張子江
(廣東省連州市人民醫(yī)院,廣東 清遠(yuǎn)513400)
鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的有效方法之一,鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、直觀性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)而受到患者和外科醫(yī)生的青睞。但由于術(shù)中鼻腔狹窄、血管豐富、出血量大,術(shù)野暴露不清,影響手術(shù)過(guò)程或?qū)е麓蟪鲅Pg(shù)中失血過(guò)多會(huì)增加手術(shù)難度、影響手術(shù)過(guò)程和質(zhì)量、臨時(shí)改變手術(shù)方式、增加并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。如何控制和減少術(shù)中失血量已成為提高內(nèi)窺鏡手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。目前,臨床上主要通過(guò)在全麻下實(shí)施控制性降壓減少術(shù)中出血?;诖耍狙芯恐荚谔骄科叻崖?lián)合烏拉地爾控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 臨床資料選取2016年1月至2020年3月本院收治的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者80例作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組,每組40例。觀察組男23例,女17例;平均年齡(36.21±5.21)歲;平均身高(163.24±11.55)cm;平均體質(zhì)量(57.21±2.45)kg;ASA I級(jí)23例,II級(jí)17例。對(duì)照組男24例,女16例;平均年齡(36.66±5.65)歲;平均身高(163.51±11.21)cm;平均體質(zhì)量(57.56±2.31)kg;ASA I級(jí)23例,II級(jí)17例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性。
1.2 方法兩組術(shù)前均禁食6~8 h,術(shù)前30 min給予苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg肌肉注射,入室開(kāi)放上肢靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、心電圖和無(wú)創(chuàng)血壓。兩組麻醉誘導(dǎo)方法相同,均給予靜脈推注舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、異丙酚2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施氣管插管,患者床頭調(diào)高10°,實(shí)施機(jī)械通氣,設(shè)置吸呼比1∶2,呼吸頻率10~12次/min,潮氣量8 mL/kg,維持血氧飽和度98%~100%,維持呼氣末二氧化碳分壓4.5~5.3 kPa。觀察組麻醉維持:靜吸復(fù)合全麻,麻醉誘導(dǎo)后微量注射泵靜脈持續(xù)輸入舒芬太尼0.2~0.5 μg/(kg·h),吸入1.5%~2.5%七氟醚全麻維持。術(shù)中根據(jù)需求追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨,采取七氟醚聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓。手術(shù)開(kāi)始后,逐漸增加七氟醚吸入濃度,同時(shí)緩慢靜注烏拉地爾10~30 mg,然后微量注射泵靜脈持續(xù)輸入烏拉地爾9 mg/h。兩者聯(lián)合降至目標(biāo)血壓,控制性降壓為平均動(dòng)脈壓降至平時(shí)基礎(chǔ)的70%,不能<55 mmHg,根據(jù)患者血壓狀態(tài)調(diào)整藥物劑量。對(duì)照組麻醉維持:靜脈麻醉,麻醉誘導(dǎo)后微量注射泵靜脈持續(xù)泵注舒芬太尼0.2~0.5 μg/(kg·h),丙泊酚80~100 μg/(kg·min)全麻維持,術(shù)中根據(jù)需求追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。手術(shù)開(kāi)始后微量注射泵靜脈持續(xù)泵注硝酸甘油0.5~10 μg/(kg·min),初始劑量為0.5 μg/(kg·min),逐漸增加劑量控制性降壓至目標(biāo)血壓??刂菩越祲簽槠骄鶆?dòng)脈壓降至平時(shí)基礎(chǔ)的70%,不能<55 mmHg,根據(jù)患者血壓狀態(tài)調(diào)整硝酸甘油的劑量。
1.3 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)野質(zhì)量評(píng)分(Fromme評(píng)分)、不同時(shí)間[麻醉前(T1),手術(shù)開(kāi)始后10 min(T2),手術(shù)開(kāi)始后60 min(T3),手術(shù)結(jié)束拔管后即刻(T4)]平均動(dòng)脈壓、心率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。Fromme評(píng)分:1級(jí)為術(shù)野輕微出血,無(wú)需抽吸;2級(jí)為術(shù)野輕微出血,偶爾吸引,妨礙術(shù)野;3級(jí)為術(shù)野輕微出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引幾秒繼續(xù)出血,妨礙術(shù)野;4級(jí)為術(shù)野中度出血,需經(jīng)常吸引,停止吸引后妨礙術(shù)野;5級(jí)為嚴(yán)重出血,需持續(xù)吸引,出血妨礙術(shù)野。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以“±s”表示,比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、Fromme評(píng)分比較觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,F(xiàn)romme評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。
表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、Fromme評(píng)分比較(±s)
表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、Fromme評(píng)分比較(±s)
注:Fromme,術(shù)野質(zhì)量評(píng)分
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2.2 兩組不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓、心率比較T2、T3、T4時(shí),觀察組平均動(dòng)脈壓、心率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與T1時(shí)比較,觀察組平均動(dòng)脈壓、心率在T2、T3時(shí)明顯降低(P<0.05);對(duì)照組平均動(dòng)脈壓、心率在T4時(shí)明顯升高(P<0.05),見(jiàn)表2。
表2 兩組不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓、心率比較(±s)
表2 兩組不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓、心率比較(±s)
注:T1,麻醉前;T2,手術(shù)開(kāi)始后10 min;T3,手術(shù)開(kāi)始后60 min;T4,手術(shù)結(jié)束拔管后即刻。與T1比較,aP<0.05;與對(duì)照組比較,bP<0.05
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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組均未發(fā)生心律失常、心肌缺血等不良反應(yīng)。
清晰術(shù)野是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵,為獲得良好術(shù)野,通常采取控制性降壓技術(shù),減少術(shù)中出血,使術(shù)野清晰,提高手術(shù)精確度,減少血管和神經(jīng)的損傷,利于手術(shù)操作,縮短手術(shù)時(shí)間[3]。七氟醚是一種新型、安全、有效的吸入麻醉藥,無(wú)呼吸道刺激性,血/氣分配系數(shù)小,誘導(dǎo)及蘇醒迅速,具有降低血壓和加深麻醉的共同作用,麻醉深度易于調(diào)控,體內(nèi)無(wú)蓄積作用,不產(chǎn)生后遺降壓效應(yīng),降壓作用可靠,可控性強(qiáng),血壓恢復(fù)迅速,無(wú)心律失常發(fā)生等優(yōu)點(diǎn),是控制性降壓的首選藥物。七氟醚動(dòng)脈壓的下降作用機(jī)制與心功能抑制、心排血量減少及阻力血管擴(kuò)張有關(guān)。主要通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈降低動(dòng)脈血壓,對(duì)小靜脈影響很小,以控制動(dòng)脈血壓為手術(shù)目標(biāo),控制性降壓并不影響心率。但七氟醚在臨床安全濃度下的降壓作用并不明顯,達(dá)到控制性低血壓標(biāo)準(zhǔn)需吸入較高濃度七氟醚,而在較高濃度下會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥是一種有效、快速、恢復(fù)快的降壓方法,可減少各藥物使用量及不良反應(yīng)。因此,七氟醚用于控制性低血壓仍需與其他藥物合用,以有效控制血壓并避免不良反應(yīng)發(fā)生。烏拉地爾是高選擇性α1腎上腺能受體阻滯藥,具有外周和中樞雙重降壓、自限性降壓作用,使血壓維持穩(wěn)定,不良反應(yīng)少,受到臨床廣泛關(guān)注[4-5]。通過(guò)以下機(jī)制降低血壓:①阻滯外周α1腎上腺能受體;②阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺受體(5-HTIA)。阻滯外周α1腎上腺能受體,擴(kuò)張血管,降低血壓;其對(duì)中樞具有自限性降壓效應(yīng),使用較大劑量也導(dǎo)致血壓過(guò)低,是誘導(dǎo)中度低血壓最佳藥物[6-7]。烏拉地爾無(wú)心功能抑制作用,不會(huì)加重七氟醚的心功能抑制。七氟醚聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓,通過(guò)不同的作用機(jī)制降低血壓,操作簡(jiǎn)單、降壓迅速、可控性強(qiáng),可減少各藥物的使用量及不良反應(yīng),安全可靠且基本無(wú)“血壓反彈”[8-9]。
硝酸甘油能松弛血管平滑肌,對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用明顯,增加用量可使動(dòng)脈壓下降引起反射性心動(dòng)過(guò)速,增加氧耗。硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物不適宜用于管狀視野或彌漫性滲出血手術(shù)患者的控制性降壓,如鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)、中耳手術(shù)、脊柱手術(shù)等,盡管收縮壓下降,但術(shù)野微細(xì)血管擴(kuò)張仍滲血不止[10]。
本研究結(jié)果顯示,觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組,手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組,F(xiàn)romme評(píng)分低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。T2、T3、T4時(shí),觀察組平均動(dòng)脈壓、心率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。與T1時(shí)比較,觀察組平均動(dòng)脈壓、心率在T2、T3時(shí)明顯降低(P<0.05);對(duì)照組平均動(dòng)脈壓、心率在T4時(shí)明顯升高(P<0.05)。兩組均未發(fā)生心律失常、心肌缺血等不良反應(yīng)。表明七氟醚聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓效果明顯優(yōu)于硝酸甘油,可廣泛應(yīng)用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中。
綜上所述,七氟醚聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著,可減少術(shù)中出血,改善術(shù)野條件,縮短手術(shù)時(shí)間,提高手術(shù)質(zhì)量,操作簡(jiǎn)單,降壓迅速,可控性強(qiáng)、安全可靠,且基本無(wú)“血壓反彈”,具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。