李維納，陽(yáng) 昇

(柳州愛(ài)爾眼科醫(yī)院<中南大學(xué)愛(ài)爾眼科學(xué)院附屬醫(yī)院>，廣西 柳州 545005)

淚囊炎是臨床常見(jiàn)的眼科疾病，中老年女性多發(fā)，溢淚為其主要癥狀，擠壓淚囊區(qū)有膿性分泌物溢出。大多因?yàn)樯逞?、外傷、鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、鼻炎等疾病?dǎo)致鼻淚管狹窄或者完全阻塞，淚液排出障礙，細(xì)菌繁殖，從而產(chǎn)生淚囊炎癥[1]。慢性淚囊炎患者的淚囊炎癥明顯、淚囊擴(kuò)張，“淚液泵”功能呈喪失狀態(tài)，炎癥加重鼻淚管阻塞，形成惡性循環(huán)，積膿增多， 使結(jié)膜囊長(zhǎng)期處于帶菌狀態(tài)， 易引起角結(jié)膜和眼眶軟組織感染， 表現(xiàn)出結(jié)膜充血、眼鼻面部的皮膚紅腫，甚至面部瘺道，由于眼周面部靜脈無(wú)靜脈瓣， 故病情嚴(yán)重者有逆行感染引起海綿竇血栓的風(fēng)險(xiǎn)[2]。患者長(zhǎng)期溢淚，有膿性分泌物，影響生活質(zhì)量，也增加內(nèi)眼手術(shù)感染性眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)，因此，其治療得到廣泛關(guān)注。鼻淚管再通是治療的關(guān)鍵，單純淚道沖洗探通，易形成粘連和瘢痕，造成再次阻塞，療效欠佳。目前，臨床上治療以手術(shù)為主，隨著激光、內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，以及生物材料的臨床應(yīng)用，慢性淚囊炎的治療更加多樣化，現(xiàn)將不同的手術(shù)方法及治療效果進(jìn)行綜述。

1 淚道置管術(shù)

慢性淚囊炎鼻淚管阻塞患者， 在鼻淚管機(jī)械探通后，放置合適的淚道支架對(duì)阻塞部位起擴(kuò)張、支撐作用，從而保持淚道開(kāi)放，此方法不改變淚道生理結(jié)構(gòu)，損傷小，不產(chǎn)生面部瘢痕，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，患者易于接受。近年來(lái)，置入材料在安全性、植入及取出的方式、組織相容性和是否符合淚道生理解剖等方面均在不斷改進(jìn)[3]。常用的置入材料及方法：淚道探通后，經(jīng)鼻腔用引線(xiàn)將涂抹了抗生素眼膏的鼻淚管硅膠引流支架逆行植入鼻淚管阻塞部位，通過(guò)上方可收攏的傘狀結(jié)構(gòu)固定于淚囊，起到機(jī)械支撐作用，既能擴(kuò)張阻塞的鼻淚管， 也可通過(guò)管腔引流淚液；類(lèi)Y型硅膠管逆行植入方法同鼻淚管硅膠引流支架；雙頭探針的硅膠淚道引流管，分別用引流管的兩個(gè)探頭從上、下淚小點(diǎn)沿淚道探通鼻淚管阻塞處，再?gòu)谋乔焕鎏筋^，從硅膠管拔出金屬探針，將兩頭硅膠管在鼻腔打結(jié)；RS淚道引流管置入是在淚道探通后，經(jīng)上、下淚小點(diǎn)沿淚道置入，引流管兩頭的藍(lán)色標(biāo)記送入淚小管后，拔出金屬探針，不需要鼻腔打結(jié)或縫線(xiàn)固定，方便安裝和取出。上述植入物，一般于術(shù)后3～6個(gè)月后取出， 也可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)[4]。另外，還有植入永久性淚道引流管材料，但術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪(fǎng)，引流管內(nèi)易長(zhǎng)入肉芽組織的包裹、機(jī)化，造成再次阻塞，拔管后復(fù)發(fā)率較高，且植入物取出困難。

2 激光淚道再通聯(lián)合淚道引流管植入術(shù)

淚道探通作為最早的治療淚道阻塞的手段，其操作過(guò)程容易損傷淚道黏膜，造成新的機(jī)械損傷，即使使用藥物沖洗探通后的淚道，亦難改善術(shù)后創(chuàng)面粘連，易使淚道再次阻塞[5]。激光淚道再通是利用激光的瞬間高溫特點(diǎn)，氣化阻塞部位的組織，從而達(dá)到疏通淚道的目的，避免機(jī)械探通的損傷，提高了治療效果。以Nd∶YAG淚道激光治療較常用，具有平均功率低、穿透力強(qiáng)、組織熱效應(yīng)低等特點(diǎn)， 將導(dǎo)光纖維利用導(dǎo)管導(dǎo)入阻塞處，擊穿阻塞部位，能夠快速恢復(fù)淚道的管狀結(jié)構(gòu)，治療比機(jī)械探通更有效，用于治療淚道阻塞不受年齡限制[6]。即使治療失敗也不影響改用其他手術(shù)方式治療，常與淚道置管術(shù)聯(lián)合使用。局部麻醉后，自淚小點(diǎn)插入激光探頭，遇到阻力后，對(duì)阻塞部位進(jìn)行激光擊穿，當(dāng)阻力消失并有落空感時(shí)，退出探頭，用生理鹽水沖洗，確保鼻淚管再通，插入鼻淚管硅膠引流支架、類(lèi)Y型硅膠管、雙頭探針的硅膠淚道引流管或RS淚道引流管。此方法操作簡(jiǎn)便易行，創(chuàng)傷小，鼻淚管置入物植入后，減輕出血和瘢痕形成，術(shù)后復(fù)發(fā)率低于機(jī)械探通后置管。傅同圣[7]的研究顯示，Nd∶YAG激光聯(lián)合RS一次性使用淚道引流管植入治療難治性淚道阻塞，治愈率為65%，激光淚道疏通術(shù)雖然對(duì)慢性淚囊炎與鼻淚管阻塞具有一定的治療效果，但更適合于淚總管與淚小管阻塞的患者[8]。

3 淚囊鼻腔吻合術(shù)(DCR)

DCR是在淚囊和鼻腔之間重建一條引流通道，讓淚液繞過(guò)鼻淚管，直接經(jīng)造口進(jìn)入鼻腔[9]，這是治療慢性淚囊炎的經(jīng)典術(shù)式。局部麻醉和收縮中鼻甲后，在內(nèi)眥韌帶上2～3 mm沿著皮紋方向切開(kāi)皮膚，對(duì)皮下組織進(jìn)行鈍性分離(患者有淚囊瘺管， 切口需經(jīng)過(guò)瘺口)， 可見(jiàn)內(nèi)眥韌帶和淚前嵴，沿淚前嵴鼻側(cè)1 mm的位置切開(kāi)骨膜，暴露淚囊窩， 于淚囊窩下后的菲薄處， 使用彎止血鉗壓破骨片， 制作骨孔，位置對(duì)應(yīng)淚囊中部， 切開(kāi)淚囊和鼻黏膜，作縫合處理，使淚囊與鼻腔間形成通道， 淚液從這條人工通道排入鼻腔。DCR的治愈率高[10]，但術(shù)野暴露差，出血多，并有可能損傷內(nèi)眥結(jié)構(gòu)，改變淚道的生理結(jié)構(gòu)，干擾淚泵功能[11]，切口部位可遺留瘢痕。盧姍姍等[12]在手術(shù)顯微鏡下，對(duì)鼻黏膜作“H”形切口(前瓣長(zhǎng)，后瓣短)，同時(shí)對(duì)淚囊黏膜作“U”字形切開(kāi)，分別用6/0縫線(xiàn)縫合淚囊黏膜和鼻黏膜后瓣，淚囊和鼻黏膜前瓣，隨訪(fǎng)3個(gè)月至6個(gè)月，治愈率達(dá)98.7%，有效率達(dá)99.3%。盡管DCR 成功率較高，但仍有部分病例治療失敗，主要原因是吻合口肉芽組織增生、瘢痕攣縮致吻合口閉塞。手術(shù)操作及經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)的成功率密切相關(guān)，術(shù)中需要對(duì)淚囊進(jìn)行準(zhǔn)確定位，尤其是對(duì)黏膜瓣的處理。術(shù)后組織愈合過(guò)程中的炎癥反應(yīng)也是影響 DCR 成功率的重要因素。

4 鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)(EEDCR)

80年代眼科醫(yī)師開(kāi)始將鼻內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用于淚道手術(shù)中[13]，內(nèi)窺鏡進(jìn)入鼻腔，其良好的成像系統(tǒng)可在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，以鉤突為后界，于中鼻甲附著平面上方作鼻黏膜切口，使淚骨前緣及上頜骨額突充分暴露，使用咬骨鉗在鼻骨咬出骨孔，形成圓形骨窗，用電鉆將骨窗擴(kuò)大、邊緣打磨光滑，暴露淚囊，從淚道插入探針，在鼻內(nèi)窺鏡下，移動(dòng)探針至淚囊位置，根據(jù)探針定位切開(kāi)淚囊，翻轉(zhuǎn)鼻腔黏膜瓣，與淚囊瓣吻合。該術(shù)式可直視鼻骨造口位置， 切開(kāi)淚囊部位準(zhǔn)確， 不損傷內(nèi)眥血管、韌帶和眼輪匝肌，淚液泵能夠保持自然狀態(tài)，不產(chǎn)生面部瘢痕，恢復(fù)快，也可聯(lián)合鼻科醫(yī)師共同處理鼻腔鼻竇疾病。更重要的是，術(shù)者可通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡顯示屏直觀地實(shí)施淚囊黏膜和鼻黏膜的吻合，與傳統(tǒng)的DCR比較，黏膜及周?chē)鲅?、炎癥更輕。EEDCR不僅對(duì)初次手術(shù)的慢性淚囊炎有很好的治療效果，對(duì)急性淚囊炎、反復(fù)淚道探通、淚道激光疏通、淚道置管留置過(guò)久產(chǎn)生粘連導(dǎo)致無(wú)法取出的復(fù)發(fā)性淚囊炎等也有很好的療效。雖然EEDCR治療慢性淚囊炎有不錯(cuò)的效果，但仍存在一定的失敗率，主要是肉芽組織增生和瘢痕攣縮導(dǎo)致吻合口閉合而失敗。研究發(fā)現(xiàn)吻合口在EEDCR術(shù)后4周內(nèi)明顯縮小，術(shù)后4周至12個(gè)月吻合口的大小才趨于穩(wěn)定[14]。術(shù)后吻合口面積的改變可能是影響療效的一個(gè)重要原因[15]，提高EEDCR治療慢性淚囊炎成功率的重點(diǎn)是防止吻合口粘連閉塞。為了提高手術(shù)的成功率，臨床醫(yī)師對(duì)該術(shù)式不斷地進(jìn)行改進(jìn)，根據(jù)吻合口處理方式的不同，有以下幾種方法。

4.1 改良鼻黏膜瓣法

朱林等[16]采用EEDCR治療慢性淚囊炎，根據(jù)不同鼻腔黏膜瓣處理方法將慢性淚囊炎患者分為兩組。對(duì)照組沿著骨窗邊緣將淚囊內(nèi)側(cè)壁垂直切開(kāi)，切開(kāi)的淚囊瓣向鼻腔方向翻轉(zhuǎn)，正好與鉤突處的鼻黏膜吻合，翻轉(zhuǎn)鼻腔黏膜瓣至對(duì)面骨面，吻合口創(chuàng)面涂妥布霉素地塞米松眼膏后，使用膨脹海綿填塞固定；實(shí)驗(yàn)組采用改良的“Y”型鼻黏膜瓣處理方法，淚囊切開(kāi)方法與對(duì)照組相同，淚囊窩填塞止血棉，對(duì)黏膜瓣進(jìn)行固定。結(jié)果顯示“Y”型改良鼻黏膜瓣處理方法總有效率高于傳統(tǒng)方式。采用改良鼻黏膜瓣處理技術(shù)，可提高EEDCR的成功率。

4.2 吻合口填塞法

利用明膠海綿的止血作用和占位效應(yīng)，撐開(kāi)淚囊，壓貼淚囊后瓣和鼻黏膜瓣，使之吻合，可減少縫線(xiàn)法的操作難度。因明膠海綿壓貼在鼻黏膜和淚囊黏膜，術(shù)后很少出血，淚囊內(nèi)有明膠海綿支撐，不用擔(dān)心塌陷和閉鎖。EEDCR聯(lián)合吻合口明膠海綿填塞是當(dāng)前淚囊炎最為理想的手術(shù)治療方法，手術(shù)成功率90%以上，同傳統(tǒng)經(jīng)典的DCR相近，甚至高于傳統(tǒng)手術(shù)[17]。朱建光等[18]分析EEDCR聯(lián)合吻合口明膠海綿填塞與DCR的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩者的治愈率無(wú)明顯差異，但并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于DCR治療組。研究發(fā)現(xiàn)，采用平陽(yáng)霉素、絲裂霉素等抗瘢痕藥物處理淚囊和鼻黏膜切口，也能明顯減少?gòu)?fù)發(fā)[19-20]。另外，可生物降解的聚氨酯材料[21]也可作為吻合口填塞物，其效果有待觀察與評(píng)價(jià)。

4.3 吻合口縫線(xiàn)法

切開(kāi)淚囊后，將切口下方的淚囊壁展開(kāi)，形成淚囊后瓣，根據(jù)淚囊后瓣的大小，用彎剪剪去多余的鼻黏膜，使兩者對(duì)位，用可吸收縫線(xiàn)將淚囊后瓣和鼻黏膜后瓣間斷縫合，采用明膠海綿填塞切口較為常見(jiàn)[22]。劉越等[23]對(duì)淚囊和鼻黏膜瓣采用縫線(xiàn)縫合的方式進(jìn)行吻合，吻合口周?chē)客撞济顾氐厝姿裳鄹啵c吻合口明膠海綿填塞對(duì)比，總有效率更高，吻合口黏膜上皮愈合時(shí)間短、術(shù)后瘢痕小。采用可吸收縫線(xiàn)處理黏膜瓣較明膠海綿填塞法的組織反應(yīng)小，可減輕對(duì)周?chē)M織的刺激，減輕術(shù)后炎癥，降低吻合口堵塞及粘連等并發(fā)癥，縮短吻合口愈合時(shí)間，但EEDCR聯(lián)合吻合口縫線(xiàn)法的操作難度較直視下鼻腔淚囊吻合術(shù)縫線(xiàn)法大，且淚囊存在塌陷的可能。

4.4 生物凝膠粘合法

利用生物凝膠將淚囊黏膜和鼻黏膜進(jìn)行粘合而替代縫線(xiàn)縫合，具有操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。沿弧形骨窗切開(kāi)淚囊，使淚道吻合口橫截面最大化，向后的淚囊瓣與鉤突后方的鼻腔黏膜吻合。先在鉤突與淚囊后瓣之間填塞止血紗，止血同時(shí)，緊壓黏膜瓣，為生物凝膠的應(yīng)用做準(zhǔn)備。繼續(xù)在淚囊后瓣與黏膜表面填入止血紗，在其上滴生物凝膠，依次按照后、上、前的順序鋪入生物凝膠，并澆注地塞米松注射液，生物凝膠表面澆注地塞米松注射液后，貼附在黏膜表面，最后調(diào)整，使生物凝膠貼附在淚囊后瓣和鼻黏膜瓣對(duì)合部位。張中菊等[24]對(duì)慢性淚囊炎患者行鼻內(nèi)鏡下EEDCR，吻合口使用生物凝膠黏合，術(shù)后綜合治療并隨訪(fǎng)3～6個(gè)月，總有效率為95.20%。

4.5 硅膠引流支架置入法

EEDCR借助于專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的硅膠淚道引流支架來(lái)支撐吻合口，手術(shù)快速簡(jiǎn)便、出血少[25]。切開(kāi)淚囊并擴(kuò)大后，在探針的引導(dǎo)下，置入硅膠引流支架，使黏膜壓貼在支架外盤(pán)下，從淚小點(diǎn)注入生理鹽水，調(diào)整支架位置至生理鹽水從支架中間引流孔流出，術(shù)后3個(gè)月取出支架。龍正勤等[26]發(fā)現(xiàn)，吻合口有肉芽長(zhǎng)入，提前拔管，清除肉芽，聯(lián)合抗代謝藥物，術(shù)后使用妥布霉素地塞米松眼膏治療取得良好的效果。而且，術(shù)后6～9周拔除引流管的臨床療效優(yōu)于12周，留置過(guò)久反而增加吻合口和引流管肉芽組織長(zhǎng)入的概率，導(dǎo)致拔管困難。李永湘等[27]在造口后，將U型淚道硅膠管經(jīng)上、下淚小點(diǎn)置入，經(jīng)吻合口從鼻腔引出，該研究小組早期病例多采用EEDCR聯(lián)合淚道置管術(shù)，而技術(shù)成熟后多采用單純?cè)炜谛g(shù)，對(duì)于復(fù)發(fā)、小淚囊或曾有外傷史的病例才采用聯(lián)合手術(shù)，認(rèn)為EEDCR聯(lián)合淚道置管術(shù)，引流管可致患者眼部異物感，不熟練的操作增加黏膜粘連和瘢痕形成，常需放置擴(kuò)張管支撐，以防止吻合口攣縮或閉鎖。

4.6 吻合口周?chē)N敷美樂(lè)膠

美樂(lè)膠是一種透明質(zhì)酸酯，能形成細(xì)胞外基質(zhì)成分，為可吸收材料，能自行分解，不需要取出，有促進(jìn)傷口修復(fù)、抑制瘢痕形成等作用，同時(shí)能減輕黏膜水腫并抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。EEDCR聯(lián)合吻合口美樂(lè)膠貼敷治療慢性淚囊炎，美樂(lè)膠在鼻腔內(nèi)遇血液或液體便會(huì)形成膠凍狀，在早期減少創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，促進(jìn)黏膜上皮化，可在短期內(nèi)促進(jìn)淚囊黏膜與鼻黏膜吻合，可抑制瘢痕增生和減少肉芽組織生長(zhǎng)，美樂(lè)膠敷貼后一般在術(shù)后2周便會(huì)溶解或脫落，而且具有一定幾何形狀，對(duì)吻合口起到擴(kuò)張和支撐作用，而且促進(jìn)黏膜上皮修復(fù)。美樂(lè)膠還可制成逆行淚道引流管，董萬(wàn)江等[28]在兔EEDCR中應(yīng)用美樂(lè)膠作為吻合口處填塞物，可減輕兔EEDCR術(shù)后淚囊和鼻黏膜的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)愈合，并自行溶解逐漸吸收。

EEDCR治療急、慢性淚囊炎有很好的效果，治療復(fù)發(fā)性淚囊炎也有較好的效果，不影響淚泵功能及外觀。但仍存在肉芽組織增生和瘢痕攣縮導(dǎo)致吻合口閉合問(wèn)題。