郭海杰，徐新禹，蘇彩芳*

（1.朝陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科，遼寧 朝陽(yáng)122000；2.四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院，四川 成都610207）

膿毒癥及其并發(fā)癥是引發(fā)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的主要原因，患者若得不到及時(shí)治療可導(dǎo)致死亡。同時(shí)，由于AKI患者的生命體征與血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，因此，其機(jī)體內(nèi)環(huán)境常處于紊亂狀態(tài)，增加臨床治療的難度[1]。目前，AKI的常用治療方法為間歇性血液透析、連續(xù)性腎臟替代療法。有研究[2]顯示，與間歇性血液透析相比，連續(xù)性腎臟替代療法補(bǔ)液相對(duì)便捷，患者血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且代謝更易控制?；诖?，本研究選取2017年1月至2019年1月本院收治的100例膿毒血癥致急性腎損傷患者作為研究對(duì)象，旨在探究連續(xù)腎臟替代與間歇性血液透析治療膿毒血癥致急性腎損傷的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2017年1月至2019年1月本院收治的100例膿毒血癥致急性腎損傷患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法不同分為A組（n=53）與B組（n=47）。A組男27例，女26例；年齡26～78歲，平均（58.69±3.71）歲；KDIGO分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲ期19例。B組男22例，女25例；年齡27～77歲，平均（59.07±4.13）歲；KDIGO分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期15例，Ⅲ期16例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《KDIGO急性腎損傷臨床實(shí)踐指南》[2]中的標(biāo)準(zhǔn)確診為AKI；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重休克且使用藥物難以糾正者；存在難治性心力衰竭者；智力、精神障礙者。

1.2 方法兩組均接受抗感染、輔助呼吸、容量復(fù)蘇及營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。A組采用間歇性血液透析療法。采用德國(guó)費(fèi)森尤斯集團(tuán)4008B血透機(jī)治療，透析液為碳酸氫鹽，透析器為聚砜膜透析器，血流量150～200 mL/min，每次4.5～5 h，每周3次。B組采用連續(xù)腎臟替代療法。采用Seldinger技術(shù)對(duì)患者右頸內(nèi)靜脈實(shí)施穿刺，經(jīng)由單腔導(dǎo)管建立血管通路（濾器與管路每隔12 h更換1次）。采用美國(guó)百特公司AQUARIUS血濾機(jī)治療，使用前用1 L 0.9%氯化鈉溶液沖洗儀器。開始治療后，使用低分子肝素進(jìn)行抗凝處理，碳酸氫鹽置換液輸入量為16～24 L，置換液流速每小時(shí)400～2 100 mL，血流量150～200 mL/min，治療時(shí)間為8～10 h。

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組腎功能指標(biāo)、C反應(yīng)蛋白（CRP）水平及感染相關(guān)器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分、存活率。①腎功能指標(biāo)：治療前與治療72 h后采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳湃爾生物科技有限公司，粵械注準(zhǔn)20172400613，PR-7200）進(jìn)行檢測(cè)，指標(biāo)包含血清肌酐（SCr）、尿素氮（BUN）、血白蛋白（ALB）。②C-反應(yīng)蛋白：治療前與治療7 d后，采用C-反應(yīng)蛋白（CRP）測(cè)定試劑盒（免疫比濁法）檢測(cè)。③感染相關(guān)器官功能衰竭（SOFA）評(píng)分：治療前與治療72 h后，評(píng)價(jià)呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肝臟、心血管系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟的各項(xiàng)變量，采用四級(jí)評(píng)分法，總分24分，總分越高表明患者器官功能衰竭程度越嚴(yán)重。④存活率：治療結(jié)束后對(duì)患者進(jìn)行為期1年的隨訪，記錄患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎功能指標(biāo)比較治療前，兩組腎功能指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，B組SCr、BUN水平均明顯低于A組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組腎功能指標(biāo)比較（±s）

注：SCr，血肌酐；BUN，尿素氮；ALB，血白蛋白

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2.2 兩組CRP水平、SOFA評(píng)分比較治療前，兩組CRP水平、SOFA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，B組CRP水平、SOFA評(píng)分均明顯低于A組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組CRP水平、SOFA評(píng)分比較（±s）

表2 兩組CRP水平、SOFA評(píng)分比較（±s）

注：CRP，C-反應(yīng)蛋白；SOFA，感染相關(guān)器官功能衰竭

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2.3 兩組存活率比較B組存活率為95.74%（45/47），高于A組的83.02%（44/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.121，P＜0.05）。

3 討論

關(guān)于膿毒血癥引發(fā)急性腎損傷的病理機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為是心血輸出量和/或血壓異常引發(fā)腎臟灌注壓下降，進(jìn)而導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率下降與腎臟持久性缺血，最終腎小管因缺乏能量及血液而產(chǎn)生壞死現(xiàn)象，患者尿液排泄量大幅降低，有毒代謝物質(zhì)在機(jī)體內(nèi)積蓄[3-4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展及臨床研究的深入，臨床發(fā)現(xiàn)機(jī)體中心靜脈壓是引發(fā)急性腎損傷的高危因素，而膿毒血癥致急性腎損傷患者血流動(dòng)力學(xué)會(huì)出現(xiàn)異常，高于正常水平的中心靜脈壓大幅提高急性腎損傷患者的發(fā)病率與病死率。同時(shí)，中心靜脈壓過高還會(huì)提升腎間質(zhì)部位毛細(xì)血管血壓，從而損傷腎功能。此外，有研究[5]顯示，急性腎損傷的發(fā)生與發(fā)展和患者的凝血功能障礙密切相關(guān)，這是因?yàn)槟摱狙Y患者體內(nèi)會(huì)大量釋放炎性因子，從而損傷各器官組織，導(dǎo)致患者組織因子被激活，出現(xiàn)凝血功能異常。因此，臨床在治療膿毒血癥致急性腎損傷時(shí)應(yīng)充分依據(jù)其病理發(fā)展特點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)。

膿毒血癥致AKI是重癥患者常見的高危并發(fā)癥，該病主要特點(diǎn)為患者腎小球?yàn)V過率降低，體內(nèi)含氮廢物無(wú)法正常代謝，體內(nèi)水與電解質(zhì)紊亂[6]。間歇性血液透析是臨床常用的治療辦法，該療法的作用機(jī)制是通過透析儀的彌散對(duì)流原理清除患者血液中外源性、內(nèi)源性毒素與炎癥介質(zhì)等有害物質(zhì)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。然而，該方法雖能在一定程度上避免病情進(jìn)一步惡化，但其在改善機(jī)體酸堿平衡、水電解質(zhì)等方面效果不理想。

本研究結(jié)果顯示，治療后，B組SCr水平、BUN水平、SOFA評(píng)分均明顯低于A組（P＜0.05）。表明與間歇性血液透析治療相比，采用連續(xù)腎臟替代療法可明顯改善患者的腎功能，減輕相關(guān)器官功能衰竭程度。連續(xù)腎臟替代治療是一種可替代腎臟功能清除機(jī)體內(nèi)炎癥因子的連續(xù)性血液凈化療法，其作用機(jī)制是通過對(duì)流和吸附模式清除、吸附機(jī)體內(nèi)部的炎性介質(zhì)，對(duì)于穩(wěn)定內(nèi)部環(huán)境、阻斷體內(nèi)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能均有明顯效果。同時(shí)，腎臟替代治療還可有效維持機(jī)體的水電解質(zhì)平衡，在較短時(shí)間內(nèi)清除體內(nèi)積蓄的有毒代謝物質(zhì)[7-8]。此外，該治療方法具有持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)更穩(wěn)定，單位時(shí)間內(nèi)藥劑量更低的特點(diǎn)，因此，患者的心臟負(fù)擔(dān)更小。本研究結(jié)果還顯示，治療后，B組CRP水平明顯低于A組，存活率明顯高于A組（P＜0.05）。表明連續(xù)腎臟替代療法降低炎癥因子水平的效果優(yōu)于間歇性血液透析，且預(yù)后更佳。CRP是一種急性時(shí)相蛋白，腎臟組織受損時(shí)其水平會(huì)顯著提升，因而能有效反映早期腎損傷程度及疾病的急性期。連續(xù)腎臟替代療法的對(duì)流、彌散、吸附等機(jī)制能更為有效地清除發(fā)病過程中產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)與有害代謝物，同時(shí)，糾正機(jī)體酸堿與水電解質(zhì)紊亂，從而進(jìn)一步減輕心臟、血液、腎臟等組織損傷，改善患者預(yù)后，提高存活率。

綜上所述，連續(xù)腎臟替代療法治療膿毒血癥致急性腎損傷效果顯著，可有效改善患者腎功能，降低炎癥水平，避免相關(guān)器官功能進(jìn)一步衰竭，提高生存率。