張茜

（湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000）

關鍵字：傷寒論；六經辨證；閾下焦慮抑郁；郁證

0 引言

閾下焦慮抑郁障礙，又稱為混合性焦慮抑郁障礙(mixed anxiety and depression disorder, MADD)是ICD-10和DSMIV中的一個診斷類別，是一種不符合DSM-IV焦慮或抑郁障礙標準但同時存在焦慮和抑郁癥狀亞臨床水平的患者分類，且可伴有多個系統(tǒng)自主神經癥狀的一類疾病[1-3]。雖然有學者對MADD的診斷標準及其具有的臨床意義存在質疑，并認為MADD這一診斷具有不穩(wěn)定性[4,5]，但也有相當多的證據表明[6,7]，MADD可以是心理治療過程中的過渡性診斷，也可以是其他抑郁、焦慮或人格障礙的殘留形式，其定義不需要任何焦慮或抑郁癥狀的時間順序，且閾下抑郁和焦慮癥狀共存會更易導致顯著的抑郁及其他心境障礙。及早對MADD進行干預不僅可以有效的防止疾病進一步的進展和加重，而且積極將疾病控制在閾下狀態(tài)，對廣大處于亞臨床心理障礙的患者具有極其深遠的意義。

1 流行病學

閾下焦慮抑郁障礙目前普遍被認為是正常人與焦慮抑郁共病之間的一種過渡狀態(tài)，近年來也有學者認為此病是“焦慮障礙向心境障礙過過渡的橋梁狀態(tài)”或“扳機樣狀態(tài)”。國外研究顯示英國MADD患者占所有心理問題患者的一半以上，是單純抑郁障礙患者的四倍，嚴重影響著人們的生活質量[8]，而MADD目前在我國也已經較多見于臨床[9]。當今社會競爭壓力增加，人們普遍自我要求及期望值增高，神經時時刻刻都處于緊繃狀態(tài)，出現情緒煩躁、低落、自卑、緊張，甚至不能自控的人越來越多，閾下焦慮抑郁的發(fā)病率及就診率也呈現逐漸上升的趨勢。并且隨著這次新冠疫情在全球范圍的爆發(fā)，人們普遍處于疫情應激刺激下，出現情緒障礙的患者更是進一步增加[10]。

2 癥狀特點

MADD發(fā)作時多表現為突然發(fā)生的無明顯誘因的出現情緒抑郁、恐慌不安、煩躁、孤獨感、無力、絕望或空虛感等激烈的負性情感體驗，且發(fā)病前后多有哭泣，或出現軀體化癥狀，且大部分患者發(fā)作時會表現出記憶突然閃回到自己被遺棄時的情感體驗，這通常會使患者出現自傷、出走、暴飲暴食，或暴力等傷害性極大的行為。有學者認為MADD的表現與焦慮障礙或驚恐發(fā)作頗為相似，而且可能有相同的病理基礎[11,12]。有研究發(fā)現MADD患者癥狀出現頻率位于前15位的分別為擔憂、心煩易怒、緊張、憂愁善感、善忘、神疲乏力、腰酸背痛、神思不聚、郁郁寡歡、善太息、多夢、兩目干澀、精神萎靡、恐懼等[13]。由此可見，MADD臨床癥狀多種多樣，MADD患者在臨床通常以各種形式的疾病表現就診于不同的科室，由于沒有具體的病理性改變，也未能達到焦慮抑郁的診斷標準，臨床醫(yī)師常常選擇臨床觀察或者心理輔導，而這不僅使得患者的痛苦未能得到解決，也會使醫(yī)患關系進一步緊張。

3 治療

隨著人們情志疾病關注度逐步加強，針對閾下焦慮抑郁的治療更顯重要。因此，將疾病及時控制在閾下階段，防止其加重并轉化為為焦慮癥、抑郁癥、焦慮抑郁共病狀態(tài)，或其他更嚴重的精神疾患，已經成為當今社會及臨床上亟待解決的一大問題。就MADD的治療目前主要有：藥物治療方面多予心境穩(wěn)定劑穩(wěn)定患者情緒，控制癥狀，非藥物治療方面包括認知療法、瑜伽、電腦導入刺激治療等，都具有一定的效果[14,15]。而目前臨床也發(fā)現，中醫(yī)藥辨證論治閾下焦慮抑郁這類情志病有其獨特的優(yōu)勢，并且能夠有效降低其轉化率，這也體現了“治未病”的理論特色。

整體而言，此病當屬中醫(yī)學的“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“不寐”等范疇[16]。MADD臨床癥狀極為復雜多樣，在診治方面為臨床醫(yī)生帶來了較大困難，而中醫(yī)學講究辨證論治，將辨病與辨證相結合，通過癥狀分析患者疾病所處的階段，確定病位病性，從而給予不能的方劑進行施治。而這也恰恰彌補了西醫(yī)針對MADD手段單一的弊端，充分體現出中醫(yī)“辨證施治”和“治未病”的特色。六經辨證是《傷寒雜病論》的重要辨證綱領。是以六經及相連臟腑來歸納不同癥狀，以癥狀組作為辨證依據，從而施以不同方藥的一種辨證論治體系，醫(yī)圣張仲景所創(chuàng)立的這種傷寒六經辨證理論體系是中醫(yī)辨證論治理論體系的鼻祖，為后世醫(yī)家“同病異治”“異病同治”思想的建立提供了指導，也為中醫(yī)診斷與治病的中藥理論提供了依據。傷寒六經及其相連臟腑的紊亂與心神息息相關，六經傳變過程中的不同階段均可波及心神引起情志異常。傷寒六經包含太陽、少陽、陽明、太陰、厥陰、少陰。太陽病、陽明病通常以情緒煩躁的表現居多，而太陰病、少陰病、厥陰病則以情緒低落的表現為主。因此，本文將從傷寒六經辨證角度，探討閾下焦慮抑郁障礙的辨證施治，為閾下焦慮抑郁提供另一條新的思路。

3.1 從太陽病論治

煩躁易怒是MADD患者最為常見的臨床癥狀之一，若患者是由于外邪侵襲衛(wèi)表，致使營衛(wèi)不和，從而影響心之氣血運行，出現心神不安、心煩易怒，則此時可通過太陽經進行論治。如《傷寒雜病論》太陽病篇第57條言：“傷寒，發(fā)汗己解，半日許復煩，脈浮數者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯?！币虼耍艋颊叽藭r病機屬外邪襲表，營衛(wèi)不和，出現汗出、惡風，心煩易怒，且脈象為浮數時，則可用桂枝湯發(fā)汗解表祛除邪氣即可穩(wěn)定患者的煩躁不安情緒。若患者表現多夢，驚恐不安，也可用桂枝加龍骨牡蠣湯，加重龍骨、牡蠣用量可以起到寧心安神，調節(jié)情緒的作用。臨床上有學者認為多夢的基本病機是營衛(wèi)不和，肝魂不得營血滋養(yǎng)，運用桂枝加龍骨牡蠣湯治療多夢，其中桂枝湯可調和營衛(wèi)，加以龍骨和牡蠣來引藥入肝經，使營衛(wèi)調和，肝陽、肝魂得以柔潤，則多夢乃愈[17]。若為外邪進一步傳變入里化熱，出現外寒內熱之證時，宜用大青龍湯外散風寒，內清里熱。后世著名醫(yī)家劉河間認為外感六淫和情志內傷皆能郁而化火，并指出:“六氣皆從火化……五志所傷皆化為熱”，治法上當參照“火郁發(fā)之”之法[18]。如第76條“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠; 若劇者，必反覆顛倒，心中懊憹”，第77條“發(fā)汗，若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之”。由此可見，若患者表現為心中懊惱不安，入睡困難，且胸膈有發(fā)熱、窒塞感，則可用梔子豉湯清熱開郁，解除郁苦。梔子與淡豆豉是治療火郁虛煩的經典配伍藥對，清中有宣，宣中有降[19]。

3.2 從陽明病論治

有學者研究顯示焦慮抑郁常伴隨消化系統(tǒng)疾病出現[20]，正如《傷寒雜病論》265 條說: “胃不和，煩而悸”，可見胃失和降，則心神必然受到影響，兩者具有密切聯(lián)系。煩躁，譫妄，情緒狂躁是陽明病普遍的癥狀表現，這與MADD患者的癥狀表現非常吻合，因此從陽明經論治MADD非常有益。臨床上對心煩不安，情緒急躁，并有大便干結不通，腹部觸診或可觸及串珠樣糞塊的此類患者，治療可選用承氣湯類方瀉下通腑，腑氣得通，里熱消除，則情緒自安?！督饏T要略》第317條云：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯”主之。潘嘉等學者運用半夏瀉心湯加減治療圍絕經期抑郁癥，發(fā)現半夏瀉心湯可抑制促炎因子，加強5-HT、BDNF水平，可明顯改善患者焦慮、抑郁情緒，提高生活質量[21]。因此筆者認為對于臨床上常感胃腸不適，心情焦躁，而胃腸無病理性改變的患者，若為寒熱錯雜證時，可給予瀉心湯類方劑調理脾胃升降，從而調節(jié)心神。MADD乃情志郁結致病，脾胃升降失常致使情志郁結亦可導致MADD的發(fā)生，兩者互為因果，故運用辛開苦降之法，調理脾胃升降，調節(jié)情志，故治療可選用瀉心湯類方解郁散結。

3.3 從少陽病論治

少陽病以“口苦”“咽干”“目?！薄皟啥鸁o所聞”或“往來寒熱”“胸脅苦滿”等為主要表現，這與MADD患者情緒煩躁與情緒低落交替發(fā)生所呈現出雙相性的特點非常類似?，F代諸多醫(yī)者亦提出抑郁癥的關鍵病機之一是少陽肝氣樞機不利，營衛(wèi)不和，陽氣郁遏[22,23]。且諸多研究顯示臨床上焦慮、抑郁等精神心理障礙患者運用小柴胡湯進行治療具有很好的療效[24,25]，這類患者的主要表現有口干、口苦、心煩、干嘔或胸中郁悶不舒、胸脅脹痛不適或食欲欠佳?！秱s病論》第101條亦云：“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。因此，若具有柴胡證中的一個主要癥狀即可選用小柴胡湯。小柴胡湯的應用范圍極為廣泛，除小柴胡湯外，仲景還延伸出了柴胡加龍骨牡蠣湯等柴胡類丹方，這些都成為了臨床上療效卓著，并被廣泛應用的經典驗方。柴胡加龍骨牡蠣湯主治胸脅滿悶、易恐慌、譫語，伴軀體活動不利、小便不利、睡眠不安、惡夢頻作等。相關研究亦顯示臨床上在運用柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠、焦慮、抑郁等精神心理疾患時，既可以對精神亢奮者有鎮(zhèn)靜作用，有可以對情緒抑郁者有疏肝解郁的作用，此方具有具有雙向調節(jié)作用[26]。臨床上若邪郁少陽，郁而化熱，出現少陽陽明合并，此時患者除口干、口苦等少陽證外還有大便秘結等陽明證，則應選用大柴胡湯和解少陽兼通腑瀉熱。若邪傳少陽，肝膽郁熱，燥濕相合，出現少陽郁熱伴見中焦氣機不暢等癥狀時則應予以柴胡桂枝干姜湯通陽散結。小柴胡湯加減化裁，在調暢氣機之宗旨下，將和解少陽與安神、攻下、溫陽、健脾、化痰、散結等相結合，使得柴胡類方劑成為古今在治療情志疾患方面療效卓著且頗受廣大名醫(yī)衷愛的經典方劑。

3.4 從太陰病論治

有學者研究發(fā)現對于抑郁障礙患者給與小建中湯進行治療可以快速緩解其抑郁情緒[27]?！秱s病論》第102條言：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之”，對于脾陽不足，運化失常，氣血生化乏源，心神失養(yǎng)致使情志郁結者，運用此方可健脾養(yǎng)血，調和營衛(wèi)，心神得養(yǎng)，營衛(wèi)調和，則氣機暢達，郁結得消。莫婷婷等學者以黃芪建中湯治療功能性消化不良并抑郁癥發(fā)現黃芪建中湯不僅具有溫中健脾益氣的作用，并且也可柔肝解郁，調節(jié)情志[28]。由此可見，若由于中焦氣機升降失常而出現情志問題時，當選用調理中焦脾土之法。

3.5 從少陰病論治

臨床上MADD患者也可表現為情緒低落，倦怠乏力，精神恍惚，注意力不集中，夜間睡眠不安等，這與少陰病“但欲寐”等表現不謀而合。臨床上有學者認為焦慮癥最終皆會出現心腎不交之病機[29]。臨床研究亦發(fā)現真武湯可明顯改善精神心理障礙患者服用抗精神藥物所引起的錐體外系反應，且有助于緩解患者的不良情緒[30]。筆者認為MADD患者易于情緒煩躁，從而致使心火亢盛，進一步導致腎水耗傷，出現心腎不交，表現為口燥咽干，舌質干瘦，甚或口舌生瘡，夜間盜汗，脈沉細或細數，此時宜用黃連阿膠湯清熱育陰，交通心腎。如303 條“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之”。據相關臨床研究表明焦慮癥、抑郁癥運用黃連阿膠湯在治療具有確切療效[31]。在女性圍絕經期因肝腎陰虛而致燥熱、哄然汗出等更年期癥狀時，也可用本方治療。

3.6 從厥陰病論治

厥陰為肝與心包所屬。肝氣在調暢氣機和調節(jié)情緒方面發(fā)揮著至關重要作用。肝陰耗傷，魂不入肝，肝陽上亢，逆亂心神，則心神失常。心包為臣使之官，有“代心受邪”的職能，心包受邪極易波及到心?！秱s病論》第 338 條云: “今病者靜，而復時煩，此為藏寒……烏梅丸主之?！崩罹奁娴葘W者提出厥陰病寒熱錯雜證“陰陽交替、寒熱錯雜”的證候特征與MADD的發(fā)病特點極為相符，治療原則也相近[32]。梅建強教授[33]亦發(fā)現此類患者表現為形寒畏冷、情緒低落、乏力懶言等癥狀，又伴見心煩、急躁易怒、口苦便干等熱盛的表現，常常出現肝寒膽熱證、肝寒胃熱證、膽熱脾寒證等復雜證候。在治療時可以選用益氣補血，養(yǎng)心安神之法，方選用烏梅丸加減。

4 總結

臨床上也有諸多醫(yī)家從傷寒的“煩燥癥”論治焦慮抑郁[34]，而MADD是焦慮抑郁障礙的亞臨床狀態(tài)，屬疾病的前期表現，從六經辨證論治更易收到可靠療效，且MADD臨床可有各種復雜的癥狀表現，而無器質性的病變出現，而《黃帝內經》云：“是故圣人不治已病治未病”，“治未病”是中醫(yī)學的重要理論特色，有“六經鈐百病”之稱的六經辨證是《傷寒雜病論》的重要辨證體系，因此閾下焦慮抑郁障礙的復雜表現皆可在傷寒六經病中找到蛛絲馬跡，并且此病在發(fā)生發(fā)展過程中具有一定的規(guī)律性，這與六經傳變規(guī)律具有相似之處，故而以傷寒六經辨證為基礎，對閾下焦慮抑郁障礙進行及早防治，既體現了中醫(yī)“治未病”的思想特色，也有益于廣大臨床患者。