徐玲玲，付水冰

（瑞昌市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 瑞昌332200）

目前，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)病率在孕齡女性中占1%～5%，且有1次妊娠流產(chǎn)史，第2次妊娠流產(chǎn)危險(xiǎn)性為13%～24%，2次自然流產(chǎn)史，第3次妊娠流產(chǎn)的危險(xiǎn)性約30%，且約80%患者流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周內(nèi)，因此，需引起重視[1]。低分子肝素鈣是妊娠期首選抗凝藥物，可改善機(jī)體的凝血狀態(tài)，降低妊娠風(fēng)險(xiǎn)，而胎元飲具有補(bǔ)氣養(yǎng)血，固腎安胎之效[2-3]?；诖?，本研究旨在探討低分子肝素鈣聯(lián)合胎元飲加減對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者子宮動(dòng)脈血流阻力及孕酮的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2019年1—12月本院收治的75例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（氣血虛弱證）患者的臨床資料，自然流產(chǎn)史均為2次，根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組（n=35）和觀察組（n=40）。對(duì)照組年齡22～37歲，平均（28.41±2.03）歲。觀察組年齡22～37歲，平均（28.41±2.03）歲。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書(shū)。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《婦產(chǎn)科學(xué)》復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；中醫(yī)符合《中醫(yī)婦科學(xué)》[5]氣血虛弱證診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥，反復(fù)流產(chǎn)、神疲乏力、心悸氣短、面色眈白或萎黃、頭暈?zāi)垦；虬橛性陆?jīng)失調(diào)；次癥，苔薄、舌淡、脈細(xì)弱；入組前2個(gè)月采用凝血藥物治療者；子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）比值之和≥12。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有重要器官（如心、肝等）嚴(yán)重病變者。

1.2 方法對(duì)照組均于發(fā)現(xiàn)妊娠時(shí)進(jìn)行治療，采用小劑量阿司匹林（河北金磚藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13024268）口服治療，每次25 mg，每天2次，并皮下注射4 100 IU低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190），每天1～3次。治療期間注意凝血功能、肝功能（需5～7 d復(fù)查1次），并調(diào)整不良行為（過(guò)量咖啡、重體力勞動(dòng)等）；可補(bǔ)充葉酸、維生素B12等?；颊咝杈S持治療至妊娠16周。若保胎失敗，需停止使用藥物，并終止妊娠。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上于孕前（發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡排出時(shí)同房日開(kāi)始服用）及孕后加用胎元飲加減治療，處方：黃芪15 g，黨參、白術(shù)、熟地、菟絲子各12 g，杜仲10 g，當(dāng)歸、白芍各9 g，陳皮6 g（烊沖），炙甘草3 g加減；其中氣虛重者加吉林人參6 g（另煎），分兩次服用；下腹下墜感者加升麻9 g；腹酸者加杜仲12 g；出血者加仙鶴草30 g。將藥煎至500 mL，早晚各1次。維持治療至妊娠16周。密切監(jiān)測(cè)兩組子宮動(dòng)脈血流，子宮動(dòng)脈血流阻力下降情況。

1.3 觀察指標(biāo)①中醫(yī)癥候積分，主要包括疲倦、心悸、頭暈?zāi)垦?、舌質(zhì)紫暗等，每項(xiàng)0～3分，總分為各項(xiàng)之和，分值越高表明患者病情越嚴(yán)重。②子宮動(dòng)脈血流水平：于治療前、治療16周后采用超聲動(dòng)態(tài)檢查兩組雙側(cè)子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）及子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速（S/D）比值之和。③孕酮（P）、血清絨毛膜促性腺激素（β-HCG）：孕后30、56 d，采集兩組靜脈血5 mL，采用放射免疫法檢測(cè)P、β-HCG水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)癥候積分比較治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups(±s,scores)

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（±s，分）Table 1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups(±s,scores)

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2.2 兩組子宮動(dòng)脈血流水平比較治療16周后，兩組兩側(cè)RI、S/D比值之和均小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組子宮動(dòng)脈血流水平比較（±s）Table 2 Comparison of uterine artery blood flow between the two groups(±s)

表2 兩組子宮動(dòng)脈血流水平比較（±s）Table 2 Comparison of uterine artery blood flow between the two groups(±s)

注：RI，子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)；S/D，子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張末期流速。與本組治療前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組β-HCG、P水平比較妊娠56 d后，兩組β-HCG、P水平均高于妊娠30 d，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組β-HCG、P水平比較（±s）Table 3 Comparison of β-HCG and P levels between the two groups(±s)

表3 兩組β-HCG、P水平比較（±s）Table 3 Comparison of β-HCG and P levels between the two groups(±s)

注：β-HCG，血清絨毛膜促性腺激素；P，孕酮。與本組妊娠30 d比較，aP＜0.05

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3 討論

由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的凝血因子活化，其抗凝機(jī)制、凝血狀態(tài)出現(xiàn)異常，子宮動(dòng)脈血流阻力升高，可導(dǎo)致微血栓，最終引發(fā)流產(chǎn)[6]。阿司匹林、低分子肝素鈣是臨床上常用的抗凝藥物，可通過(guò)改善患者的子宮血流灌注和子宮內(nèi)膜容積達(dá)到治療的目的。單用阿司匹林可抑制血小板活性，但部分患者治療效果不佳，因此，臨床多采用阿司匹林聯(lián)合低分子肝素鈣治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者。低分子肝素鈣抗栓作用較強(qiáng)，可有效改善血液的黏稠度，且不易通過(guò)胎盤(pán)屏障，安全性較高，且該藥物作用時(shí)間較長(zhǎng)，可明顯改善患者血栓前狀態(tài)[7]。但阿司匹林、低分子肝素鈣長(zhǎng)期使用的不良反應(yīng)較大，因此，需密切監(jiān)測(cè)患者的狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整劑量。

中醫(yī)將復(fù)發(fā)性流產(chǎn)歸于“滑胎”“數(shù)墮胎”范疇，《諸病源候論》明確指出“若氣血虛損者，子臟為風(fēng)寒所苦，則氣血不足，故不能養(yǎng)胎”，因而治療時(shí)需重視養(yǎng)氣補(bǔ)氣，重視腎氣從而進(jìn)行安胎[8]。胎元飲具有固腎安胎、補(bǔ)氣養(yǎng)氣之效，本方中諸藥多具有健脾調(diào)中、養(yǎng)氣補(bǔ)氣之效（黨參、白術(shù)、炙甘草），而熟地、當(dāng)歸可養(yǎng)血補(bǔ)虛，杜仲、菟絲子可安胎，陳皮可行氣健胃，再行加減之法，可有效治療沖任失守，胎元不安不固。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明低分子肝素鈣聯(lián)合胎元飲加減治療可有效改善患者臨床癥狀。治療16周后，兩組兩側(cè)RI、S/D比值之和均小于治療前，且觀察組小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩藥聯(lián)合治療可改善患者的字宮動(dòng)脈血流狀況，降低血流阻力。而較高的血流阻力可導(dǎo)致機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)異常，形成微血管血栓，因而無(wú)法載胎養(yǎng)胎，最終引發(fā)流產(chǎn)[9]。本研究結(jié)果還顯示，妊娠56 d后，兩組β-HCG、P水平均高于妊娠30 d，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明中西醫(yī)聯(lián)合治療氣血虛弱型反復(fù)性流產(chǎn)可提高患者β-HCG、P水平。β-HCG是一種糖蛋白，可促進(jìn)胎盤(pán)的成熟，在受孕早期其水平較高，一般12周后趨于穩(wěn)定，而P主要是由于β-HCG刺激黃體而產(chǎn)生，可促進(jìn)子宮內(nèi)膜的增長(zhǎng)，保障妊娠安全[10]。

綜上所述，低分子肝素鈣聯(lián)合胎元飲加減治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者療效顯著，可降低子宮動(dòng)脈血流阻力，提高孕酮水平，保障妊娠安全。