周瑩 史曉芬 張利敏 周群燕

(江蘇省無錫市人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214023)

肺移植(Lung transplantation,LTX)是臨床終末期肺部疾病(End-stage lung disease，ELSD)最佳治療手段，肺移植術后肺康復是提高手術成功率及長期生存率的關鍵[1]?；颊叨嘁虿∈份^長且術后營養(yǎng)不良而引起多種并發(fā)癥，ESLD屬于消耗性疾病，患者多因疾病消耗最終呈現(xiàn)出類似于腫瘤晚期患者惡病質的表現(xiàn)，營養(yǎng)不良的發(fā)生率為20%～70%，若同時合并呼吸衰竭，高達60%的患者會發(fā)生營養(yǎng)不良，而使用機械通氣的患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率則超過70%[2]。但是對肺移植患者進行評估時,發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)狀況往往被忽視，一部分患者因各種原因在術前、術后未進行營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)干預，影響了術后康復。美國90.2%的醫(yī)療機構都有營養(yǎng)風險篩查指南，其中僅45.9%的醫(yī)療機構使用標準化評估表格，而能對所有患者進行營養(yǎng)評估的僅占10.6%[3]。目前，隨著肺移植技術的成熟與發(fā)展，國內外肺移植患者數(shù)量逐年遞增，因此，對肺移植患者及時進行術前、術后營養(yǎng)評估及干預顯得尤為重要。而經(jīng)檢索發(fā)現(xiàn)，國內針對肺移植患者的營養(yǎng)評估與支持研究較少，本文對營養(yǎng)不良對肺移植患者的影響、目前國內肺移植患者營養(yǎng)風險評估篩查的工具及指標，以及術前術后營養(yǎng)支持的方式及相關護理進行綜述，以期提高肺移植患者術后的護理及生活質量。

1 營養(yǎng)不良對肺移植患者的影響

1.1營養(yǎng)不良對肺移植等待期患者機體影響 營養(yǎng)不良的發(fā)生，可使ESLD骨骼肌顯著耗竭，改變呼吸肌的結構及功能，導致膈肌疲勞，進而發(fā)生呼吸衰竭[4]，這也是COPD患者急性加重導致再入院的重要危險因素[5]。同時，由于營養(yǎng)不良的發(fā)生，肌肉消耗，呼吸肌功能障礙，引起患者呼吸運動的反射性調節(jié)異常，甚至抑制呼吸，導致病情進一步加重[6]。此外營養(yǎng)不良可減弱支氣管纖毛運動，致呼吸肌疲勞，降低肺部有效咳嗽咳痰能力，減弱肺組織的損傷修復功能；同時影響肺部的細胞及體液免疫功能，降低機體補體系統(tǒng)活性及吞噬功能，細菌更易入侵和定植[7]，從而引起肺部感染，病情加重遷延不愈，提高病死率。

1.2營養(yǎng)不良對肺移植患者預后的影響 肺移植后最佳營養(yǎng)狀況是患者生存的重要預測因素[8-9]，由于脂肪吸收不良，炎癥導致能量消耗增加，嚴重呼吸道感染頻繁發(fā)生，肺功能下降時呼吸功能增加[10]，使得營養(yǎng)不良成為一個常見的問題。肺移植患者營養(yǎng)不良會降低呼吸肌耐力和強度，導致呼吸肌萎縮且降低呼吸中樞對缺氧的反應[11]，增高呼吸機依賴率。在LTX術后早期階段(即從移植手術到術后6個月),手術創(chuàng)傷增加了愈合過程所需的營養(yǎng)，與此同時,患者處于高分解代謝狀態(tài)，營養(yǎng)攝入不僅應支持新的代謝需求，同時還要補充耗盡的能量儲備以確保移植物存活[8]，如果營養(yǎng)支持不能維持患者機體所需，那么免疫功能受損、傷口愈合延遲、肌肉和呼吸功能下降等因素都會增加術后并發(fā)癥和死亡率。

由于肺源的緊張和臨時供給，肺移植部分等待期患者的術前營養(yǎng)也難以評估干預。一部分肺移植患者被臨時通知入院，檢查后即進入肺移植，無法針對營養(yǎng)狀況進行有效干預后手術，也是導致移植后營養(yǎng)不良，影響預后的一個因素。

2 肺移植患者營養(yǎng)風險評估工具

2.1單一指標 許多指標可反映營養(yǎng)狀況，包括一般人體測量指標，如體質量指數(shù)(BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(TSF)、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)等。BMI是評價患者營養(yǎng)狀況的重要指標[12]，肺移植前患者低體質量指數(shù)(BMI)被證實與移植后死亡率和感染風險率增加有關[13]。TSF最常用于脂肪貯備及消耗的評價指標，間接反映機體能量代謝的變化。而AC、AMC則用于測定骨骼肌含量，35%的肺移植候選者存在肌肉質量和功能狀態(tài)下降[14]。研究報告指出[15-16]，低肌肉質量與較高的死亡率和ICU停留時間相關，并延長機械通氣持續(xù)時間。但在Daina Kalnins等[17]的研究中強調體質量指數(shù)不應作為營養(yǎng)狀況變化的唯一指標，因為在評估營養(yǎng)狀況時不應忽視身高改善不足。在實驗室指標中血清白蛋白、總蛋白、肌酐和BMI被認為是評估主觀營養(yǎng)指標的標準。低血清白蛋白已被確定為危重患者手術早期死亡、腎移植后死亡、慢性肺疾病患者死亡和肺功能下降的危險因素[18]。然而很少有研究將這些血清因素與肺移植受者術后死亡率聯(lián)系起來。這2種血清標志物都可用于評估等待移植的肺候選體的營養(yǎng)狀況。有研究[19]表明，血清白蛋白和總蛋白水平極低的肺移植患者生存期較差,術后感染風險較高。因此，肺移植患者營養(yǎng)評估時，有效評估BMI和白蛋白值來判斷患者營養(yǎng)狀況，為制定個性化的營養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。

2.2復合指標 2016年美國危重病醫(yī)學會(SCCM)和腸外與腸內營養(yǎng)協(xié)會(ASPEN) 共同修改制定的“成年危重病人營養(yǎng)支持治療與評估指南推薦方案”[20]中營養(yǎng)診療流程指出，應對所有入院患者應進行營養(yǎng)風險篩查，該診療流程適用于臨床所有住院患者，包括肺移植術前術后患者。營養(yǎng)風險篩查工具可用于發(fā)現(xiàn)住院患者中存在營養(yǎng)風險的患者，同時通過營養(yǎng)支持改善臨床結局[21]。目前，臨床常用營養(yǎng)風險篩查工具[22]包括營養(yǎng)風險篩查法(Nutritional risk screening 2002，NRS 2002)、重癥營養(yǎng)風險評估法(Nutrition risk in critically ill,NUTRIC)、主觀全面營養(yǎng)評價法(Subjective global assessment，SGA)、圍術期營養(yǎng)篩查工具(Perioperative nutrition screen，PONS)等。

2.2.1營養(yǎng)風險篩查 NRS 2002[23-24]基于營養(yǎng)狀態(tài)的改變和疾病的嚴重程度，獨立預測不良的臨床結局，具有較好的預測效度、內容效度、可信度和可操作性，是一種簡便的營養(yǎng)風險篩查方法，被歐洲國家推薦為住院患者營養(yǎng)風險評估的首選工具。2018年，中國成人慢性呼吸疾病患者護理管理指南推薦應用NRS 2002評估表作為COPD營養(yǎng)評價工具。但患者存在因臥床、水腫等原因無法準確測量體質量，以及無法配合回答問題時，該篩查工具的使用將受到限制。NRS 2002表中列出的疾病種類較少，未列入的疾病需護士主觀采用“掛靠”類似疾病的方法等進行評分，這可能增加了誤差。

2.2.2重癥營養(yǎng)風險評估 NRS 2002營養(yǎng)風險篩查工具簡單易用，但對于昏迷、鎮(zhèn)靜等移植術后進入ICU治療的患者來說，人體測量、飲食等情況評估存在困難。NUTRIC評分是加拿大醫(yī)生Heyland等[25]于 2011年提出的營養(yǎng)風險評估模型，綜合患者既往營養(yǎng)因素和疾病嚴重程度[25-27]，在多方研究中證實，可彌補NRS 2002在危重癥患者營養(yǎng)評估時的缺陷，篩選出最可能從積極的營養(yǎng)支持中獲益的重癥患者，對危重癥患者的臨床營養(yǎng)方案的配比與支持方式起到一定的指導作用。

2.2.3主觀全面營養(yǎng)評價法 SGA[28]早期用于手術患者的術前營養(yǎng)篩查和術后感染可能性預測，現(xiàn)已廣泛應用于各類臨床患者，具有無創(chuàng)性、易操作性和可重復性等特點，且靈敏度和特異度均較高，美國腸外腸內營養(yǎng)學會(ASPEN)和歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會(ESPEN)推薦使用。

2.2.4圍術期營養(yǎng)篩查工具 PONS是針對圍術期患者特定的營養(yǎng)風險篩查方法，簡單實用，易于操作。美國加速康復協(xié)會推薦使用PONS進行臨床圍術期營養(yǎng)風險篩查。PONS篩查指標包括BMI、近期體質量改變、近期飲食攝入及術前血清白蛋白水平。其中血清白蛋白水平的檢測簡單易行，是有效的外科風險及病死率預測因子。

臨床上可能存在營養(yǎng)風險的患者，在進行營養(yǎng)支持前，必須使用合適的營養(yǎng)篩查工具進一步進行營養(yǎng)評估，明確患者是否存在營養(yǎng)風險及其程度，根據(jù)患者具體情況實施合理的營養(yǎng)支持。營養(yǎng)風險篩查是發(fā)現(xiàn)患者是否存在營養(yǎng)問題及是否需進一步進行全面營養(yǎng)評估的過程。

3 肺移植患者的營養(yǎng)支持及護理

3.1營養(yǎng)支持目標 肺移植術后患者的營養(yǎng)管理應進行全面營養(yǎng)評估，對患者的基礎疾病、移植后影響熱量、宏營養(yǎng)和微量營養(yǎng)需求的因素有一定的了解。在移植后的術后短期內，營養(yǎng)目標首先提供足夠的營養(yǎng)供給：(1)糾正或預防營養(yǎng)不良。(2)支持吻合和手術傷口的愈合過程的高營養(yǎng)需求。(3)維護和優(yōu)化營養(yǎng)方案，有效地加強免疫系統(tǒng)抵抗感染，促進康復。隨著移植術后時間的增加，營養(yǎng)目標逐漸轉向與肺移植相關的并發(fā)癥的預防和護理，如肥胖、高血壓、血脂異常、結節(jié)病、骨質疏松和腎功能不全[29]。 在護理方面，肺移植患者的營養(yǎng)管理還包括藥物與營養(yǎng)相互作用，預防胃腸道并發(fā)癥如胃食管反流病、吞咽困難、胃癱、腸梗阻腹瀉和便秘等。

3.2營養(yǎng)支持方式

3.2.1術前營養(yǎng)支持 術前一般采用的營養(yǎng)支持方式為腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。腸內營養(yǎng)具有肝損傷小、安全、有效、價廉、簡便等優(yōu)點[30]。美國腸內與腸外營養(yǎng)協(xié)會指出，重癥患者若消化系統(tǒng)無特殊異常，首選經(jīng)胃腸道途徑給予營養(yǎng)支持。腸內營養(yǎng)是肺移植患者綜合治療的重要部分。盡早實施腸內營養(yǎng)可保護肺移植患者腸道黏膜屏障，改善營養(yǎng)代謝和提高機體免疫功能。術前營養(yǎng)支持可縮短術后機械通氣時間和住院時間,改善預后[20]?？诜I養(yǎng)補充(Oral nutritional supplement，ONS)對于加速傷口愈合、恢復機體組成、減少體質量丟失、降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率、縮短住院時間、改善生活質量均有積極作用[31-33]。ONS是圍手術期營養(yǎng)支持治療的重要方式，推薦術前使用高蛋白ONS，強化蛋白質攝入。建議每日保證3次ONS，且每日ONS量≥1674.34 kJ(1 kcal≈4.18 kJ)。當患者不能通過正常口服飲食輔以ONS的方式補充營養(yǎng)時，應放置腸內營養(yǎng)管，進行超過7d的管飼腸內營養(yǎng)支持。如果EN達不到蛋白質和(或)熱卡要求(小于推薦攝入量的50%)，建議術前行腸外營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況。血清白蛋白<25 g/L提示可輸注人血白蛋白[34]。輸注人血白蛋白作為腸外營養(yǎng)支持治療的方式之一,不僅可迅速糾正蛋白缺乏,而且可升高血漿膠體滲透壓,減輕機體水腫；同時吸附炎癥介質,減輕炎癥的發(fā)生。

3.2.2術后營養(yǎng)支持 術后早期的營養(yǎng)支持應在評估患者的整體狀況、營養(yǎng)狀況和實驗室指標，以非移植人群的臨床指南[35]為指導的前提下進行。在移植后的即刻階段，蛋白質分解代謝明顯增加，營養(yǎng)治療應以減少損失和保持現(xiàn)有的體質量為重點。因此，患者應攝入蛋白質1.3～1.5 g/kg；然而，當出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、傷口愈合不良、感染或排斥時，蛋白質的需求可以增加到每天2.5 g/kg[36]。當葡萄糖代謝正常時，碳水化合物攝入被推薦在可接受的宏量營養(yǎng)素可接受范圍(Acceptable macronutrient distribution ranges，AMDR)內，約占總熱量的45%～65%。如果血脂水平保持在正常范圍內，建議攝入AMDR范圍內的脂肪，占總熱量攝入的20%～35%[37]。由于缺乏肺移植患者營養(yǎng)管理的臨床實踐指南，這些數(shù)值也只具有參考意義，在這方面應需要進行更多的臨床研究。

由于肺移植手術的特殊性，在術后營養(yǎng)支持的過程中要堅持以下原則[2]：(1)術后早期限制補液量非常重要，將總液體量控制在3 000 mL以內，72 h后可適當放寬補液量。(2)由于術后早期即開始應用大劑量抗感染、血管活性藥物和抗排異藥物，患者胃腸道負擔非常重、血流動力學不穩(wěn)定，因此不過分強調腸內營養(yǎng)，不過分追求目標量，以防止腹脹、腹瀉等胃腸道并發(fā)癥。采取序貫式營養(yǎng)支持，在術后3 d內采用以腸外營養(yǎng)為主、腸內營養(yǎng)為輔的方式提供能量，并逐步增加腸內/腸外營養(yǎng)供給比，直至以腸內營養(yǎng)供給為主，氣管插管的患者在拔管并充分評估患者吞咽功能后應立即鼓勵患者經(jīng)口進食。

3.3營養(yǎng)支持注意事項 肺移植術后由于使用激素治療易發(fā)生糖及脂代謝異常，應予低糖低脂飲食，食用復合碳水化合物，如藕粉、小麥淀粉等。免疫抑制劑可能會引起高脂血癥，抑制腸道吸收鈣，而且加速鈣的排出,因此移植后應飲食清淡忌油膩，限制飲食中膽固醇的攝入，如豬油、動物內臟等。飲食注意攝取含鈣高的食物，如排骨湯、貝殼類等。熬湯時適當加醋，促進鈣的溶解、吸收。補鈣的同時補充維生素D,以促進鈣的吸收。多食蔬果，既可補充各種維生素及纖維素，又可增加抗感染能力，保證排便的通暢。對于營養(yǎng)不良的患者，術后營養(yǎng)支持應當持續(xù)實施4周或更長時間，具體持續(xù)時間應根據(jù)手術情況和患者營養(yǎng)不良的程度決定。

4 營養(yǎng)監(jiān)測

營養(yǎng)監(jiān)測對肺移植患者的護理至關重要[9]，了解患者營養(yǎng)狀態(tài)及營養(yǎng)支持治療效果,必須對營養(yǎng)相關指標進行動態(tài)監(jiān)測。營養(yǎng)監(jiān)測內容包括血常規(guī)，判斷有無感染性并發(fā)癥；肝功能，了解肝臟對營養(yǎng)素的代謝能力及營養(yǎng)支持對肝臟的影響，定期監(jiān)測血清蛋白水平，了解肝臟的蛋白合成情況；腎功能，了解營養(yǎng)支持對腎臟的影響；血糖和尿糖，觀察營養(yǎng)支持對體內糖代謝的影響；血電解質，了解體內水、電解質平衡情況；血脂，了解體內血脂代謝情況；凝血功能，了解機體凝血功能等。血清總蛋白、前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、血紅蛋白、微量元素是代表營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標,每周至少監(jiān)測1次,尤其注意前白蛋白的變化[38],每月至少測量1次體質量指數(shù)，評價營養(yǎng)支持效果。

5 總結

肺移植營養(yǎng)篩查、評估、支持和監(jiān)測是一個不斷循環(huán)的過程，通過營養(yǎng)篩查和評估判斷出有營養(yǎng)風險或存在營養(yǎng)不良的患者，實施營養(yǎng)支持計劃，動態(tài)營養(yǎng)監(jiān)測，如有情況變化，再篩查、評定。肺移植前后的營養(yǎng)管理旨在維持或改善營養(yǎng)狀況，以滿足LTX的標準和優(yōu)化LTX前后的生存率。肺移植的成功離不開多學科肺移植團隊的協(xié)作，營養(yǎng)治療貫穿于肺移植整個治療及隨訪過程中，需專業(yè)的營養(yǎng)師和營養(yǎng)專科護士進行全程指導，在藥源性肝腎損傷、胃腸功能減退和營養(yǎng)需求等因素之間，尋找動態(tài)平衡點。大量研究[39-41]證實，在營養(yǎng)支持的同時開展早期活動是安全可行且必須的。營養(yǎng)支持是進行體能鍛煉的基礎，合理的營養(yǎng)支持配合適當?shù)倪\動能促進體內蛋白質的合成，增加肌肉含量，改善呼吸肌及免疫功能等。由此可見，多學科肺移植團隊針對肺移植患者制定個體化的營養(yǎng)干預和早期活動方案至關重要。