高表達NSCLC患者 的ORR（12.2%vs.3.6%）[28］。Gainor等[29］發(fā)現(xiàn)：EGFR突變及ALK基因重排的NSCLC 患者組使用PD-1/PD-L1 抑制劑后ORR 較低（3.6%vs.23.3%），可能是該部分患者腫瘤微環(huán)境中PD-L1 表達及CD8+濃度較低的緣故。Gettinger 等[30］同樣發(fā)現(xiàn)，EGFR突變及ALK基因重排的NSCLC 患者體內(nèi)CD8+淋巴細胞浸潤濃度低，無法產(chǎn)生炎癥性腫瘤微環(huán)境，這可能是該類患者對于PD-1/PD-L1 抑制劑反應(yīng)較差的原因之一。目前更多的免疫治療相關(guān)的臨床試驗正在緊密開展中。

表1 免疫治療應(yīng)用于靶向藥物耐藥性產(chǎn)生患者的相關(guān)臨床試驗匯總Tab 1 Summary of clinical trials of immunotherapy in patients with targeted drug‐resistance

PD‐1/PD‐L1 在術(shù)前輔助治療中的應(yīng)用在免疫治療未進入臨床應(yīng)用前，術(shù)前輔助治療一般以化療為主，又稱為手術(shù)前化療，即在手術(shù)前經(jīng)過全身化療達到有效減滅局部腫瘤和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶、降低臨床分期、提高手術(shù)切除率和術(shù)后生存率。然而，新輔助化療卻使得患者出現(xiàn)胸內(nèi)組織纖維化和血管鞘膜增厚，不同程度損傷了肺動脈血管的結(jié)構(gòu)，增加手術(shù)并發(fā)癥的概率和手術(shù)風(fēng)險[31］。術(shù)前以鉑類為基礎(chǔ)的化療可部分提高生存率（約5.4%），然而超過60% 的患者會出現(xiàn)Ⅲ級以上的嚴重不良反應(yīng)[32］。

免疫治療的誕生使術(shù)前輔助治療有了更多的選擇（表2）。2018年4月，關(guān)于Nivolumab 應(yīng)用于新輔助治療NSCLC 的研究成果首次發(fā)表，對于早期可手術(shù)治療的NSCLC 患者，Nivolumab（新輔助治療）導(dǎo)致的毒副反應(yīng)較少，對延遲手術(shù)時間沒有影響，45% 的患者達到顯著病理緩解[33］。Nivolumab同時也可成功誘導(dǎo)外周血中的基因突變相關(guān)新抗原特異性T 細胞克隆擴增，可能原因是：對于可手術(shù)的早期肺癌患者，應(yīng)用PD-1 抗體作為術(shù)前輔助治療，有利于重新激活抗腫瘤免疫T 細胞的活力，提高清除體內(nèi)潛在微小轉(zhuǎn)移灶的能力，這些T 細胞在術(shù)后仍能抑制患者體內(nèi)殘余腫瘤細胞的增殖過程[34］。 2018年，一項多中心Ⅱ期臨床研究（NADIM），對46例可切除的ⅢA 期NSCLC 患者予以術(shù)前免疫治療聯(lián)合化療（Nivolumab+紫杉醇+卡鉑），發(fā)現(xiàn)治療后患者的主要病理學(xué)反應(yīng)率（MPR）為83%，ORR 達73.9%，表明免疫治療聯(lián)合化療相較于單純新輔助化療能提高患者的病理緩解率（pCR）[35］。近期一項Ⅱ期研究（NEOSTAR）旨在評估單純應(yīng)用Nivolumab 和聯(lián)合應(yīng)用Nivolumab 與Ipilimumab 新輔助治療對于Ⅰ至ⅢA 期可切除NSCLC 患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)單藥組和聯(lián)合用藥組的MPR 分別為19% 和44%，由此可見Nivolumab 聯(lián)合免疫治療的術(shù)前輔助療效優(yōu)于單藥治療[36］。一項多中心、單臂Ⅱ期研究（LCMC3）表明，應(yīng)用Atezolizumab 新輔助治療對于ⅠB、ⅡA、ⅢA 和部分選擇性ⅢB NSCLC 患者較單純化療有更好的療效，患者MPR 可達23%，pCR 為5%[37］。另一項單臂Ⅲ期研究（Impower030）發(fā)現(xiàn)，術(shù)前Atezolizumab 聯(lián)合化療也有很好的治療效果，MPR為50%，完全緩解率（complete response rate，CRR）為50%[38］。還有研究發(fā)現(xiàn)Sintilimab 用于新輔助治療對于早期可切除NSCLC 患者具有良好的療效和安全性，ORR 為13.6%，MPR 為45.5%，18.2% 的患者達到完全病理緩解[39］。 以上研究均表明，部分PD-1/PD-L1 抑制劑在肺癌術(shù)前輔助治療中有明顯療效，較傳統(tǒng)化療方案毒性反應(yīng)和副作用更小，但是具體的用藥方案、適應(yīng)人群以及是否存在潛在毒副反應(yīng)仍有待于研究。

表2 免疫治療應(yīng)用于新輔助治療相關(guān)臨床試驗匯總Tab 2 Summary of clinical trials of immunotherapy applying in pre‐operative adjuvant therapy

結(jié)語免疫負性調(diào)控分子PD-1 及PD-L1 在已產(chǎn)生靶向治療耐藥的肺癌患者及術(shù)前輔助治療中的應(yīng)用越來越受到重視。肺癌手術(shù)前，應(yīng)用免疫治療可激活T 細胞，而這些活化的T 細胞在手術(shù)后仍可以干擾體內(nèi)殘余的頑固肺癌細胞的增殖[40］。術(shù)前應(yīng)用Nivolumab 新輔助治療有望從晚期的一/二線治療擴展到早期的術(shù)前輔助治療。這些研究由于入組患者較少，術(shù)后隨訪時間較短，仍存在一定的局限性。未來需要開展更大規(guī)模、更長時間的臨床研究，用以探索Nivolumab 及其他術(shù)前免疫聯(lián)合療法，明確其療效和最佳預(yù)測指標。然而，一些前期研究發(fā)現(xiàn)，免疫治療應(yīng)用于某些有驅(qū)動突變（EGFR/ALK）的肺癌患者后，實際治療效果不如化療，pCR 不升反降[41］。另一方面，對于靶向治療耐藥且PD-L1 高表達的肺癌患者，免疫治療卻能明顯提高腫瘤整體緩解率[42］。肺癌的免疫治療應(yīng)用于已產(chǎn)生靶向治療耐藥性的肺癌患者及術(shù)前輔助治療仍存在許多問題：（1）如何準確定位適合免疫治療的肺癌患者群；（2）如何達到免疫治療的最佳療效，降低毒性反應(yīng)和副作用；（3）具體研究機制尚不明確。綜上所述，免疫治療可能是解決肺癌患者靶向耐藥和術(shù)前輔助的優(yōu)勢選擇，但仍需更多的研究試驗。

作者貢獻聲明劉洋 論文構(gòu)思和撰寫，表格制作。唐東方 論文撰寫。陳曉宇，朱訓(xùn)夏 查閱文獻。 康寧，付文韜 論文修訂。 沈曉詠 論文審校。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。