戚麗婷， 孟曉紅， 高磊青

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院 1. 肝臟外科； 2. 泌尿外科，上海，200127)

失禁性皮炎(IAD)的發(fā)生是由于皮膚暴露于尿液或糞便中引起的皮膚損傷和炎癥，好發(fā)于會陰部、臀部和腹股溝等部位，表現(xiàn)為紅斑、紅疹、浸漬和皮膚剝脫等，伴有燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感，伴或不伴感染[1]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院于2020年10月收治1例膽道閉鎖患兒，其臀部皮膚在接受肝移植的術(shù)后1個月出現(xiàn)IAD，針對腹瀉病因予以對癥治療、營養(yǎng)支持、保暖措施和規(guī)避摩擦力風(fēng)險等，并根據(jù)《2015年IAD實踐指南》[2]的清洗、保護(hù)和修護(hù)的指導(dǎo)意見采取相應(yīng)措施，最終取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 病例資料

患兒男，6月齡，身高55 cm，體重3.80 kg，因先天性膽道閉鎖于2020年9月在全身麻醉下行兒童親體肝移植術(shù)，手術(shù)順利完成，術(shù)后患兒口服激素和免疫抑制劑治療，恢復(fù)良好。

在患兒行兒童親體肝移植術(shù)術(shù)后1個月，家屬訴其自2020年10月4日起連續(xù)2 d每日解水樣便4次，10月5日起解黑便1次，為進(jìn)一步治療于10月5日收入院。入院后1 d，患兒解黑便2次，實驗室檢查顯示血紅蛋白(Hb)56 g/L，血清白蛋白(ALB)28 g/L。遂予以禁食，靜脈注射艾司奧美拉唑鈉(阿斯利康制藥，40 mg)抑酸治療，每次10 mg，每天2次；靜脈注射頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，1.5 g)抗感染治療，每次375 mg，每天3次；靜脈滴注懸浮紅細(xì)胞 1 U 糾正貧血。入院后3 d，患兒突發(fā)呼吸困難，血氣分析結(jié)果提示呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)行機械通氣。

患兒未禁食前，每隔4 h進(jìn)全量配方奶50～60 mL，未進(jìn)輔食，攝入的熱量低于正常6月齡患兒每日所需的熱量，入院前曾多次解水樣便，致臀部皮膚出現(xiàn)IAD癥狀?；純后w溫維持在36.0～36.5 ℃。

2 治療和護(hù)理方法

2.1 減少排便次數(shù)

該患兒曾數(shù)次解水樣便。有研究[3]表明，糞便中含有蛋白酶和脂肪酶，其對皮膚具有刺激性，增加了皮膚損傷的風(fēng)險，而水樣便的蛋白酶含量明顯高于軟便和稀便。因此，排查腹瀉原因并予以對癥治療和最終控制腹瀉是改善IAD進(jìn)展的首要條件。行肝移植術(shù)的患兒在術(shù)后出現(xiàn)腹瀉的常見原因與長期使用抗生素和免疫抑制劑引起的腸道菌群失調(diào)有關(guān)。此外，肝移植術(shù)后的淋巴增生性疾病、移植物抗宿主病和流出道梗阻等并發(fā)癥也會導(dǎo)致出現(xiàn)腹瀉癥狀。由于該患兒的計算機體層成像(CT)平掃、肝穿刺活組織檢查報告、多普勒超聲檢查、EB病毒DNA定量檢測、其他實驗室檢查和臨床體征均顯示正常，所以排除了因肝移植術(shù)后并發(fā)癥引起的腹瀉。行肝移植術(shù)的患兒在術(shù)后使用抗生素雖可達(dá)到抗感染的治療目的，但長期用藥會導(dǎo)致腸道菌群紊亂，增加難辨梭菌和金黃色葡萄球菌等條件致病菌的數(shù)量，損傷腸道黏膜屏障，影響消化吸收功能，進(jìn)而引發(fā)各種炎癥相關(guān)性腹瀉[4]。該患兒的糞便常規(guī)檢查和艱難梭菌培養(yǎng)均無異常，排除因抗生素使用過量而導(dǎo)致抗生素相關(guān)性腹瀉的發(fā)生。根據(jù)膽道閉鎖診斷和治療指南(2018版)[5]，推薦他克莫司或環(huán)孢素A為治療移植術(shù)后排斥反應(yīng)的主要免疫抑制用藥。他克莫司是一種大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，其不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和腹瀉等。糖皮質(zhì)激素是最常用的治療肝移植術(shù)后排斥反應(yīng)的免疫抑制劑之一，但其具有增加感染的風(fēng)險，可致傷口愈合延遲。因此，通過暫停服用他克莫司和糖皮質(zhì)激素，以減少腹瀉次數(shù)，減輕糞便對臀部皮膚的頻繁刺激，可使IAD好轉(zhuǎn)。但停藥期間需密切關(guān)注患兒體內(nèi)的藥物濃度和肝臟功能的變化趨勢，警惕停藥期間患兒發(fā)生排斥反應(yīng)。由于患兒腹瀉并伴有水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥等癥狀，且與腸道菌群失調(diào)臨床表現(xiàn)相符，考慮是腸道菌群失調(diào)導(dǎo)致的腹瀉。遂予以口服蒙脫石散(浙江海力生制藥，3 g)每次1 g，每天2次，防止胃酸、胃蛋白酶和膽鹽等對消化道胃黏膜的刺激，修復(fù)受損的腸道黏膜，減少腹瀉次數(shù)。

2.2 加強營養(yǎng)支持，滿足機體需要

根據(jù)Kaup指數(shù)計算公式：體重(kg)/[身高(cm)]2×104，得到患兒的Kaup指數(shù)介于10～13，提示為營養(yǎng)不良?；純喝朐呵斑M(jìn)食全量配方奶粉，未進(jìn)輔食。根據(jù)美國兒科學(xué)會推薦[6]：0～6月齡能量攝入為451 kJ/(kg·d)，提示患兒每天攝入的能量低于正常6月齡兒童每天所需的能量。此外，患兒又因解黑便而禁食，對其連日監(jiān)測血液檢查顯示Hb和ALB均低于正常值，而持續(xù)低白蛋白血癥又是判斷營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)之一。一旦出現(xiàn)營養(yǎng)不良、皮下脂肪變薄或皮膚彈性變差，皮膚對外界各種刺激的防御能力將會減弱，局部皮膚的感染風(fēng)險增加，則IAD愈合速度減緩。另外，ALB是IAD的保護(hù)因素，ALB水平越高，IAD發(fā)生風(fēng)險越低。因此，給予患兒靜脈滴注紅細(xì)胞和人血白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥，靜脈滴注葡萄糖溶液、中長鏈脂肪乳劑和微量元素等以加強腸外營養(yǎng)支持，改善營養(yǎng)不良。經(jīng)治療后，患兒的全身營養(yǎng)狀況有所改善，ALB值趨于正常，體重和皮膚彈性增加。

2.3 予以肢體保暖，改善低體溫

因患兒皮下脂肪薄，易散熱，體溫會隨環(huán)境溫度變化而有所波動。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出，新生兒體溫在36.0～36.4 ℃為輕度低體溫[7]。體溫過低會影響機體的血液循環(huán)和供氧，導(dǎo)致免疫功能下降，易合并感染。同時，低體溫會引起血管收縮，降低皮下氧張力，導(dǎo)致組織缺氧，中性粒細(xì)胞功能受到間接抑制，增加蛋白的消耗，抑制傷口愈合[8]。因此，在護(hù)理IAD過程中應(yīng)盡量敞開創(chuàng)面，保持局部皮膚通風(fēng)干燥，保證患兒臀部IAD皮膚區(qū)域能夠維持適宜的溫度和濕度。同時，患兒的肩背、腹部和四肢覆蓋衣褲和棉被進(jìn)行保暖，使患兒的核心體溫維持在正常范圍內(nèi)，以此改善皮下組織缺氧狀況，增強抵抗力，促進(jìn)創(chuàng)面盡快愈合。

2.4 減少摩擦，減輕局部刺激

通常使用毛巾、濕紙巾和餐巾紙清潔尿液和糞便的污漬，其對局部皮膚的頻繁摩擦產(chǎn)生的人為刺激也會加重IAD。患兒因行器械相關(guān)性治療(有創(chuàng)機械通氣)，活動能力受限，易因配合治療體位帶來的不適而產(chǎn)生躁動反應(yīng)。Susan等[9]的研究顯示，活動能力受限可能增加IAD的患病率。此外，當(dāng)患兒躁動時會使局部皮膚與尿布和床單等的接觸增加，產(chǎn)生摩擦刺激。因此，在整個護(hù)理過程中護(hù)士要定時觀察患兒的排便情況，及時清潔糞便污漬，切忌暴力擦洗。用接近人體溫度的清水輕輕淋洗臀部皮膚，用柔軟布點沾式輕抹，減少人為摩擦和局部反復(fù)刺激。使用鎮(zhèn)靜藥物對患兒進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜，使其Ramsay鎮(zhèn)靜評分[10]維持在2～4分。但持續(xù)鎮(zhèn)靜又會減緩患兒的胃腸道動力，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào),增加腹瀉風(fēng)險，延長呼吸機帶管時間，進(jìn)而增加感染風(fēng)險。因此，需每日清晨對患兒進(jìn)行鎮(zhèn)靜喚醒，爭取早日撤機，減少感染風(fēng)險。

3 結(jié)果和總結(jié)

本病例因年齡較小，針對其肝移植術(shù)后1個月發(fā)生腹瀉的原因進(jìn)行了全面排查。針對患兒的病情特點分別采取了蒙脫石散對癥治療、控制腹瀉、加強營養(yǎng)支持、對肢體進(jìn)行保暖和減輕局部皮膚摩擦等綜合護(hù)理措施，并對IAD創(chuàng)面進(jìn)行溫水清洗，用造口粉保護(hù)和賽膚潤修復(fù)皮膚，護(hù)理13 d后，患兒的IAD最終愈合。本研究的護(hù)理效果相對理想，所采取的護(hù)理措施得當(dāng)，具有很好的參考價值。