李水英，謝達(dá)奇，舒仁義，曹寅

（寧波市第九醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

造影劑腦病（contrast-induced encephalopathy，CIE）是由流經(jīng)腦血管的造影劑引起的腦功能損害，表現(xiàn)為突發(fā)、一過性神經(jīng)功能障礙，影像學(xué)表現(xiàn)類似蛛網(wǎng)膜下腔出血[1]。CIE發(fā)病率約0.38%，常見于高齡且伴基礎(chǔ)疾病者，特別是手術(shù)時間較長、碘劑用量較大的介入治療者，對于經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)患者尤應(yīng)注意[2]?，F(xiàn)對本院1例經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)術(shù)中發(fā)生的CIE作如下報道。

1 病例介紹

患者，男，61歲。因“活動后胸痛1年”于2019年9月13日至本院就診。既往有高血壓病史5年，平素不規(guī)則服用左旋氨氯地平片2.5mg/d降壓，血壓控制不佳。入院體檢T 36.4℃，P 75次/min，R 20次/min，Bp 157/105mmHg，心肺聽診無明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查心、肝、腎功能均正常：心電圖示竇性心律；胸部CT示左上肺多發(fā)結(jié)節(jié)樣鈣化灶；心臟彩超示室間隔心尖段局部增厚，主動脈瓣局部鈣化，左室舒張功能欠佳，左室射血分?jǐn)?shù)64%；動脈彩超示左側(cè)頸動脈分叉處內(nèi)中膜增厚，雙側(cè)頸動脈分叉處斑塊形成，右鎖骨下動脈起始部斑塊形成，雙側(cè)股總動脈斑塊形成。初步診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病”，建議行經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)。術(shù)中見左主干遠(yuǎn)段10%狹窄，前降支近段至中段節(jié)段性20%～30%狹窄，在第二對角支分叉處前降支主支全閉，隱約可見遠(yuǎn)段側(cè)支顯影，第一對角支近段50%狹窄，回旋支中段及第一鈍緣支近段30%～50%狹窄，右冠近段至中段節(jié)段性30%～50%狹窄，中遠(yuǎn)段在第二彎處99%狹窄，左室后支及后降支近段70%狹窄，提示冠脈三支病變?；颊呔芙^經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)，故終止，手術(shù)時間24分鐘，共使用碘克沙醇55mL，無明顯不適。9月17日，患者要求行經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)。急查腎功能 BUN 4.1mmol/L，Cr 64μmol/L，均正常，復(fù)查造影情況同前，繼續(xù)于右冠遠(yuǎn)端（后側(cè)支）狹窄處植入1枚藥物洗脫支架，右冠中遠(yuǎn)段植入1枚藥物洗脫支架。手術(shù)進(jìn)行到70分鐘時患者頭痛不適，逐漸加重，90分鐘時頭痛劇烈，難以忍受，加快手術(shù)于95分鐘時完成，術(shù)中共使用碘克沙醇220mL。術(shù)后11分鐘行急診頭顱CT檢查，提示兩側(cè)大腦中動脈、兩側(cè)小腦幕、竇匯、大腦縱裂池、矢狀竇內(nèi)見片狀高密度影，CT值78Hu，邊界尚清；腦室系統(tǒng)大小、形態(tài)如常，腦溝、裂不寬，腦中線居中（圖1），考慮為“造影劑腦?。–IE）”。予生理鹽水1000mL水化治療，術(shù)后3小時頭痛基本緩解。術(shù)后1天BUN 2.99mmol/L，Cr 60μmol/L，心肌梗死三項(xiàng)示：肌紅蛋白73ng/mL，肌酸激酶同工酶14.0ng/mL，心肌肌鈣蛋白I 0.490ng/mL，均正常。術(shù)后2天復(fù)查顱腦CT未見明顯異常，術(shù)后3天出院。冠脈支架植入術(shù)后1年隨訪無任何不適。

圖1 兩側(cè)大腦中動脈、兩側(cè)小腦幕、竇匯、大腦縱裂池、矢狀竇內(nèi)見片狀高密度影，CT值78Hu，邊界尚清。

2 討論

CIE臨床表現(xiàn)包括顱內(nèi)出血、神經(jīng)毒性和腦病、無菌性腦膜炎、精神癥狀以及皮質(zhì)盲等。該患者術(shù)中突然頭痛，術(shù)后3小時基本緩解，符合神經(jīng)毒性和腦病的特點(diǎn)，但需排除顱內(nèi)出血。術(shù)后11分鐘頭顱CT顯示顱內(nèi)多發(fā)片狀高密度影，CT值78Hu（血液CT值40-60Hu），因此可排除顱內(nèi)出血，結(jié)合術(shù)后2天頭顱CT顯示所有高回聲區(qū)域都消失，可診斷為CIE。

為預(yù)防造影后急性腎損傷，根據(jù)《2018年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會造影后急性腎損傷防治指南》，48小時內(nèi)如再次血管內(nèi)碘劑造影應(yīng)確保腎功能正常[3]。本例因有胸痛癥狀，首次手術(shù)時發(fā)現(xiàn)了冠脈三支病變，之后手術(shù)意愿非常強(qiáng)烈，在確保腎功能完全正常的情況下決定施行手術(shù)，術(shù)中卻發(fā)生造影劑腦病。該患者首次經(jīng)皮冠狀動脈造影術(shù)中未發(fā)生CIE，可能是造影劑用量較少之故，而在經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)時造影劑用量增加了3倍，明顯加重了業(yè)已存在的血腦屏障損傷，大量造影劑滲出產(chǎn)生神經(jīng)毒性及局部滲透壓改變，由此誘發(fā)了CIE，這與文獻(xiàn)[2]相似。

CIE雖罕見，但本例存在“年齡61歲、有復(fù)雜的冠狀動脈病變、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療時間長、造影劑用量大等”多種致CIE的高危因素[4]，其發(fā)生并非偶然，在臨床診治過程中如遇到此類病例，務(wù)必引起高度重視，應(yīng)予生理鹽水水化治療，可避免留下顱腦后遺癥。