王廷江，胡闖，湯志宏

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第967醫(yī)院骨科，遼寧 大連116000）

肩袖指的是將肩關(guān)節(jié)周圍相關(guān)肌肉組織及肌腱組織包裹起來的區(qū)域總稱，位于肩峰、三角肌下方位置，肩袖作用主要在于保持上肢有正常的外展狀態(tài)。肩袖位置受損會一定程度限制上肢外展活動的范圍[1]。肩袖受損可分為多種類型，根據(jù)患者表現(xiàn)及受損具體情況可分為以下類型：新月形損傷、L形撕裂、U形撕裂、不可逆巨大肩袖撕裂，而根據(jù)肩袖受損的程度又可分為小撕裂、中撕裂及大撕裂3個類型[2]。導(dǎo)致出現(xiàn)肩袖撕裂的情況有多種，隨著工業(yè)建筑、交通工具普及，近年來肩袖損傷發(fā)病率呈逐漸升高的趨勢。目前對肩袖損傷患者的常用治療手段主要為開放式手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)，兩種治療方式對該疾患者的治療效果已得到了臨床驗證，但隨著微創(chuàng)理念在臨床各科室的普及推廣，人們普遍重視手術(shù)對身體的損傷程度及術(shù)后康復(fù)效果的影響，關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)因創(chuàng)傷程度較低而廣泛應(yīng)用于臨床?；诖耍狙芯刻骄考缧鋼p傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)、開放式肩袖修補術(shù)方案療效差異及推廣價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2015年1月至2019年1月本院收治的肩袖損傷需外科手段治療患者60例為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為A組與B組，每組30例。A組男16例，女14例；平均年齡（74.1±8.3）歲；平均體重指數(shù)（21.5±2.6）kg/m3；撕裂程度：中度撕裂27例，大撕裂3例。B組男17例，女13例；平均年齡（74.3±8.7）歲；平均體重指數(shù)（21.3±2.9）kg/m3；撕裂程度：中度撕裂26例，大撕裂4例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準[3]納入標準：臨床資料完整；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為肩袖損傷，患者均有典型臨床癥狀；病程＞6個月且并未采取任何手術(shù)方案治療；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為全層撕裂；患者可接受＞1年的隨訪。排除標準：損傷情況嚴重，難以修復(fù)的患者；撕裂覆蓋范圍較大，修復(fù)難度較高的患者；合并有嚴重內(nèi)科/外科疾病導(dǎo)致難以耐受手術(shù)的患者；拒絕參與本研究的患者。

1.3 方法所有患者術(shù)前均需接受全面的心肺功能及耐手術(shù)侵襲、應(yīng)激反應(yīng)能力檢測。

A組采用開放式肩袖修補術(shù)方案治療，給予麻醉處理后消毒鋪巾，沿肩峰外側(cè)至前肩峰位置做一長度約8 cm切口，分離皮下組織后縱行分開三角肌，根據(jù)手術(shù)需求確認三角肌附著點的切斷情況。通過手指探查確認肩峰下緣是否存在骨贅，如存在骨贅即切除突出部分，磨平斷端。消毒切口，松解肩關(guān)節(jié)周圍肌肉組織，游離肌腱末端，以人工的方式做出新鮮邊緣組織。磨出骨槽，在距離出血區(qū)域約0.5 cm位置擰入錨釘，約2～3個，采取褥式方式縫合肩袖斷端至足印區(qū)。沖洗切口，縫合三角肌，放置引流管后逐層關(guān)閉切口。

B組應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)方案治療，給予麻醉處理后消毒輔巾，在后側(cè)常規(guī)置入關(guān)節(jié)鏡，了解患者肩袖、關(guān)節(jié)的受損情況，明確肩袖撕裂情況，用電刀松解粘連，確認病變后為患者進行肩縫形成術(shù)，切除已增生的骨刺，磨平足印區(qū)直至出現(xiàn)骨槽，在足印區(qū)中部以Specturm方法用帶線錨釘縫合肩袖斷端，用褥式縫合法縫合肩袖斷端至足印區(qū)。檢查止血修補情況，然后全層縫合切口。

1.4 觀察指標①分別于手術(shù)前后檢測兩組肩關(guān)節(jié)活動度，包括外展、外旋、內(nèi)旋。②分別于手術(shù)前后，采用徒手肌力評定量表（MMT）檢測兩組外展肌力、外旋肌力、內(nèi)旋肌力改善程度，分數(shù)越高表示肌力越突出。③分別于手術(shù)前后檢測兩組臨床指標，包括美國肩肘外科協(xié)會評分（ASES，滿分100分，分值與功能程度呈正相關(guān)）、加州大學(xué)評分（UCLA，滿分40分，分值與功能成都呈正相關(guān)）、視覺模擬疼痛評分（VAS，滿分10分，分值與疼痛感呈正相關(guān)）[4]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較術(shù)后，兩組外展、外旋、內(nèi)旋活動度均明顯大于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）Table 1 Comparison of the range of motion of the two groups of shoulder joints(±s,°)

表1 兩組肩關(guān)節(jié)活動度比較（±s，°）Table 1 Comparison of the range of motion of the two groups of shoulder joints(±s,°)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.2 兩組肌力分級比較術(shù)后，兩組外展評分、外旋評分、內(nèi)旋評分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表2 兩組肌力分級比較（±s，分）Table 2 Comparison of muscle strength classification between the two groups(±s,scores)

表2 兩組肌力分級比較（±s，分）Table 2 Comparison of muscle strength classification between the two groups(±s,scores)

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

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2.3 兩組臨床指標比較術(shù)后，兩組ASES評分、UCLC評分均高于術(shù)前，VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且B組ASES評分、UCLC評分均高于A組，VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組臨床指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s,scores)

表3 兩組臨床指標比較（±s，分）Table 3 Comparison of clinical indicators between the two groups(±s,scores)

注：ASES，美國肩肘外科協(xié)會評分；UCLA，加州大學(xué)評分；VAS，視覺模擬疼痛評分。與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05

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3 討論

肩袖的主要功能在于上肢進行外展動作時作為連接肱骨頭、關(guān)節(jié)盂的一個點，使肱骨頭能往關(guān)節(jié)盂的方向拉近，如肩袖區(qū)域受損傷則作為連接點的作用也會明顯減弱，而如果肩袖徹底撕裂，則連接的功能也會完全消失，患者會出現(xiàn)明顯的上肢活動受限情況[5]。

肩袖受傷好發(fā)于中老年人群體，患者的典型癥狀一般表現(xiàn)為受傷后肩部出現(xiàn)一過性疼痛而后隨著時間推移而逐漸惡化，該疼痛惡化情況一般持續(xù)7 d。以往因?qū)υ摬×私獠粔蛏钊?，加之影像學(xué)檢查手段的限制，將肩袖損傷歸為“肩周炎”范疇，因此，采取治療措施一般為非甾體類抗炎藥物以達到深入的局部封閉治療，該手段對肩袖受損并無改善作用，大部分患者錯過最佳治療時機，導(dǎo)致各種肩袖損傷后遺癥[6]。

有研究[7]指出，導(dǎo)致肩袖損傷的主要原因除外部創(chuàng)傷外，還有機體本身退行性改變，需通過外科手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療方式為開放式修復(fù)，近年來，關(guān)節(jié)鏡憑借創(chuàng)傷程度低及術(shù)后恢復(fù)時間短的優(yōu)點而廣泛應(yīng)用于臨床。肩袖損傷的主要機制是肩峰下生成多余骨贅且自身的無規(guī)律撞擊，因此，患者會有較為明顯的疼痛感，在治療前后要告知患者盡量減少上肢運動，避免骨組織出現(xiàn)相互摩擦，緩解疼痛[8]。另外，隨著年齡增長，局部骨組織的血運會隨之減弱，這也是導(dǎo)致肩袖受損的重要原因。肩袖損傷主要通過影像學(xué)手段作為輔助檢查，特別是X線和MRI檢查，通過X線影像學(xué)了解肩峰形態(tài)，判斷肩峰下間隙是否出現(xiàn)變窄，能間接明確是否有肩袖損傷情況，且對病情評估有一定的指導(dǎo)意義，而MRI檢查能直接顯示肩袖組織的損傷情況，對于后續(xù)手術(shù)方案具體細節(jié)制定具有一定指導(dǎo)價值[9]。

肩袖受損的形成機制決定了治療手段，對于保守治療效果不佳或肩袖撕裂程度嚴重的患者應(yīng)采取手術(shù)方案治療，對因外傷導(dǎo)致的肩袖受損患者手術(shù)治療首先要降低肩峰下壓力，對于肩袖組織失活導(dǎo)致的損傷主要通過手術(shù)降低失活組織出現(xiàn)撕裂的可能性，對于長期受損導(dǎo)致的粘連或慢性炎癥則通過手術(shù)松解粘連，并配合非甾體抗炎藥物達到緩解效果。相對于傳統(tǒng)手術(shù)修復(fù)方式，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)具有良好的手術(shù)視野，手術(shù)過程也能更加精細，不會對患者造成嚴重機體損傷。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組外展、外旋、內(nèi)旋活動度均明顯大于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后，兩組外展評分、外旋評分、內(nèi)旋評分均明顯高于術(shù)前（P＜0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后，兩組ASES評分、UCLC評分均高于術(shù)前，VAS評分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且B組ASES評分、UCLC評分均高于A組，VAS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明兩種手術(shù)方法均具有良好的修復(fù)效果，且手術(shù)治療手段不會影響肌力恢復(fù)，對肌肉也不會造成明顯損傷，患者舒適度均有所提升，但關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)效果更顯著，與楊璞等[10-11]研究結(jié)果一致。

綜上所述，對肩袖損傷患者應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)或開放式肩袖修補術(shù)治療效果相當(dāng)，但關(guān)節(jié)鏡下修補術(shù)具有微創(chuàng)、術(shù)后康復(fù)快及療效更佳的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。