王文文

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江蘇盛澤醫(yī)院，江蘇 蘇州215228）

乳腺癌已嚴(yán)重威脅全球女性的生命安全，臨床主要采用乳腺癌改良根治術(shù)治療。但有研究[1]顯示，患者極易出現(xiàn)糖代謝紊亂，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)呈加重趨勢(shì)。而糖代謝異常是臨床惡性腫瘤的危險(xiǎn)因素之一，機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)下，會(huì)加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致胰腺代償性分泌更多胰島素以控制血糖水平，因此，改善乳腺癌患者的糖代謝指標(biāo)對(duì)于控制腫瘤進(jìn)展具有重要意義。曲妥珠單抗是臨床治療乳腺癌的首個(gè)分子靶向藥物，對(duì)糖代謝影響效果顯著，同時(shí)，可有效降低局部復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)患者生存期[2]?；诖?，本研究旨在探討乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合曲妥珠單抗治療乳腺癌患者的臨床效果及對(duì)患者糖代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年4月至2019年11月本院收治的74例乳腺癌患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組37例。觀察組年齡35～67歲，平均（46.84±5.23）歲；病程2個(gè)月～3年，平均病程（1.85±0.21）年；TMN分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期24例；病理分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌30例，其他類型7例。對(duì)照組年齡33～68歲，平均（47.03±5.11）歲；病程3個(gè)月～2.5年，平均病程（1.93±0.17）年；TMN分期：Ⅱ期12例，Ⅲ期25例；病理分型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌31例，其他類型6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《乳腺癌診治指南與規(guī)范》[3]標(biāo)準(zhǔn)：患者表現(xiàn)出乳腺疼痛、乳頭溢液、乳暈異常等相關(guān)癥狀，并經(jīng)影像學(xué)技術(shù)診斷證實(shí)存在實(shí)性橢圓形、邊界清晰的腫塊等征象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述乳腺癌癥狀及影像學(xué)診斷；卡氏評(píng)分≥60分；既往無腋窩手術(shù)史；經(jīng)腋窩淋巴結(jié)檢測(cè)：淋巴結(jié)陽性且處于Ⅱ期及以上；所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：同期服用蒽環(huán)類抗生素藥物者；生存期≤6個(gè)月或處于Ⅲ期以上患者；合并嚴(yán)重內(nèi)臟器性病變者；非原發(fā)性乳腺癌及炎性乳腺癌者；妊娠期或哺乳期女性。

1.2 方法兩組均給予乳腺癌改良根治術(shù)治療，具體操作如下：切口依腫瘤所在部位及乳房的大小、形態(tài)設(shè)計(jì)。可采用橫月牙形、縱梭狀切口，切口應(yīng)距腫瘤邊緣3 cm以上。切開皮膚后，游離皮瓣，自下內(nèi)開始向上外分離乳腺連同其深面的胸大肌筋膜，直至胸大肌外緣下。清掃胸大肌間淋巴結(jié)，將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織并清除。操作中需仔細(xì)分離，注意勿損傷胸肌神經(jīng)及血管，因內(nèi)側(cè)胸神經(jīng)在胸小肌前方斜過，與胸肩峰血管伴行，共2～4支，支配胸大肌的鎖骨部和胸骨部。清掃腋淋巴結(jié)，將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。清除腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群筋膜。切除胸小肌時(shí)應(yīng)注意保護(hù)胸神經(jīng)外側(cè)支。注意清除腋下群各組淋巴結(jié)時(shí)應(yīng)保留胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)及肩胛下血管。取出標(biāo)本，術(shù)區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)滅菌水沖洗、放置引流管。家屬過目后送病理。

觀察組術(shù)后加用曲妥珠單抗[美國(guó)基因科技公司（GenentechInc），國(guó)藥準(zhǔn)字S20060026]治療，首次劑量為每周4 mg/kg，然后調(diào)整為每周2 mg/kg，連續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)①近期療效：采用實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)體系（RECIST）評(píng)估，檢測(cè)指標(biāo)包括目標(biāo)病灶數(shù)量、病灶直徑變化。完全緩解（CR）：經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)，所有靶病灶完全消失，且未出現(xiàn)新發(fā)病灶，經(jīng)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)，腫瘤標(biāo)志物正常水平且維持4周；部分緩解（PR）：靶病灶體積減少≥30%；穩(wěn)定（SD）：靶病灶體積減少＜30%或增加＜20%；進(jìn)展（PD）：靶病灶體積增加≥20%或出現(xiàn)新發(fā)病灶?？傆行?完全緩解率+部分緩解率。②糖代謝指標(biāo)：包括體重指數(shù)（BMI）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS），于化療前1～3 d及化療結(jié)束后3 d采集空腹靜脈血，嚴(yán)格按照采血操作進(jìn)行，采血前8 h需禁水，并停止靜點(diǎn)含糖液體，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組糖代謝指標(biāo)。③不良反應(yīng)：包括心臟毒性、心力衰竭、上肢功能活動(dòng)受限、上肢淋巴水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較觀察組治療總有效率為78.38%，明顯高于對(duì)照組的56.76%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較觀察組BMI、FPG、FINS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后糖代謝指標(biāo)比較（±s）

注：BMI，體重指數(shù)；FPG，空腹血糖；FINS，空腹胰島素。與本組治療前比較，aP＜0.05

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3 討論

乳腺癌屬于臨床惡性腫瘤之一，由于并發(fā)癥及相關(guān)指標(biāo)改變導(dǎo)致患者預(yù)后效果不佳，其中糖代謝異常與乳腺癌進(jìn)展密切相關(guān)[4]。目前糖代謝異常導(dǎo)致乳腺癌患病率增加的機(jī)制尚未完全明確。糖代謝異常引起的高血糖、高胰島素及高BMI均可能導(dǎo)致乳腺癌出現(xiàn)進(jìn)展。但有研究[5]指出，糖代謝異常引起的高胰島素水平可通過抑制胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白1的活性，促使其游離，同時(shí)胰島素與其受體結(jié)合，可激活相關(guān)信號(hào)通路，導(dǎo)致細(xì)胞的惡性增殖，且高胰島素水平可通過降低性激素結(jié)合蛋白水平，提高機(jī)體雌性激素水平，進(jìn)而增加乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，需采取有效措施干預(yù)乳腺癌的治療效果及糖代謝指標(biāo)。

乳腺癌改良根治術(shù)是目前常用的乳腺癌手術(shù)方式，具有較好的治療效果及預(yù)后。曲妥珠單抗屬于生物靶向制劑（人源化重組DNA單克隆抗體），其通過選擇性作用于HER-2細(xì)胞外部，阻斷腫瘤細(xì)胞增殖，促使腫瘤生長(zhǎng)因子凋亡，應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后輔助治療，可顯著提高臨床治療效果，改善患者預(yù)后[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為78.38%，明顯高于對(duì)照組的56.76%（P＜0.05）。表明乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合曲妥珠單抗治療乳腺癌臨床效果顯著。分析原因?yàn)?，乳腺癌改良根治術(shù)為臨床控制疾病進(jìn)展提供良好條件，而曲妥珠單抗可通過影響HER-2基因，進(jìn)而抑制癌細(xì)胞增殖。聯(lián)合治療可有效改善糖代謝異常，抑制異常糖代謝促使機(jī)體產(chǎn)生促炎性因子，穩(wěn)定基因，抑制乳腺癌進(jìn)展[7-9]。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。乳腺癌改良根治術(shù)可最大程度保留肋間臂神經(jīng)，可減少患肢感覺異常等不良反應(yīng)，而曲妥珠單抗安全性較高，不良反應(yīng)較少。本研究結(jié)果還顯示，觀察組BMI、FPG、FINS均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。曲妥珠單抗可阻斷HER-2信號(hào)通路，調(diào)控癌細(xì)胞表面的P185糖蛋白表達(dá)加速蛋白質(zhì)分解；同時(shí)，聯(lián)合治療可滅殺大量腫瘤細(xì)胞，降低腫瘤負(fù)荷，減少胰島素消耗，維持正常糖代謝，促進(jìn)GLUT1分解，與韓國(guó)棟[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)聯(lián)合赫賽汀治療乳腺癌效果顯著，可有效改善患者糖代謝紊亂癥狀，且具有較高安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。