張琪，呂小英，周慶，仲艷，周鑫瀅，浦潔，侯小會

(1.湖州師范學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市中心醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 湖州 313000)

壓力性損傷(pressure injury，PI)指由壓力或壓力聯(lián)合剪切力導(dǎo)致的皮膚或皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突處，但也可能與醫(yī)療器械或其他物體有關(guān)[1]。臨床常用的PI檢測方法是視覺皮膚評估(visual skin assessment，VSA)，然而這種方法無法早期預(yù)測PI的發(fā)生[2]。目前，國外使用表皮下水分(sub-epidermal moisture，SEM)掃描儀檢測早期PI的生物標(biāo)志物SEM。國外針對SEM掃描儀的研究日益增多且逐漸得到重視，但是國內(nèi)關(guān)于SEM掃描儀的應(yīng)用情況則相對缺乏。本文對SEM掃描儀的臨床護(hù)理運(yùn)用情況進(jìn)行綜述，旨在為未來SEM掃描儀的使用提供一定的理論基礎(chǔ)和參考借鑒。

1 SEM與PI的相關(guān)性

關(guān)于PI病因和深部組織損傷方面的研究取得了巨大進(jìn)展[1]，發(fā)現(xiàn)在損傷的早期階段，PI剛出現(xiàn)時(shí)，病變局限于少數(shù)細(xì)胞，隨后受影響的細(xì)胞外液含量會出現(xiàn)輕微的增加，這種局部水腫的變化稱為SEM變化[3]。相關(guān)研究[4-7]發(fā)現(xiàn)，SEM變化與早期PI有關(guān)。SEM掃描儀通過檢測皮膚局部SEM變化，評估高危人群皮下組織的健康狀況[8]，現(xiàn)已通過了美國食品和藥物管理局的批準(zhǔn)[9]。2019年發(fā)布的壓力性損傷預(yù)防和治療的臨床實(shí)踐指南[1]，明確指出SEM作為預(yù)測即將發(fā)生的皮膚損傷的生物標(biāo)記物的重要性。早期實(shí)施干預(yù)措施，可降低PI的發(fā)病率[10]。組織的含水量決定了其電容和導(dǎo)電性質(zhì)，皮膚上層主要是電容性的，而深層主要是導(dǎo)電性的，因此可以通過使用表面電容、皮膚對電力的阻抗來測量SEM，故可以把SEM的測量作為預(yù)測深部組織PI的客觀指標(biāo)[11]。

2 SEM 掃描儀的工作原理

局部組織的電學(xué)性質(zhì)稱為組織生物電容，SEM掃描儀可測量傳感器下局部皮膚和皮下組織的生物電容，并將組織部位的生物電容水平報(bào)告為“SEM值”，然后把炎癥組織部位與相鄰健康組織部位的SEM值進(jìn)行比較，可確定SEM值之間的最大差異，稱為“SEM-delta”，是組織健康狀況的客觀定量讀數(shù)[12]，SEM-delta值低代表健康組織，SEM-delta值高代表細(xì)胞和組織死亡引起的炎癥。在臨床測量中，SEM-delta值在0.0～0.2范圍內(nèi)表示患PI的風(fēng)險(xiǎn)較低，而SEM-delta值≥0.6則表示患PI的風(fēng)險(xiǎn)較高，SEM-delta值越大，表示掃描部位的水腫和組織損傷越大。SEM-delta值升高不僅與現(xiàn)有組織損傷的臨床表現(xiàn)相關(guān)，而且與幾天后肉眼可見的損傷相關(guān)[12]。

3 SEM 掃描儀的結(jié)構(gòu)和正確操作

SEM掃描儀是一個(gè)小型、耐用的手持式無線醫(yī)療設(shè)備[13]，利用專有的生物電容傳感器技術(shù)在疑似損傷部位測量SEM的變化。設(shè)備前面板上顯示SEM值，背面是用于測量組織生物電容的圓形SEM傳感器(直徑20 mm)[12]。操作者技術(shù)的熟練程度會影響掃描儀測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。在操作時(shí)，設(shè)備接觸面積會影響測量結(jié)果的確準(zhǔn)性，傳感器與皮膚之間的縫隙會導(dǎo)致傳感器磁場中有效直流電的大幅度降低，因此要求傳感器必須與皮膚完全接觸[9]，同時(shí)傳感器對操作者施加的力量很敏感，只有當(dāng)傳感器與皮膚充分接觸(但不要太用力)并確保有效測量時(shí)，它才會評估組織生物電容，一旦應(yīng)用的力量消失，掃描儀會自動復(fù)位[12]，但是長時(shí)間處于壓力下會迫使液體離開掃描儀評估的區(qū)域，因此應(yīng)快速準(zhǔn)確獲得測量結(jié)果。Clendenin等[13]研究表明，在健康人的骶骨、胸骨和腳跟處進(jìn)行的SEM測量具有很好的操作者間和設(shè)備間一致性(Pearson相關(guān)系數(shù)超過0.80)。

4 SEM掃描儀的臨床應(yīng)用

4.1 提升PI的早期檢測率 目前臨床常用的風(fēng)險(xiǎn)評估工具例如Waterlow、Braden和Norton評估量表屬于高危因素評估量表，可以篩選PI的高危人群，但是研究[14]發(fā)現(xiàn)，在損傷可見時(shí)，皮膚已經(jīng)出現(xiàn)炎癥、凋亡甚至壞死變化。因此，在臨床中急需一種客觀的評估方法來準(zhǔn)確預(yù)測組織病變，提升PI的早期檢測率。在英國的兩所社區(qū)醫(yī)院對入院時(shí)、住院期間和出院時(shí)的患者PI評估研究中，SEM掃描儀輔助PI預(yù)防和管理方案的結(jié)果顯示，2期到4期的醫(yī)院獲得性PI減少了95.0%以上[15]。Smith[16]使用SEM掃描儀在被認(rèn)為有PI風(fēng)險(xiǎn)(Waterlow評分超過10分)的患者中評估了2個(gè)月，發(fā)現(xiàn)利用SEM掃描儀可以在皮膚出現(xiàn)視覺損傷前測量組織水分，并直接幫助護(hù)理人員降低PI發(fā)病率。Gefen等[3]對15例患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，以評估超聲波和SEM掃描儀對可疑深部組織損傷測量的一致性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲波和SEM掃描儀結(jié)果相似，都是早期預(yù)測組織損傷和PI存在的準(zhǔn)確方法，但是當(dāng)損傷僅限于少量細(xì)胞時(shí)，超聲是無法檢測到的，而且在進(jìn)展中的可疑深部組織損傷病例中，SEM掃描儀比超聲波更早發(fā)現(xiàn)病變。因此，SEM掃描儀不僅提供了測量PI的客觀工具，而且可以在皮膚出現(xiàn)視覺損傷前發(fā)現(xiàn)組織病變，降低了PI發(fā)病率。

4.2 評估PI程度 在大多數(shù)關(guān)于PI的可靠性研究中，許多分歧集中在壓之變白紅斑和壓之不變白紅斑(1期PI)的檢測和分類上，即使觀察者是PI專家也是如此。Nixon等[17]報(bào)告說，護(hù)士很難區(qū)分早期(1期或2期)和晚期(3期或4期)PI。Defloor等[18]報(bào)告說，護(hù)士很難區(qū)分壓之變白紅斑和壓之不變白紅斑。Bates-Jensen等[4]對31名無脊髓損傷的療養(yǎng)院居民進(jìn)行了SEM掃描儀檢查，發(fā)現(xiàn)SEM與5個(gè)軀干解剖部位的4種并發(fā)視覺皮膚損傷(無損傷、紅斑、1期PI和2期PI)相關(guān)，并且SEM掃描儀可以區(qū)分紅斑和1期PI，1期PI的平均SEM值顯著高于紅斑的平均SEM值。此外，在一項(xiàng)針對脊髓損傷患者的初步研究[3]中，發(fā)現(xiàn)SEM掃描儀能夠區(qū)分3期、4期PI和完整的皮膚。

4.3 預(yù)測傷口愈合 SEM掃描儀通過利用皮膚對電力的阻抗來計(jì)算表面電容，它是一種測量表皮屏障功能的生物物理方法，用于測量SEM和評估損傷后角質(zhì)層的恢復(fù)情況[5]。Harrow等[6]測量了脊髓損傷患者3期和4期PI周圍的組織電容來推測SEM值，發(fā)現(xiàn)損傷部位的SEM值比對照部位高1.0%(P<0.05)，并建議使用SEM評估組織水腫程度，作為潛在愈合的標(biāo)志。SEM與慢性傷口愈合之間存在緊密聯(lián)系，通過對5名患者相應(yīng)部位的分層自體移植物和人工培育皮膚移植物的愈合情況進(jìn)行比較分析，發(fā)現(xiàn)隨著損傷部位愈合，SEM值逐漸下降，在12 d內(nèi)逐漸接近完整皮膚的SEM值[4]。因此，使用SEM掃描儀可以對傷口愈合情況進(jìn)行早期預(yù)測，更好地指導(dǎo)臨床醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行針對性治療和護(hù)理，節(jié)約成本，減輕患者痛苦。

4.4 減少皮膚顏色的干擾 視覺評估方法依賴于對膚色變化的觀察，而對于深色膚色的人群來說，醫(yī)護(hù)人員可能會錯(cuò)過早期可見的PI跡象[5]。研究[19]表明，1期PI在深色膚色患者中的發(fā)生率為20.0%，而在淺色膚色患者中的發(fā)生率為48.0%，這可能就是皮膚顏色對視覺評估方法的干擾。Bates-Jensen等[5]在針對深色膚色人群的研究中發(fā)現(xiàn)，不同的SEM值可能對檢測深色膚色人群的壓之變白紅斑、1期PI和2期PI有價(jià)值。Park等[19]調(diào)查了成年黃疸患者的PI與SEM之間的關(guān)系，Ⅰ期PI患者的SEM值高于皮膚完整的患者，故SEM掃描儀可以預(yù)測臨床護(hù)理中黃疸患者和皮膚較黃患者的壓之變白紅斑，有效預(yù)防和控制PI。

4.5 提高經(jīng)濟(jì)學(xué)效益 SEM掃描儀具有很高的操作性和可靠性，它只需要進(jìn)行簡單的清潔和消毒，可以在任何護(hù)理環(huán)境中使用，也可以由任何接受過培訓(xùn)的醫(yī)療人員使用，該設(shè)備以相對簡單的操作及低成本引入臨床實(shí)踐。在英國，使用該設(shè)備掃描的每位患者平均一次護(hù)理的費(fèi)用為1.54英鎊。盡管與常規(guī)護(hù)理相比，這可能增加了少量額外成本，但使用掃描儀檢測早期PI，并根據(jù)結(jié)果實(shí)施有針對性的干預(yù)措施，將節(jié)省PI大量治療成本[15]。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析[20]表明，與當(dāng)前的PI護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)相比，使用SEM掃描儀進(jìn)行預(yù)防是節(jié)省成本的，并且在質(zhì)量干預(yù)中占據(jù)主導(dǎo)地位。

4.6 提供個(gè)性化的護(hù)理方案 目前風(fēng)險(xiǎn)評估工具并非100%準(zhǔn)確，這意味著一方面，護(hù)士可能會根據(jù)不可靠的評估來規(guī)劃護(hù)理，使患者由于沒有實(shí)施適當(dāng)?shù)念A(yù)防策略而面臨PI發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，護(hù)士可能會在沒有真正危險(xiǎn)的患者身上花費(fèi)寶貴的資源[21]。SEM掃描技術(shù)的突破可提供發(fā)生在深層組織的病理生理信息[3]，可以及時(shí)反饋給醫(yī)務(wù)人員壓力區(qū)域是否發(fā)生病理改變，而不是等待損傷出現(xiàn)之后。掃描工作人員表示，在未來可以用SEM掃描儀評估取代風(fēng)險(xiǎn)評估工具[16]。75%的護(hù)士認(rèn)為掃描儀易于使用，88%的護(hù)士認(rèn)為它提供了支持臨床決策的額外信息[15]。在一項(xiàng)針對朝鮮老年人PI的皮膚評估[7]中發(fā)現(xiàn)，由于壓之變白紅斑的SEM值在1期PI出現(xiàn)之前增加，表明SEM值增加20個(gè)單位可能需要PI預(yù)防性護(hù)理，增加50個(gè)單位或更多則需要更加積極的PI預(yù)防性護(hù)理，這樣醫(yī)務(wù)人員能夠?yàn)榛颊咧贫▊€(gè)性化的護(hù)理方案，并恰當(dāng)?shù)靥峁┰谔囟ń馄什课坏淖o(hù)理而不是全身的干預(yù)措施[16]。

4.7 在兒童中的應(yīng)用 在小兒外科人群中，所有嚴(yán)重程度的PI患病率從1.4%到26.0%不等，甚至有報(bào)道高達(dá)35.0%。兒科PI對全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說也是一個(gè)挑戰(zhàn)，因?yàn)樗鼈儠鹛弁春椭舷?。在Bates-Jensen等[22]針對24名兒童(8～16歲)PI的評估中發(fā)現(xiàn)較高的SEM值與壓之變白紅斑和壓之不變白紅斑相關(guān)，這些發(fā)現(xiàn)與先前使用不同設(shè)備測量成人SEM的研究結(jié)果相似。在這次評估中，SEM掃描儀是第一個(gè)作為客觀方法來檢測兒童PI的，因此應(yīng)該在廣泛的兒童群體中進(jìn)行更大規(guī)模的研究。

5 小結(jié)

無論是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是在社區(qū)家庭，PI的預(yù)防成本都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于治療成本，這更加突顯了PI預(yù)防的重要性和不可替代性。在臨床護(hù)理中應(yīng)重視預(yù)防PI，及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，識別高風(fēng)險(xiǎn)人群，采取個(gè)性化的護(hù)理措施。SEM掃描儀作為一種可靠的早期檢測手段，可結(jié)合使用PI高危因素評估量表進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，避免PI的進(jìn)展。在以后的研究中，SEM掃描儀仍然需要在多樣本多中心進(jìn)行進(jìn)一步的臨床前瞻性研究，以評估其他健康狀況對SEM掃描儀的效度、信度、靈敏度和特異度的潛在影響，為PI的早期檢測與護(hù)理提供新的設(shè)備及測量方法。