尹曉娜 ，王文慧 ，陳豪 ，趙明

（1.杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310008；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

胃型腺癌是一種罕見(jiàn)的宮頸癌亞型，通常與人乳頭狀瘤病毒（HPV）感染無(wú)關(guān)，其組織學(xué)表現(xiàn)譜較寬，先前所謂的“宮頸微偏腺瘤”現(xiàn)在認(rèn)為是高分化胃型腺癌的一種[1-2]。宮頸胃型腺癌預(yù)后差，在生物學(xué)行為上具有明顯的侵襲性，加上其組織學(xué)診斷較困難，鑒別診斷譜系寬廣，除了須與宮頸良性的粘液腺體增生和普通型HPV相關(guān)的宮頸腺癌相鑒別外，尚須與胃腸道及胰膽管浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移的腺癌相鑒別[1-2]。免疫組化染色標(biāo)志物已經(jīng)證實(shí)可用于對(duì)宮頸胃型腺癌的診斷和鑒別診斷[2]，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚罕有報(bào)道。本文對(duì)12例宮頸胃型腺癌的免疫表型特征進(jìn)行如下分析，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月-2020年6月杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院（4例）和浙江省人民醫(yī)院（8例）診斷的12例宮頸胃型腺癌標(biāo)本，根據(jù)2014年世界衛(wèi)生組織女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類(lèi)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。12例年齡29-57歲，中位年齡41歲，臨床上表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血9例，體檢偶然發(fā)現(xiàn)3例。術(shù)前HPV分型均為陰性，薄層液基細(xì)胞學(xué)篩查2例不除外AIS（原位腺癌），其余均未見(jiàn)異常。陰道鏡下檢查表現(xiàn)為宮頸膨大3例，不規(guī)則結(jié)節(jié)或腫塊9例。組織學(xué)上4例為高分化微偏性腺癌 （圖1），5例為中分化胃型腺癌（圖2），3例為低分化胃型腺癌，所有患者均無(wú)普通型HPV相關(guān)的宮頸腺癌以及鱗狀上皮內(nèi)病變。術(shù)后病理分期（FIGO分期）IB1期3例，IB2期2例，IIA1期3例，IIA2期3例，IVA期1例。

圖1 高分化胃型腺癌，瘤細(xì)胞腺腔結(jié)構(gòu)完整，異型性輕微，在肌層之間浸潤(rùn)性生長(zhǎng)（箭頭）。 （HE×100）

圖2 中分化胃型腺癌，瘤細(xì)胞腺腔局部融合或呈篩狀結(jié)構(gòu)，可見(jiàn)腔內(nèi)壞死（箭頭）。 （HE×100）

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)3.7%中性福爾馬林液固定，常規(guī)脫水、石蠟包埋，3～4μm厚切片，蘇木素伊紅（HE）染色，顯微鏡下觀察。免疫組織化學(xué)染色采用SP法，所用一抗、二抗及DAB染色劑均由上?；蚩萍加邢薰咎峁?。一抗包括細(xì)胞角蛋白（CK）7、CK20、CDX2、SATB2、PAX8， 肝細(xì)胞核內(nèi)因子（HNF）1β、碳酸酐酶 IX（CAIX）、黏蛋白 6（MUC6）、P16、P53、ER、PR 等。 CK7和 CK20陽(yáng)性定義為細(xì)胞膜染色或伴胞漿染色，PAX8、CDX2、SATB2、HNF1β、P53、ER、PR 陽(yáng)性定義為細(xì)胞核染色，P16陽(yáng)性定義為細(xì)胞核和細(xì)胞漿同時(shí)染色，MUC6和CAIX陽(yáng)性定義為細(xì)胞膜染色。低倍鏡下全面觀察免疫組化染色切片，無(wú)腫瘤細(xì)胞染色定義為陰性，有腫瘤細(xì)胞染色者以陽(yáng)性染色視野數(shù)/全部視野數(shù)估算染色比例，＜50%腫瘤細(xì)胞染色定義為局灶陽(yáng)性，＞50%腫瘤細(xì)胞染色定義為彌漫陽(yáng)性，其中P53突變型定義為80%以上腫瘤細(xì)胞核彌漫陽(yáng)性或腫瘤細(xì)胞完全陰性而間質(zhì)有陽(yáng)性內(nèi)對(duì)照（錯(cuò)義突變型），＜80%腫瘤細(xì)胞核陽(yáng)性定義為P53野生型。根據(jù)抗體說(shuō)明書(shū)及實(shí)驗(yàn)室規(guī)范操作，用PBS緩沖液代替一抗作為對(duì)照，人扁桃體和闌尾組織作為陽(yáng)性對(duì)照。

2 結(jié)果

12例均彌漫性表達(dá) CK7（圖 3），11例（92%）表達(dá)CAIX，其中7例為彌漫表達(dá)，4例為局灶表達(dá)（圖 4）；10 例（83%）表達(dá) HNF1β，其中 7 例為彌漫表達(dá)，3 例為局灶表達(dá)（圖 5）；10 例（83%）表達(dá)MUC6，其中5例為彌漫表達(dá)，5例為局灶表達(dá)（圖6）；8 例（75%）表達(dá) PAX8，其中 6 例為彌漫表達(dá)，2例為局灶表達(dá)（圖 7）；6例（50%）表達(dá) CDX2，其中2例為彌漫表達(dá)，4例為局灶表達(dá)（圖8）；5例（42%）顯示P53突變型，其中4例彌漫陽(yáng)性，2例為錯(cuò)義突變型；4例（33%）表達(dá) CK20，均為局灶表達(dá)；3例（25%）表達(dá) P16，均為局灶表達(dá)；2 例（17%）表達(dá)ER，均為局灶表達(dá)，各1例（8%）局灶表達(dá)PR和SATB2。

圖3 瘤細(xì)胞彌漫膜/漿表達(dá)CK7（SP×40）

圖4 瘤細(xì)胞彌漫膜表達(dá)CAIX（SP×100）

圖5 瘤細(xì)胞彌漫核表達(dá)HNF1β（SP×200）

圖6 瘤細(xì)胞彌漫膜表達(dá)MUC6（SP×100）

圖7 瘤細(xì)胞彌漫核表達(dá)PAX8（SP×200）

圖8 瘤細(xì)胞彌漫核表達(dá)CDX2（SP×200）

3 討論

胃型腺癌是一種罕見(jiàn)的宮頸腺癌亞型，通常與HPV無(wú)關(guān)，術(shù)前HPV分型以及薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查通常為陰性，因此難以早期篩查，臨床宮頸癌早期篩查存在明顯的診斷不足[1-2]。與普通型宮頸腺癌不同，相當(dāng)多的宮頸胃型腺癌患者往往因較明顯的臨床癥狀而就診，常伴有子宮內(nèi)膜、卵巢以及盆腔等臨近部位的播散，少數(shù)患者還可以合并陰道的胃型腺癌。組織學(xué)上，宮頸胃型腺癌顯示明顯的異質(zhì)性和分化譜系，可從分化極好的微偏腺癌至分化較差的、組織學(xué)上難以識(shí)別的實(shí)體型腺癌不等，瘤細(xì)胞常見(jiàn)豐富的透明或弱嗜酸性胞漿，有時(shí)可見(jiàn)明顯的細(xì)胞膜，常見(jiàn)數(shù)量不等的細(xì)胞內(nèi)中性粘液蓄積[1-2]。宮頸胃型腺癌因表達(dá)常見(jiàn)的胃型分化標(biāo)志物HIK1083和MUC6而得名[1-2]。

組織學(xué)上胃型腺癌根據(jù)其分化程度的不同需要與原發(fā)HPV相關(guān)性宮頸腺癌、良性小葉性增生以及轉(zhuǎn)移性腺癌相鑒別，尤其重要的是需與轉(zhuǎn)移性胃腸道、胰膽管型腺癌相鑒別。由于形態(tài)學(xué)上存在明顯的重疊，免疫組化染色在鑒別診斷宮頸胃型腺癌中十分重要，而此類(lèi)研究尚不充分。早期研究發(fā)現(xiàn)，宮頸胃型腺癌通常不表達(dá)ER和PR，且相比于普通型HPV相關(guān)型腺癌，其CA125和CA199表達(dá)明顯減少[1-2]。Park等[3]研究了一系列少見(jiàn)類(lèi)型的宮頸腺癌，包括11例胃型腺癌，發(fā)現(xiàn)后者常表達(dá)HIK1083和MUC6，而P16通常為局灶陽(yáng)性或陰性，ER和PR均為陰性。本文10例（83%）的宮頸胃型腺癌表達(dá)MUC6，ER和PR僅分別為2例和1例，且為弱陽(yáng)性。需注意的是，本文中MUC6約50%（5例）為局灶表達(dá)，且腫瘤分化越差MUC6表達(dá)越少。因此，單純應(yīng)用MUC6來(lái)診斷宮頸胃型腺癌存在一定的局限性，尤其是在活檢標(biāo)本中。當(dāng)免疫表達(dá)存在異質(zhì)性時(shí)更是如此，因而需要更為特異和敏感的標(biāo)志物來(lái)進(jìn)行識(shí)別和區(qū)分。

本研究提示，HNF1β和CAIX在宮頸胃型腺癌中均為高表達(dá)，可作為除MUC6外識(shí)別宮頸胃型腺癌的標(biāo)志物。最新研究發(fā)現(xiàn)[4]，CAIX在宮頸小葉性增生、普通型HPV相關(guān)性腺癌以及胃型腺癌中均有一定程度的表達(dá)，故CAIX對(duì)于宮頸胃型腺癌的特異性可能較差。本文提示，11例（92%）宮頸胃型腺癌表達(dá)CAIX，其中7例顯示彌漫強(qiáng)表達(dá)，4例為局灶表達(dá)，且CAIX的表達(dá)程度與腫瘤的分化程度無(wú)關(guān)，上述結(jié)論表明，CAIX對(duì)于診斷宮頸胃型腺癌具有較高的敏感性，對(duì)于CAIX陰性的宮頸腺癌胃型腺癌的可能性較小。如前所述，宮頸胃型腺癌常見(jiàn)透明或淺染的胞漿，因此，其鑒別診斷中可能包括苗勒型透明細(xì)胞腺癌，尤其是在腫瘤分化較差的情況下或在小的活檢標(biāo)本中更是如此。HNF1β是新近認(rèn)識(shí)苗勒型透明細(xì)胞腺癌較為特異和敏感的標(biāo)志物之一，先前的研究發(fā)現(xiàn)，其在約1/3的宮頸胃型腺癌中表達(dá)[3]。本組發(fā)現(xiàn)，10例（83%）胃型腺癌可表達(dá)HNF1β，其中7例彌漫，3例局灶，提示HNF1β可成為宮頸胃型腺癌另一個(gè)較為敏感的標(biāo)志物。值得注意的是，HNF1β無(wú)助于苗勒型透明細(xì)胞腺癌與宮頸胃型腺癌的鑒別，需聯(lián)合NapsinA、P504s等更多的苗勒型透明細(xì)胞腺癌予以鑒別診斷[1-2]。

PAX8是在女性生殖系統(tǒng)、甲狀腺、腎臟以及胸腺等器官發(fā)育過(guò)程中扮演重要角色的一種轉(zhuǎn)錄因子。在女性生殖系統(tǒng)的腺癌中，PAX8表達(dá)于絕大多數(shù)的子宮內(nèi)膜腺癌、卵巢腺癌等，但在宮頸腺癌中的表達(dá)相對(duì)減少[1-2]。本研究所示，PAX8表達(dá)于約75%的宮頸胃型腺癌中。盡管如此，由于胃腸道、胰膽管系統(tǒng)發(fā)生的絕大多數(shù)腺癌不表達(dá)PAX8，因此PAX8可作為區(qū)別宮頸原發(fā)性腺癌與胃腸道轉(zhuǎn)移性腺癌的重要標(biāo)志物之一。與之功能相似的是CK7和CK20，本研究發(fā)現(xiàn)所有的宮頸胃型腺癌均彌漫表達(dá)CK7，但僅有約33%局灶表達(dá)CK20，因此宮頸胃型腺癌總體上呈CK7+/CK20-的表型，類(lèi)似于胰膽管型腺癌，因而單純依靠CK7+/CK20-的免疫表型無(wú)助于宮頸胃型腺癌與轉(zhuǎn)移性胰膽管型腺癌的鑒別。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，約50%的宮頸胃型腺癌表達(dá)CDX2，顯示其腸型分化。與許多其他器官（如肺、膀胱、乳腺等）原發(fā)的顯示腸型表型的腺癌表達(dá)CDX2一樣，宮頸胃型腺癌的CDX2陽(yáng)性并不一定意味著腫瘤為胃腸道的轉(zhuǎn)移。SATB2是下胃腸道發(fā)生的腺癌更為特異的標(biāo)志物之一，SATB2彌漫陽(yáng)性的腺癌強(qiáng)烈提示為下胃腸道原發(fā)，而其他部位發(fā)生的腺癌常為陰性或局灶弱陽(yáng)性，因此SATB2可作為下胃腸道轉(zhuǎn)移性腺癌與宮頸原發(fā)的胃型腺癌相鑒別的有用標(biāo)志物之一[1-2]。

綜上所述，本文探討了12例宮頸胃型腺癌的免疫表型特征，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用 CK7、CAIX、HNF1β、MUC6以及PAX8等標(biāo)志物可作為其輔助診斷有用的標(biāo)志物套餐，對(duì)于識(shí)別宮頸胃型腺癌具有較好的敏感性，而單純某個(gè)標(biāo)志物的特異性有限。P16陰性或局灶陽(yáng)性以及ER、PR通常陰性支持其與普通型HPV相關(guān)性宮頸腺癌的區(qū)別。宮頸胃型腺癌可表現(xiàn)出一定程度的CK20以及CDX2的表達(dá)，偶爾可較彌漫但并不意味著腫瘤就是胃腸道腺癌的轉(zhuǎn)移，SATB2陰性有助于排除下胃腸道腺癌的轉(zhuǎn)移。