劉霖，宋潔，姜倩倩，鹿笑寒，陳海雯，徐祥敏

(山東中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院，山東 濟南 250355)

隨著社會經(jīng)濟及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人類平均壽命逐漸延長，中老年人在總?cè)丝谥械恼急纫苍诓粩嗟靥岣?，中老年健康問題也成為社會關(guān)注的焦點[1]。既往研究[2]表明，中老年人的生理、心理健康與童年逆境存在密切的關(guān)系。與經(jīng)歷較少童年逆境的人相比，遭受虐待等童年逆境的人在以后的生活中面臨不良身體和心理健康狀況的風(fēng)險更大[3]。目前童年逆境與中老年人健康關(guān)系的研究逐漸豐富，且童年逆境對于中老年人長期健康的影響容易被忽視。本文通過綜述國內(nèi)外童年逆境與中老年人健康關(guān)系的研究現(xiàn)狀，以期喚起護理人員對具有童年逆境的中老年人群的識別和關(guān)注，為避免或降低童年逆境對中老年人健康產(chǎn)生的不良影響提供借鑒。

1 童年逆境概念的發(fā)展

童年逆境又稱童年期不良經(jīng)歷、童年忽視、童年虐待,是指發(fā)生在16歲之前，一系列潛在的困難或不愉快的情況或經(jīng)歷,包括虐待(情感、身體、性)、忽視(情感、身體)、以及家庭功能障礙(父母分居/離婚，家庭成員患有精神疾病和/或藥物濫用，家庭暴力，家庭成員監(jiān)禁)[4]。該概念的提出基于Felitti[5]對成年期肥胖伴有童年期性虐待、抑郁和家庭功能障礙經(jīng)歷患者的研究，后又將概念內(nèi)涵由單一維度的虐待、忽視等層面提升到包括虐待、忽視及家庭功能障礙3個維度的總體層面[6],為后期相關(guān)的童年逆境研究提供了理論基礎(chǔ)。

2 童年逆境對中老年人身體健康的影響

2.1 童年逆境與炎癥 有童年逆境的老年人容易出現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)的失調(diào)，導(dǎo)致體內(nèi)炎癥因子水平的升高。Norton等[7]對65歲以上的老年人進行前瞻性研究，在數(shù)據(jù)庫中檢索了家庭成員死亡的客觀數(shù)據(jù)，在第三次研究中測量了C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平。結(jié)果顯示，兒童期遭遇父母死亡與CRP水平顯著相關(guān)，與沒有家庭成員死亡的個體相比，有兩個或以上家庭成員死亡的個體CRP水平升高的可能性增加了79%。原因可能是童年逆境會改變生物應(yīng)激調(diào)節(jié)系統(tǒng)，從而影響炎癥水平[8]。該研究參與者大多為白人，可能使研究結(jié)果不具有普遍性，且沒有排除個人性格、心理社會應(yīng)對資源等因素對CRP水平的影響。Miller等[9]的研究表明,受虐待者中較高的老年慢性病發(fā)病率與體內(nèi)較高的炎癥水平有關(guān)。

2.2 童年逆境與下尿路癥狀 童年期虐待可以增加中老年女性患有下尿路癥狀(如尿失禁、尿頻以及尿急)的可能性。Epperson等[10]研究顯示，童年逆境對成年后下尿路癥狀的風(fēng)險有持久的影響，童年逆境能預(yù)測下尿路癥狀總數(shù)。原因可能是早期生活逆境會導(dǎo)致成年后促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子分泌過多、改變5-羥色胺以及多巴胺回路，促進排尿反射[11]。但該研究僅測量了身體健康和心理社會因素變量對下尿路癥狀的影響，不能排除其他因素對下尿路癥狀的作用，其次研究者只是估計了身體虐待、父母離異或分居、遭受家庭暴力以及家庭藥物濫用與下尿路癥狀總數(shù)之間的關(guān)聯(lián)，未對所有關(guān)聯(lián)進行測量。

2.3 童年逆境與腦梗死 童年逆境可能增加老年人患有腦血管疾病的風(fēng)險[12]。Wilson等[13]在一項對1040名老年人開展的縱向研究中，對其進行不良童年經(jīng)歷評分；在隨訪的3.5年中，對192人死亡的老年人進行神經(jīng)病理學(xué)檢查，以評估其童年逆境與腦梗死的關(guān)系。結(jié)果表明：童年時期的情感忽視可能是老年腦梗死的危險因素，與童年時期情緒忽視呈中等偏低程度的人相比，情緒忽視呈中等偏高程度的人患慢性腦梗死的可能性高近3倍。目前童年逆境與老年腦梗死的相關(guān)機制尚不明確，原因可能是：經(jīng)歷童年逆境的個體接受教育的程度較低，導(dǎo)致其較差的經(jīng)濟狀況，從而使其采取不健康的生活方式，增加腦梗死的風(fēng)險。但該研究結(jié)果是根據(jù)選定群體的死亡人數(shù)得出的，其結(jié)論的普遍性仍有待確定；且采用回顧性方法評估童年逆境，可能導(dǎo)致回憶偏倚。

2.4 童年逆境與口腔健康 童年逆境可能與老年人口腔健康不佳有關(guān)。Lee等[14]利用美國健康和退休研究的數(shù)據(jù)，對6427名老年人進行童年不良經(jīng)歷與牙齒脫落關(guān)系的研究。結(jié)果顯示，童年時期父母離婚或死亡、遭受身體虐待與老年人牙齒丟失有關(guān)。其原因可能是童年逆境會改變神經(jīng)反應(yīng)系統(tǒng)并損害免疫系統(tǒng)，增加了致病菌和口腔感染的敏感性，從而導(dǎo)致蛀牙或牙周病。該研究對童年經(jīng)歷的評估為回顧性報告，可能受到回憶偏差的影響。Matsuyama等[15]對27 525名65歲以上的社區(qū)老年人進行回顧性隊列研究顯示，童年虐待與殘余牙齒減少顯著相關(guān)。原因是童年逆境會破壞機體的控制系統(tǒng)，進而導(dǎo)致老年人出現(xiàn)一些上癮和不健康的行為；此外有童年逆境的人由于自感壓力增加，會攝入一些高糖、高脂肪、高能量的食物，還會使交感神經(jīng)控制的唾液流率降低，從而導(dǎo)致齲齒的發(fā)生。

2.5 童年逆境與肌無力 肌無力的研究較少。Cheval等[16]對50歲及以上的中老年人開展了為期12年的隊列研究；結(jié)果表明，童年逆境與中老年女性肌無力有關(guān)。其原因可能是：女性肌肉組織成熟比男性早，因此女性遭受童年逆境對肌肉的影響會比男性更嚴(yán)重；同時童年時期的長期壓力會損害個體對環(huán)境反應(yīng)的生理控制系統(tǒng)，從而改變這些控制系統(tǒng)的平衡性和反應(yīng)性，影響機體的運動功能，導(dǎo)致肌力下降[15]。但該研究為隊列研究并且參與者的年齡過大，可能出現(xiàn)選擇偏倚，同時由于沒有控制日常鍛煉水平的變量，可能出現(xiàn)結(jié)果偏倚。

3 童年逆境對中老年人心理健康的影響

3.1 童年逆境與抑郁 童年逆境與晚年抑郁有關(guān)。學(xué)者[17]對來自美國健康和退休研究的16 946名51歲及以上的參與者進行童年逆境與重度抑郁關(guān)系的研究顯示，身體虐待對重度抑郁癥的風(fēng)險影響最大，其次分別是遭遇司法糾紛，經(jīng)濟困難，以及父母酗酒或吸毒。原因可能是童年逆境使兒童與父母存在不安全的依戀，使兒童感覺自己不值得被愛、不相信他人，從而導(dǎo)致其社交活動減少，變得更加孤僻內(nèi)向，增加了其患抑郁癥的風(fēng)險。李月等[18]采用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)進行4次調(diào)查，對7283例有效樣本進行測量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，遭受童年逆境的老年人患抑郁癥狀的風(fēng)險明顯增加。童年時期家庭經(jīng)濟狀況差、父母打架、經(jīng)常遭遇撫養(yǎng)人打罵、母親去世、父親去世和撫養(yǎng)人非常嚴(yán)厲的老年人患有抑郁癥狀的風(fēng)險分別增加了59.7%、37.2%、34.7%、34.3%、25.2%、21.9%。推測其原因可能是遭受童年逆境的兒童，長期生活在緊張和壓抑的氛圍中，會使他們變得內(nèi)向；同時他們在童年時期營養(yǎng)不良、受教育程度低會導(dǎo)致其在成年后社會經(jīng)濟地位較低，社交減少，增加患抑郁的風(fēng)險。但該研究采用的回顧性數(shù)據(jù)可能存在記憶偏差問題。

3.2 童年逆境與焦慮、人格障礙 童年逆境對老年人焦慮、人格障礙影響的研究較少。Raposo等[19]開展的一項具有全國代表性樣本的橫斷面調(diào)查研究，研究對象包括34 653名20歲及以上的美國社區(qū)居民(其中有7080名65歲及以上的老年人)，調(diào)查參與者不良童年經(jīng)歷。研究者評估了參與者過去1年的情緒、焦慮障礙以及終身人格障礙，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，具有童年逆境的老年人更易受到傷害，而且童年逆境對年輕人和老年人的負(fù)面影響程度相似。經(jīng)歷過童年逆境的老年人有更高的焦慮、人格障礙發(fā)生率。原因是：童年逆境可能會損害丘腦-垂體-腎上腺的功能，影響機體的應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致在以后的生活中該系統(tǒng)彈性下降；或者導(dǎo)致個體自我調(diào)節(jié)受損，無法滿足因環(huán)境變化引起的自身需求，從而導(dǎo)致不正確的應(yīng)對策略或與疾病易感性增加相關(guān)的高度反應(yīng)性情緒狀態(tài)[20]。該研究同樣可能存在回憶偏差導(dǎo)致的結(jié)果偏倚，且不太嚴(yán)重的逆境類型對結(jié)果造成的影響可能被低估。

3.3 童年逆境與癡呆和認(rèn)知功能障礙 童年逆境與老年人認(rèn)知障礙以及癡呆的發(fā)生有關(guān)。Tani等[21]對17 412名年齡在65歲或以上老年人進行了為期3年的隨訪，研究顯示，與那些無不良童年經(jīng)歷的老年人相比，經(jīng)歷過3次或以上不良童年經(jīng)歷的老年人患癡呆癥的風(fēng)險更大。該研究樣本僅限于65歲及以上未被診斷為癡呆的人，因此無法分析不良童年經(jīng)歷與早發(fā)型癡呆之間的關(guān)聯(lián)；其次沒有評估戰(zhàn)爭對參與者的影響。Radford等[22]對社區(qū)296名年齡在60～90歲之間的老年人研究顯示，在控制抑郁和焦慮變量后，兒童創(chuàng)傷問卷(childhood trauma questionnaire，CTQ)評分和癡呆之間的相關(guān)性仍然顯著。由于童年逆境可能改變大腦結(jié)構(gòu)和功能，使海馬和杏仁核發(fā)育遲緩，前額葉皮層和前額葉邊緣回路的神經(jīng)發(fā)育減慢，導(dǎo)致相應(yīng)的執(zhí)行功能降低；同時慢性炎癥可能導(dǎo)致淀粉樣蛋白級聯(lián)反應(yīng)，再加上大腦/認(rèn)知儲備的減少、海馬損傷/萎縮的積累以及載脂蛋白E損傷細(xì)胞的作用[23]，從而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙以及癡呆。但本研究過分依賴童年逆境的回顧性自我報告，分析時排除了大量由于嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和對CTQ無反應(yīng)而導(dǎo)致的癡呆病例，因此研究結(jié)果存在一定的偏差。

3.4 童年逆境與自殺意念 Jardim等[24]對醫(yī)院449名60歲以上的老人進行兒童期虐待、老年抑郁癥狀和自殺風(fēng)險的評估；結(jié)果顯示，兒童虐待的所有亞型(身體虐待、情感虐待、性虐待、身體忽視以及情感忽視)均與自殺風(fēng)險呈顯著相關(guān)。在多因素分析中，除去年齡、性別、收入、婚姻狀況、種族、吸煙和老年抑郁癥狀，所有虐待亞型仍與自殺風(fēng)險相關(guān)；與無虐待亞型報告的個體相比，有3、4、5種虐待亞型報告的個體自殺風(fēng)險分別高5.66、6.72、10.76倍。推測其原因是：童年逆境產(chǎn)生的壓力可能會改變大腦發(fā)育過程，再加上遺傳易感性會使個體出現(xiàn)精神癥狀，從而增加了自殺的風(fēng)險。但該研究未對老年人遭受逆境時的年齡進行測量，其次研究對象為醫(yī)院的老年人可能影響研究結(jié)果。

4 啟示與建議

綜上所述，童年逆境與中老年人的身體、心理健康密切相關(guān)。因此護理人員應(yīng)該密切關(guān)注具有童年逆境的中老年人群，尤其是遭受多重童年逆境的中老年人的身心健康狀況，及時發(fā)現(xiàn)由童年逆境導(dǎo)致的慢性疾病，以及抑郁、焦慮、認(rèn)知功能障礙。漢化或開發(fā)適合我國國情的童年逆境測量工具，幫助護理人員更好地識別和篩查具有童年逆境的中老年人。對有童年逆境的中老年人，定期檢查其身心健康狀況，識別易患疾病的早期癥狀。在未來可以基于我國國情，針對具有童年逆境中老年人構(gòu)建合理的認(rèn)知行為干預(yù)方案，同樣也可以采取回憶療法、心理疏導(dǎo)、健康教育、社會支持等干預(yù)措施，促進其身心健康，避免或減少童年逆境對中老年人可能帶來的身體、心理健康的不良影響。