萬強(qiáng)琨

（蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院放療科，安徽 蚌埠233000）

鼻咽癌在頭頸部腫瘤中較常見，臨床癥狀不明顯，發(fā)病較隱匿，多數(shù)患者就診時(shí)已處于Ⅲ期或Ⅳ期[1]。局部晚期鼻咽癌是指惡性腫瘤已出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率較高，臨床治療難度較大。放療是治療晚期鼻咽癌的主要手段之一。順鉑作為細(xì)胞周期非特異性藥物，可抑制癌細(xì)胞DNA復(fù)制，對多種實(shí)體瘤，如乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌等均有一定治療效果，是一種廣譜抗癌藥，但單獨(dú)采用放療治療效果不佳。有研究[2]顯示，同步化療可顯著提高臨床療效。然而常規(guī)化療的不良反應(yīng)較嚴(yán)重，影響治療效果。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療（helical tomotherapy，TOMO）的應(yīng)用明顯提高了腫瘤控制率[3]。TOMO劑量分布良好，放療反應(yīng)較輕，可糾正治療擺位。既往有研究[4]顯示，TOMO放療效果顯著優(yōu)于適形調(diào)強(qiáng)放療，能更好地保護(hù)器官組織。目前TOMO在食管癌放療中的應(yīng)用研究較多，有關(guān)TOMO聯(lián)合順鉑治療局部晚期鼻咽癌的臨床研究較少[5]?；诖耍狙芯窟x取2019年3月至2020年7月本院收治的63例晚期鼻咽癌患者作為研究對象，旨在探究螺旋斷層調(diào)強(qiáng)放療聯(lián)合順鉑治療局部晚期鼻咽癌的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2019年3月至2020年7月本院收治的63例晚期鼻咽癌患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=32）和對照組（n=31）。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鼻咽癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；Ⅲ～ⅣB期；所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書；預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞6個(gè)月；經(jīng)病理檢查確診為鼻咽癌；年齡35～79歲；Karnofsky功能狀態(tài)評分＞80分；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染者；易過敏體質(zhì)者；嚴(yán)重高血壓、消化道穿孔等疾病者；器官移植史者；妊娠期及哺乳期女性；肝腎功能嚴(yán)重異常者；接受其他化療治療者；精神障礙者。

1.3 方法對照組采用順鉑（Hospira Australia Pty Ltd，國藥準(zhǔn)字H53021740，規(guī)格：50 mL/瓶）靜脈注射，第1、22、43天，每天1次，每次80 mg/m2；貝伐珠單抗（RocheDiagnosticsGmbH，國藥準(zhǔn)字S20190040，規(guī)格：4 mL/瓶）靜脈注射，第2、3、16、44天，每天1次，每次5 mg/kg；同時(shí)，給予止吐、護(hù)腎治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合TOMO治療。GTVnx為CT或磁共振檢查可見的鼻咽部惡性腫瘤；pGTVnx為GTVnx外擴(kuò)3 mm：70～75 Gy/33F；GTVnd為可見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；pGTVnd為GTVnd外擴(kuò)3 mm：64～70 Gy/33F；CTV1為高危靶區(qū)；PTV1為CTV1外擴(kuò)3 mm，60～64 Gy/33F；CTV2為預(yù)防照射區(qū)；PTV2為CTV2外擴(kuò)3 mm，50～56 G/33F。

1.4 觀察指標(biāo)①療效評價(jià)：治療后4周，磁共振復(fù)查頭頸部，腹部B超。完全緩解（control response，CR）：病灶完全消失；疾病進(jìn)展（progressiondisease，PD）：出現(xiàn)新的腫瘤病灶或腫瘤直徑增大；部分緩解（partial response，PR）：病灶最大直徑減少≥50%；疾病穩(wěn)定（stabledisease，SD）：患者病灶最大直徑減少＜50%?？陀^緩解率（objectiveresponserate，ORR）=CR+PR。②不良反應(yīng)[7]：參照國際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評價(jià)系統(tǒng)通用不良反應(yīng)術(shù)語標(biāo)準(zhǔn)4.0版評估，包括骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、皮疹、垂涎反應(yīng)。③指標(biāo)檢測：治療前后，采集患者清晨空腹肘靜脈血4 mL于抗凝管中，3 500 r/min，離心半徑3 cm離心5 min，放置至分層，取上清液，置于低溫冰箱保存。④T淋巴細(xì)胞亞群：檢測CD3+、CD4+、CD8+水平；檢測儀器為流式細(xì)胞儀（貝克曼庫爾特公司，型號：Beckman FC 500）。⑤生活質(zhì)量調(diào)查表-C30（quality of life questionnaire，QLQ-C30）評分：包括情緒功能、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會功能5項(xiàng)，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較研究組ORR高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床療效比較[n（%）]Table 2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n（%）]Table 3 Comparison of adverse reactions rate between the two groups[n(%)]

2.3 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較治療前，兩組T淋巴細(xì)胞亞群比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，CD8+均低于治療前，且研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s，%）Table 4 Comparison of the levels of T lymphocyte subsets between the two groups(±s,%)

表4 兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平比較（±s，%）Table 4 Comparison of the levels of T lymphocyte subsets between the two groups(±s,%)

注：CD3+，成熟T淋巴細(xì)胞；CD4+，誘導(dǎo)性T細(xì)胞/輔助性T細(xì)胞；CD8+，抑制性T細(xì)胞/細(xì)胞毒性T細(xì)胞。與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組相比較，bP＜0.05

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2.4 兩組QLQ-C30評分比較治療前，兩組QLQ-C30評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，兩組情緒功能、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會功能評分均高于治療前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組QLQ-C30評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of QLQ-C30 scores between the two groups(±s,scores)

表5 兩組QLQ-C30評分比較（±s，分）Table 5 Comparison of QLQ-C30 scores between the two groups(±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對照組相比較，bP＜0.05

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3 討論

鼻咽癌多發(fā)生在鼻咽腔，臨床表現(xiàn)為鼻涕、鼻塞、頭痛、聽力下降、痰中有血等，發(fā)病初期患者多不重視，延誤治療最佳時(shí)機(jī)，隨著病情進(jìn)展，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。鼻咽癌發(fā)病率居頭頸部腫瘤首位，在我國鼻咽癌多發(fā)生在南方各省，男性發(fā)病率高于女性。其發(fā)病因素較多，如遺傳、環(huán)境、感染等。

鉑類藥物是化療常用藥物，能抑制DNA復(fù)制及細(xì)胞增殖。早期鼻咽癌患者經(jīng)單純化療的臨床總生存率較高，而局部晚期患者化療治療的總生存率較低。鼻咽癌結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有研究[7-8]顯示，單純化療治療效果不理想。鼻咽癌對放療敏感性較高，同步放療臨床療效顯著，可提高總生存率。由于頭頸部的組織器官分布較為緊密，因此，進(jìn)行放射治療時(shí)，在給予足夠的靶區(qū)治療劑量的同時(shí)需避免對周圍正常組織器官的影響。放療是通過放射線治療局部惡性腫瘤的一種手段，適應(yīng)證較廣。惡性腫瘤控制率與放射劑量密切相關(guān)，提高靶區(qū)放射劑量，對提高臨床治療效果具有重要作用。TOMO是一種螺旋CT與加速器相結(jié)合的新型放療技術(shù)。適形放療、圖像引導(dǎo)、調(diào)強(qiáng)放療可減少擺位誤差，提高靶區(qū)放射劑量，觀察靶區(qū)形狀變化，減少對周圍組織的影響，臨床效果顯著[9]。TOMO的劑量引導(dǎo)技術(shù)可計(jì)算劑量分布，有助于臨床醫(yī)師分析治療效果。TOMO在腫瘤體積較大且靶區(qū)形狀復(fù)雜治療方面具有明顯優(yōu)勢，目前已廣泛應(yīng)用于頭頸部腫瘤治療。本研究結(jié)果顯示，研究組ORR高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明順鉑與TOMO聯(lián)合治療局部晚期鼻咽癌療效顯著。治療效果及生存質(zhì)量均受放療后的急性不良反應(yīng)的影響。TOMO在放療中能夠做到360°旋轉(zhuǎn)，盡可能將放射治療劑量集中在靶區(qū)，避免損傷周圍重要器官。腮腺損傷為鼻咽癌放療常見不良反應(yīng)之一。有研究[10]顯示，腮腺在接受＜

25.8 的處方劑量時(shí)功能正常，隨著劑量增加功能逐漸降低，每提高1處方劑量，功能可降低5%。本研究結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明TOMO治療局部鼻咽癌安全性較高。Wang等[11]研究顯示，與傳統(tǒng)放療計(jì)劃相比，TOMO治療鼻咽癌能保護(hù)頜下腺，靶區(qū)劑量覆蓋效果良好。TOMO束流調(diào)強(qiáng)能力高，劑量分布優(yōu)于傳統(tǒng)調(diào)強(qiáng)放射，能更好地保護(hù)危及器官。

局部晚期免疫功能低下者，惡性腫瘤易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。放化療治療對患者免疫功能均具有一定影響，T淋巴細(xì)胞亞群變化可評估患者病情，也可作為臨床療效評價(jià)的指標(biāo)。CD8+是抗腫瘤細(xì)胞，CD4+與免疫細(xì)胞密切相關(guān)，可激活CD8+，當(dāng)CD4+與CD8+間的平衡被打破時(shí)，表示機(jī)體免疫功能受到抑制。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于治療前，CD8+均低于治療前，且研究組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均明顯高于對照組，CD8+明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，兩組情緒功能、軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會功能評分均高于治療前，且研究組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明TOMO聯(lián)合順鉑能提高局部晚期鼻咽癌患者免疫功能，改善患者生活質(zhì)量，與陳敬華等[12]研究結(jié)果一致。由于免疫功能與多種因素有關(guān)，本研究結(jié)果可能存在偏倚，需進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，TOMO聯(lián)合順鉑治療局部晚期鼻咽癌療效顯著，具有較高安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。