張志遠 鐘 量 鄒翔宇 趙海騰 孫 杰

骶神經(jīng)調(diào)控(sacral neuromodulation，SNM)作為泌尿系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)控領域的高端技術(shù)，已被廣泛用于治療成人神經(jīng)源性下尿路功能障礙(neurogenic lower urinary tract dysfunction，NLUTD)。近年來多項研究發(fā)現(xiàn)，骶神經(jīng)調(diào)控對于兒童神經(jīng)源性膀胱(pediatric neurogenic bladder，PNB)也有較為理想的療效。由于學齡前期(3～7歲)PNB患者的認知及行為能力尚未發(fā)育完全，因此對這一人群PNB的評估及治療難度更大。目前國內(nèi)外尚無研究報道骶神經(jīng)調(diào)控對于學齡前期兒童神經(jīng)源性膀胱患者的治療效果。本研究回顧性分析上海兒童醫(yī)學中心泌尿外科近年來接受骶神經(jīng)調(diào)控患者的臨床數(shù)據(jù)，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、一般資料

自2017年1月至2021年8月，上海兒童醫(yī)學中心共有8例神經(jīng)源性膀胱患者接受骶神經(jīng)調(diào)控一期電極置入術(shù)，其中女7例，男1例。接受手術(shù)時患者年齡3～7歲，平均年齡5.44歲。

二、病因、臨床表現(xiàn)及保守治療情況

8例均有神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史，其中5例為先天性脊膜膨出手術(shù)，2例為骶尾部腫瘤手術(shù)，1例為椎管內(nèi)脂肪瘤手術(shù)。8例均表現(xiàn)為排尿困難，尿潴留。 8例中僅有1例使用清潔間歇導尿排空膀胱，另有4例使用Credé手法按壓排尿，3例不進行輔助排尿。4例存在3次以上發(fā)熱性尿路感染史。保守治療情況：8例均口服抗膽堿能藥物3個月以上，其中4例無法耐受藥物副作用，3例療效不佳。詳見表1。

表1 所有患者臨床資料及骶神經(jīng)調(diào)控一期電極置入術(shù)前與術(shù)后尿動力學參數(shù)Table 1 Clinical data and urodynamic parameters before and after primary lead implantation病例編號性別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)手術(shù)史排尿方式1女7.00 11316.80 脊膜膨出手術(shù)credé手法排尿2女6.17 12021.80 椎管內(nèi)脂肪瘤手術(shù)清潔間歇導尿3女6.75 10818.60 脊膜膨出手術(shù)credé手法排尿4女4.83 11018.50 脊膜膨出手術(shù)credé手法排尿5女3.00 9614.85 脊膜膨出手術(shù)無6女6.25 11519.20 脊膜膨出手術(shù)無7女5.83 11423.00 骶尾部腫瘤手術(shù) credé手法排尿8男3.67 10619.00 骶尾部腫瘤手術(shù)無病例編號術(shù)前膀胱容量(mL)術(shù)后膀胱容量(mL)術(shù)前DLPP(cmH2O)術(shù)后DLPP(cmH2O)術(shù)前膀胱順應性(mL/cmH2O)術(shù)后膀胱順應性(mL/cmH2O)192157--2.30 3.93 2200210151613.33 13.13 313017424235.42 7.57 44512515253.00 5.00 58715317145.12 10.93 6154172--3.85 4.30 718723128236.68 10.04 85012512144.17 8.93

三、術(shù)前評估

8例術(shù)前均進行了詳細的病史和體格檢查。實驗室檢查包括血尿素氮及肌酐、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)情況，影像學檢查包括泌尿系超聲、排泄性膀胱尿路造影、腰骶部磁共振成像、腰骶椎CT、膀胱尿道鏡檢查等。術(shù)前依據(jù)國際兒童尿控協(xié)會(International Children’s Continence Society,ICCS)尿動力學規(guī)范行尿動力學檢查，灌注速度10 mL/min，當患者出現(xiàn)漏尿或強烈不適時停止灌注[1]。記錄膀胱最大容量、逼尿肌漏尿點壓力(detrusor leak point pressure,DLPP)以及膀胱順應性。

四、手術(shù)方案

手術(shù)治療包括一期電極置入與二期永久調(diào)控器置入兩部分。手術(shù)指征為： ①儲尿功能障礙，膀胱容量低于預計膀胱容量的75%； ②控尿時間小于1 h； ③排尿困難，殘余尿量增多(超過膀胱最大容量的50%)。存在以上情況患者接受行為治療及抗膽堿能藥物治療3個月以上而效果不明顯或無法耐受藥物副反應者，經(jīng)與家屬充分溝通，家屬有強烈意愿嘗試骶神經(jīng)調(diào)控療法，遂簽定知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準。

手術(shù)采取全身麻醉，一期電極置入術(shù)中患者取俯臥位，臀部抬高，小腿墊高，使膝關節(jié)屈曲，保證足趾懸空。在C形臂X線機透視下定位骶3神經(jīng)孔，逐步調(diào)整并將穿刺針置入骶3神經(jīng)孔。使用外接電刺激器通過觸碰已置入骶3神經(jīng)孔的穿刺針行神經(jīng)測試。如患者肛門出現(xiàn)風箱樣運動及大拇趾跖屈反射，提示定位準確，連接臨時刺激器；如骶3神經(jīng)孔測試未見明顯反應，則選擇骶4神經(jīng)孔進行電極置入。

一期電極置入術(shù)后3周左右再次進行尿動力學檢查，比較一期電極置入術(shù)前及術(shù)后最大膀胱容量、膀胱順應性及逼尿肌漏尿點壓力的變化。術(shù)后排尿量增加、尿失禁次數(shù)減少、殘余尿量減少視為有效。當以上指標有一項或多項改變幅度大于50%時，可二期置入美敦力公司第2代3058型骶神經(jīng)調(diào)控儀。圍手術(shù)期使用二代頭孢菌素預防感染。因本中心接受骶神經(jīng)調(diào)控的部分患者存在局部解剖結(jié)構(gòu)異常，一部分患者經(jīng)歷過骶尾部手術(shù)，對于此類患者我們使用3D打印技術(shù)制作3D導板輔助神經(jīng)穿刺(圖1)，并依靠肛門肌肉運動與拇趾反射判斷定位。

五、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一期電極置入后，8例中7例效果明顯，行二期永久調(diào)控器置入；1例因膀胱容量改善不明顯，拔除電極，未行二期永久調(diào)控器置入。一期電極置入后，患者最大膀胱容量較術(shù)前明顯增加(圖2)，膀胱順應性較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但DLPP術(shù)后未見明顯變化(表2)。所有患者一期電極置入術(shù)后排尿困難癥狀無明顯變化，均需經(jīng)指導后行清潔間歇導尿，定期排空膀胱。

表2 骶神經(jīng)調(diào)控一期電極置入術(shù)前與術(shù)后尿動力學參數(shù)比較(x±s)Table 2 Statistical comparison of urodynamic parameters before and after lead implantation(x±s)分組膀胱容量(mL)膀胱順應性(mL/cmH2O)DLPP(cmH2O)術(shù)前118.13±59.185.23±3.3318.50±6.16術(shù)后168.38±37.477.48±3.4919.17±5.04t值-5.48 -3.29 -0.31 P值<0.001 0.01 0.77

討 論

一、骶神經(jīng)調(diào)控治療兒童神經(jīng)源性膀胱的研究回顧

PNB發(fā)病率為0.3‰～4.5‰，是指發(fā)生于兒童的、因神經(jīng)系統(tǒng)異常導致的排尿功能障礙，又稱神經(jīng)源性排尿功能障礙。引起PNB的主要原因是先天性脊髓發(fā)育不良[2]。除此之外，外傷、骶尾部腫瘤、椎管內(nèi)腫瘤及醫(yī)源性損傷也是引起此疾病的常見原因[3]。隨著病情進展，此類患者逐漸出現(xiàn)膀胱內(nèi)壓力異常增高、膀胱順應性下降、膀胱重構(gòu)，繼而發(fā)生膀胱輸尿管反流、腎積水，最終導致腎功能損傷，逐漸發(fā)展為終末期腎病。因此，神經(jīng)源性膀胱的治療目的是在保護上尿路功能的前提下盡量解除尿失禁，從而實現(xiàn)延長壽命并提高生活質(zhì)量的目的。實現(xiàn)這個目的關鍵在于保證貯尿期膀胱內(nèi)低壓(低于40 cm水柱)，并在此前提下保證膀胱具有充足的容量，從而實現(xiàn)控尿[4,5]。目前常用的治療手段有生物反饋治療、抗膽堿能藥物治療、清潔間歇導尿以及可控性膀胱擴大術(shù)等[6]。盡管目前兒童神經(jīng)源性膀胱以保守治療為主，但仍有部分患者療效不佳，或無法耐受藥物帶來的副作用(如病例1，盡管平日口服托特羅定可維持滿意的膀胱容量，但患者經(jīng)常訴口干等不適，而降低藥量又會導致膀胱容量減小)，而膀胱擴大術(shù)對于患者解剖結(jié)構(gòu)改變較大，患者家長往往難以接受。

骶神經(jīng)調(diào)控作為一種新療法，可通過改變或調(diào)節(jié)預先存在的神經(jīng)活動來影響器官生理行為[7]。1997年FDA首先批準其用于急迫性尿失禁的治療[8]。我國自2000年開始將骶神經(jīng)調(diào)控用于成人下尿路功能障礙的治療。Guys等[9]于2004年報道將其用于兒童及青少年(平均年齡11.9歲)神經(jīng)源性膀胱致下尿路功能障礙的治療，該研究選取42例脊柱裂患者(平均年齡12.25歲)，并分為置入組(21例)及對照組(21例)，置入組采用骶神經(jīng)調(diào)控療法，對照組采取口服抗膽堿能藥物等保守治療。結(jié)果顯示置入組中9例排便功能得到改善，5例尿路感染完全消失，6例可感知膀胱充盈，而對照組中無一例主觀感覺得到改善。2010年Haddad等[10]發(fā)表了一項前瞻性研究，使用骶神經(jīng)調(diào)控療法治療兒童尿失禁及大便失禁，總改善率超過75%。Megan等[9]于2015年使用骶神經(jīng)調(diào)控療法治療兒童(6.1～17.3歲，平均10.8歲)下尿路功能障礙，21例膀胱過度活動患者植入骶神經(jīng)調(diào)控器后，14例癥狀明顯改善；4例膀胱排空功能障礙患者安裝骶神經(jīng)調(diào)控器后，殘余尿量顯著下降(術(shù)前765 mLvs.術(shù)后235 mL)。

二、骶神經(jīng)調(diào)控療法對學齡前期神經(jīng)源性膀胱的治療意義

本研究首次報道使用骶神經(jīng)調(diào)控療法治療學齡前期兒童神經(jīng)源性膀胱。因?qū)W齡前期兒童年幼，無法完整表達主觀感受，因此一期電極置入術(shù)采用全身麻醉，術(shù)中僅依靠患者運動應答(會陰部及足部運動)來判斷電極位置準確與否，這與標準骶神經(jīng)調(diào)控一期電極置入略有不同[11]。學齡前期兒童手術(shù)后往往無法很好地配合檢查(如超聲膀胱容量及殘余尿量測定)，因此本研究選用膀胱容量、順應性、逼尿肌漏尿點壓力這三個較為客觀的參數(shù)來評價患者術(shù)前術(shù)后下尿路功能狀態(tài)的變化[12,13]。作為微創(chuàng)手術(shù)，骶神經(jīng)調(diào)控療法不改變下尿路及神經(jīng)原有的解剖結(jié)構(gòu)，具有可逆性，可在行膀胱擴大術(shù)前嘗試。本研究發(fā)現(xiàn)，對于神經(jīng)源性膀胱患者，骶神經(jīng)調(diào)控療法可顯著增加膀胱容量，但無法改變患者排尿困難的現(xiàn)實，因此仍需要強調(diào)清潔間歇導尿?qū)τ诖祟惢颊叩闹匾饔?。對于臨近學齡期的患者，骶神經(jīng)調(diào)控療法的意義在于增加膀胱容量，從而延長控尿時間，方便家長對患者進行清潔間歇導尿。

三、骶神經(jīng)調(diào)控療法應用于兒童面臨的問題

盡管目前全世界已有多篇骶神經(jīng)調(diào)控療法治療兒童下尿路功能障礙的研究報道，但骶神經(jīng)調(diào)控療法在兒童(尤其是幼兒及學齡前期兒童)群體中的應用仍被許多同行質(zhì)疑[14]。究其原因，可能包括以下方面：第一，目前現(xiàn)存研究大部分為回顧性研究，且每項研究樣本量均較小，臨床可參考性有待提高。第二，骶神經(jīng)調(diào)控儀器均針對成人研發(fā)，兒童體型與成人體型差異明顯，難以適配，增加了手術(shù)的難度；同時因為兒童通常無法完整、清晰地表達自身感覺，這也對手術(shù)后儀器準確程控提出了挑戰(zhàn)。第三，有研究指出，電極放置在兒童體內(nèi)，可能因為隨著兒童體格的生長，出現(xiàn)電極移位或斷裂的風險增加[15]。但也有研究指出，電極問題的發(fā)生可能與兒童體格生長無關[16]。第四，骶神經(jīng)調(diào)控儀的價格較昂貴，且目前沒有醫(yī)保覆蓋，測試階段及調(diào)控儀永久植入兩階段約需花費10萬元甚至以上，而多數(shù)神經(jīng)源性膀胱患者既往存在神經(jīng)系統(tǒng)病變，可能有多次手術(shù)史，家屬為治療原發(fā)病已花費較多金錢及時間，從而限制了此項技術(shù)的開展。

由于對骶神經(jīng)調(diào)控手術(shù)指征的把握較為嚴格，且研究時間較短，導致本研究樣本量較小，僅收集了短期的尿動力學參數(shù)進行分析。同時，由于新型冠狀病毒肺炎疫情的存在，部分接受骶神經(jīng)調(diào)控的患者出行及返程受到影響，這也給術(shù)后隨訪工作帶來了困擾。因此，骶神經(jīng)調(diào)控對于學齡前期神經(jīng)源性膀胱患者的長期效果還有待進一步研究。