張子江

（廣東省連州市人民醫(yī)院，廣東 清遠(yuǎn)513400）

鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)是治療慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病的有效方法之一，鼻內(nèi)窺鏡微創(chuàng)手術(shù)因創(chuàng)傷小、直觀性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)而受到患者和外科醫(yī)生的青睞。但由于術(shù)中鼻腔狹窄、血管豐富、出血量大，術(shù)野暴露不清，影響手術(shù)過(guò)程或?qū)е麓蟪鲅Ｐg(shù)中失血過(guò)多會(huì)增加手術(shù)難度、影響手術(shù)過(guò)程和質(zhì)量、臨時(shí)改變手術(shù)方式、增加并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]。如何控制和減少術(shù)中失血量已成為提高內(nèi)窺鏡手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，臨床上主要通過(guò)在全麻下實(shí)施控制性降壓減少術(shù)中出血?；诖耍狙芯恐荚谔骄科叻崖?lián)合烏拉地爾控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2016年1月至2020年3月本院收治的鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者80例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組40例。觀察組男23例，女17例；平均年齡（36.21±5.21）歲；平均身高（163.24±11.55）cm；平均體質(zhì)量（57.21±2.45）kg；ASA I級(jí)23例，II級(jí)17例。對(duì)照組男24例，女16例；平均年齡（36.66±5.65）歲；平均身高（163.51±11.21）cm；平均體質(zhì)量（57.56±2.31）kg；ASA I級(jí)23例，II級(jí)17例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法兩組術(shù)前均禁食6～8 h，術(shù)前30 min給予苯巴比妥0.1 g、阿托品0.5 mg肌肉注射，入室開(kāi)放上肢靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者血氧飽和度、心電圖和無(wú)創(chuàng)血壓。兩組麻醉誘導(dǎo)方法相同，均給予靜脈推注舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg、異丙酚2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)后實(shí)施氣管插管，患者床頭調(diào)高10°，實(shí)施機(jī)械通氣，設(shè)置吸呼比1∶2，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8 mL/kg，維持血氧飽和度98%～100%，維持呼氣末二氧化碳分壓4.5～5.3 kPa。觀察組麻醉維持：靜吸復(fù)合全麻，麻醉誘導(dǎo)后微量注射泵靜脈持續(xù)輸入舒芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·h），吸入1.5%～2.5%七氟醚全麻維持。術(shù)中根據(jù)需求追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，采取七氟醚聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓。手術(shù)開(kāi)始后，逐漸增加七氟醚吸入濃度，同時(shí)緩慢靜注烏拉地爾10～30 mg，然后微量注射泵靜脈持續(xù)輸入烏拉地爾9 mg/h。兩者聯(lián)合降至目標(biāo)血壓，控制性降壓為平均動(dòng)脈壓降至平時(shí)基礎(chǔ)的70%，不能＜55 mmHg，根據(jù)患者血壓狀態(tài)調(diào)整藥物劑量。對(duì)照組麻醉維持：靜脈麻醉，麻醉誘導(dǎo)后微量注射泵靜脈持續(xù)泵注舒芬太尼0.2～0.5 μg/（kg·h），丙泊酚80～100 μg/（kg·min）全麻維持，術(shù)中根據(jù)需求追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。手術(shù)開(kāi)始后微量注射泵靜脈持續(xù)泵注硝酸甘油0.5～10 μg/（kg·min），初始劑量為0.5 μg/（kg·min），逐漸增加劑量控制性降壓至目標(biāo)血壓?？刂菩越祲簽槠骄鶆?dòng)脈壓降至平時(shí)基礎(chǔ)的70%，不能＜55 mmHg，根據(jù)患者血壓狀態(tài)調(diào)整硝酸甘油的劑量。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)野質(zhì)量評(píng)分（Fromme評(píng)分）、不同時(shí)間[麻醉前（T1），手術(shù)開(kāi)始后10 min（T2），手術(shù)開(kāi)始后60 min（T3），手術(shù)結(jié)束拔管后即刻（T4）]平均動(dòng)脈壓、心率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。Fromme評(píng)分：1級(jí)為術(shù)野輕微出血，無(wú)需抽吸；2級(jí)為術(shù)野輕微出血，偶爾吸引，妨礙術(shù)野；3級(jí)為術(shù)野輕微出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引幾秒繼續(xù)出血，妨礙術(shù)野；4級(jí)為術(shù)野中度出血，需經(jīng)常吸引，停止吸引后妨礙術(shù)野；5級(jí)為嚴(yán)重出血，需持續(xù)吸引，出血妨礙術(shù)野。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、Fromme評(píng)分比較觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，F(xiàn)romme評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、Fromme評(píng)分比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、Fromme評(píng)分比較（±s）

注：Fromme，術(shù)野質(zhì)量評(píng)分

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2.2 兩組不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓、心率比較T2、T3、T4時(shí)，觀察組平均動(dòng)脈壓、心率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。與T1時(shí)比較，觀察組平均動(dòng)脈壓、心率在T2、T3時(shí)明顯降低（P＜0.05）；對(duì)照組平均動(dòng)脈壓、心率在T4時(shí)明顯升高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓、心率比較（±s）

表2 兩組不同時(shí)間平均動(dòng)脈壓、心率比較（±s）

注：T1，麻醉前；T2，手術(shù)開(kāi)始后10 min；T3，手術(shù)開(kāi)始后60 min；T4，手術(shù)結(jié)束拔管后即刻。與T1比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05

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2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組均未發(fā)生心律失常、心肌缺血等不良反應(yīng)。

3 討論

清晰術(shù)野是鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵，為獲得良好術(shù)野，通常采取控制性降壓技術(shù)，減少術(shù)中出血，使術(shù)野清晰，提高手術(shù)精確度，減少血管和神經(jīng)的損傷，利于手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間[3]。七氟醚是一種新型、安全、有效的吸入麻醉藥，無(wú)呼吸道刺激性，血/氣分配系數(shù)小，誘導(dǎo)及蘇醒迅速，具有降低血壓和加深麻醉的共同作用，麻醉深度易于調(diào)控，體內(nèi)無(wú)蓄積作用，不產(chǎn)生后遺降壓效應(yīng)，降壓作用可靠，可控性強(qiáng)，血壓恢復(fù)迅速，無(wú)心律失常發(fā)生等優(yōu)點(diǎn)，是控制性降壓的首選藥物。七氟醚動(dòng)脈壓的下降作用機(jī)制與心功能抑制、心排血量減少及阻力血管擴(kuò)張有關(guān)。主要通過(guò)擴(kuò)張小動(dòng)脈降低動(dòng)脈血壓，對(duì)小靜脈影響很小，以控制動(dòng)脈血壓為手術(shù)目標(biāo)，控制性降壓并不影響心率。但七氟醚在臨床安全濃度下的降壓作用并不明顯，達(dá)到控制性低血壓標(biāo)準(zhǔn)需吸入較高濃度七氟醚，而在較高濃度下會(huì)引發(fā)不良反應(yīng)。聯(lián)合用藥是一種有效、快速、恢復(fù)快的降壓方法，可減少各藥物使用量及不良反應(yīng)。因此，七氟醚用于控制性低血壓仍需與其他藥物合用，以有效控制血壓并避免不良反應(yīng)發(fā)生。烏拉地爾是高選擇性α1腎上腺能受體阻滯藥，具有外周和中樞雙重降壓、自限性降壓作用，使血壓維持穩(wěn)定，不良反應(yīng)少，受到臨床廣泛關(guān)注[4-5]。通過(guò)以下機(jī)制降低血壓：①阻滯外周α1腎上腺能受體；②阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺受體（5-HTIA）。阻滯外周α1腎上腺能受體，擴(kuò)張血管，降低血壓；其對(duì)中樞具有自限性降壓效應(yīng)，使用較大劑量也導(dǎo)致血壓過(guò)低，是誘導(dǎo)中度低血壓最佳藥物[6-7]。烏拉地爾無(wú)心功能抑制作用，不會(huì)加重七氟醚的心功能抑制。七氟醚聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓，通過(guò)不同的作用機(jī)制降低血壓，操作簡(jiǎn)單、降壓迅速、可控性強(qiáng)，可減少各藥物的使用量及不良反應(yīng)，安全可靠且基本無(wú)“血壓反彈”[8-9]。

硝酸甘油能松弛血管平滑肌，對(duì)靜脈的擴(kuò)張作用明顯，增加用量可使動(dòng)脈壓下降引起反射性心動(dòng)過(guò)速，增加氧耗。硝酸甘油等擴(kuò)血管藥物不適宜用于管狀視野或彌漫性滲出血手術(shù)患者的控制性降壓，如鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)、中耳手術(shù)、脊柱手術(shù)等，盡管收縮壓下降，但術(shù)野微細(xì)血管擴(kuò)張仍滲血不止[10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，F(xiàn)romme評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T2、T3、T4時(shí)，觀察組平均動(dòng)脈壓、心率均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。與T1時(shí)比較，觀察組平均動(dòng)脈壓、心率在T2、T3時(shí)明顯降低（P＜0.05）；對(duì)照組平均動(dòng)脈壓、心率在T4時(shí)明顯升高（P＜0.05）。兩組均未發(fā)生心律失常、心肌缺血等不良反應(yīng)。表明七氟醚聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓效果明顯優(yōu)于硝酸甘油，可廣泛應(yīng)用于鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中。

綜上所述，七氟醚聯(lián)合烏拉地爾控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果顯著，可減少術(shù)中出血，改善術(shù)野條件，縮短手術(shù)時(shí)間，提高手術(shù)質(zhì)量，操作簡(jiǎn)單，降壓迅速，可控性強(qiáng)、安全可靠，且基本無(wú)“血壓反彈”，具有一定臨床應(yīng)用價(jià)值。