程莉萍 王自珍 李磊 楊梅

(解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心，北京 100191)

我國(guó)每年有1 300余萬(wàn)活產(chǎn)新生兒，其中早產(chǎn)兒占7.8%～8.1%，且呈上升趨勢(shì)，由于早產(chǎn)兒各生理機(jī)能發(fā)育不完善，往往需轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU進(jìn)行進(jìn)一步的救護(hù)。早產(chǎn)兒出生后從產(chǎn)房延續(xù)到入住NICU的過(guò)程,包括分娩室、轉(zhuǎn)運(yùn)中和入住NICU后3個(gè)階段被廣義的定義為早產(chǎn)兒“黃金小時(shí)”。早產(chǎn)兒這個(gè)時(shí)期不僅會(huì)經(jīng)歷從宮內(nèi)到宮外環(huán)境的巨大改變，還可能會(huì)經(jīng)歷氣管插管、急救復(fù)蘇、靜脈通路建立，急救轉(zhuǎn)運(yùn)、臍血管置管等操作，在這些操作過(guò)程中，如體溫管理不到位，極易導(dǎo)致低體溫。早產(chǎn)兒低體溫大大增加了其缺氧、酸中毒、低血糖、凝血功能障礙、慢性肺部疾病、腦室內(nèi)出血和膿毒血癥甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)[1]。而“黃金小時(shí)”是降低早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生極為關(guān)鍵的時(shí)段。因此，積極科學(xué)地探討急救轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒“黃金小時(shí)”體溫管理方法，對(duì)維持早產(chǎn)兒體溫穩(wěn)定、提高其救治率至關(guān)重要。筆者就急救轉(zhuǎn)運(yùn)早產(chǎn)兒黃金小時(shí)體溫管理研究進(jìn)行綜述，為臨床對(duì)早產(chǎn)兒體溫管理提供依據(jù)。

1 早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生現(xiàn)狀及危害

新生兒體核溫度36～36.4 ℃為輕度低體溫；32～35.9 ℃為中度低體溫；<32 ℃為重度低體溫[1]。越來(lái)越多的臨床研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒出生后在產(chǎn)房到達(dá)NICU時(shí)普遍存在低體溫[2-5]。國(guó)外Lyu等[2]報(bào)道加拿大極低出生體質(zhì)量?jī)喝朐旱腕w溫發(fā)生率為2%，Mank等[3]報(bào)道<32周早產(chǎn)兒入院時(shí)低體溫發(fā)生率為30%，國(guó)內(nèi)袁瑞琴等[4]報(bào)道245例極低/超低出生體質(zhì)量?jī)喝朐旱腕w溫發(fā)生率為86.1%，山東省多中心NICU研究協(xié)作組對(duì)山東省24家三甲醫(yī)院NICU進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)1 440例胎齡<34周，體質(zhì)量<1 500 g的早產(chǎn)兒中，入院低體溫發(fā)生率高達(dá)89.3%[5]。這也表明不同國(guó)家、不同地區(qū)由于醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備等差異較大，早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生情況不一。早產(chǎn)兒低體溫大大增加了其并發(fā)癥的發(fā)生以及死亡的風(fēng)險(xiǎn)。有研究[6]顯示，低體溫早產(chǎn)兒的死亡率是正常體溫早產(chǎn)兒死亡率的30倍。余章斌等[7]對(duì)15項(xiàng)研究中的47 113例早產(chǎn)兒入院體溫進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，入院低體溫增加早產(chǎn)兒病死率,并且體溫越低,死亡風(fēng)險(xiǎn)越高；入院體溫<36 ℃可增加重度早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病,壞死性小腸結(jié)腸炎、敗血癥、腦室周?chē)踪|(zhì)軟化癥+腦室內(nèi)出血等的發(fā)病率。

2 早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生的相關(guān)因素

2.1生理因素 早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善,不能及時(shí)、更好的對(duì)體溫做出調(diào)節(jié)[8]，另一方面新生兒體表面積大、皮下脂肪薄、棕色脂肪少、肌肉不發(fā)達(dá)、活動(dòng)力小、產(chǎn)熱能力差，易受外界環(huán)境影響而出現(xiàn)低體溫，早產(chǎn)兒甚是。其次，早產(chǎn)兒能源物質(zhì)儲(chǔ)備少、吸吮吞咽能力差、攝食少，導(dǎo)致能量物質(zhì)補(bǔ)充不足,在寒冷應(yīng)激狀態(tài)下容易消耗能源物質(zhì)而出現(xiàn)低體溫[9]。

2.2環(huán)境因素 環(huán)境溫度低是造成早產(chǎn)兒低體溫的重要因素，早產(chǎn)兒出生后，從溫暖、潮濕的子宮環(huán)境瞬間進(jìn)入到寒冷、干燥的外界環(huán)境，熱量迅速向周?chē)鷤鲗?dǎo)而大量丟失。有研究[10]表明，當(dāng)產(chǎn)房溫度在22～24 ℃時(shí)，新生兒核心體溫下降速度為0.3 ℃/min，30 min下降2～3 ℃，早產(chǎn)兒體溫下降更快。

2.3救治因素 由于早產(chǎn)兒各生理機(jī)能發(fā)育不完善，很可能會(huì)經(jīng)歷急救復(fù)蘇、氣管插管、血管通路建立、急救轉(zhuǎn)運(yùn)、臍血管置管等操作，這些操作大大增加了早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生。

3 早產(chǎn)兒體溫管理干預(yù)

3.1分娩環(huán)節(jié)體溫管理干預(yù)

3.1.1產(chǎn)婦體溫管理 胎兒在子宮內(nèi)的體溫會(huì)隨產(chǎn)婦的體溫變化而變化，當(dāng)剖宮產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理不到位時(shí)，其體溫會(huì)下降約0.5 ℃，導(dǎo)致胎兒的體溫也隨之下降[11]。一項(xiàng)前瞻性研究[12]顯示：有30%的產(chǎn)婦分娩前體溫低于36 ℃，而這些產(chǎn)婦分娩的新生兒中有51%會(huì)發(fā)生低體溫[13]。因此，術(shù)中可對(duì)剖宮產(chǎn)婦使用可移動(dòng)式取暖器、手術(shù)薄膜[14]、液體加溫輸入[15]等方法以降低因產(chǎn)婦低體溫而導(dǎo)致的新生兒低體溫，同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦術(shù)中體溫的變化。

3.1.2分娩室環(huán)境溫度 分娩室的溫度對(duì)早產(chǎn)兒體溫維持極為關(guān)鍵。Jia等[16]研究表明，當(dāng)產(chǎn)房溫度從22.5 ℃提升到25.1 ℃時(shí)，小于32周的早產(chǎn)兒平均低體溫發(fā)生率從68.8%降至34.9%。WHO推薦VLBWI產(chǎn)房的溫度應(yīng)保持在27 ℃，濕度為50%[17]。也有學(xué)者建議分娩29～32周早產(chǎn)兒的分娩室溫度應(yīng)控制在22.2～23.9 ℃；分娩<29周早產(chǎn)兒的室溫應(yīng)控制在25.6～26.7 ℃ ；同時(shí)維持室內(nèi)濕度≥50%[18]。但臨床實(shí)踐卻證實(shí)，當(dāng)產(chǎn)房溫度>25 ℃時(shí)，常使醫(yī)務(wù)人員感覺(jué)過(guò)熱，導(dǎo)致很多醫(yī)院分娩室不能達(dá)到所建議的室溫。因此，目前多采用環(huán)境溫度結(jié)合局部保暖的方式。

3.1.3提供熱聚集保暖區(qū)域 輻射臺(tái)的使用及物品的預(yù)熱可為早產(chǎn)兒建立熱量聚集。輻射臺(tái)頭頂遠(yuǎn)紅外裝置發(fā)出的熱量聚集在放置新生兒的區(qū)域，達(dá)到給新生兒保暖的目的[19]。早產(chǎn)兒出生后在分娩室需要復(fù)蘇搶救與其它處置時(shí)，應(yīng)立即被置于預(yù)熱的輻射臺(tái)上進(jìn)行，減少體溫丟失。但新生兒在輻射臺(tái)上的不顯性失水量比在暖箱中多50%[20]，因此，當(dāng)病情允許時(shí)應(yīng)立即轉(zhuǎn)入暖箱中，同時(shí)將接觸患兒的所有相關(guān)用品，如包被、紙尿褲、濕紙巾、血壓袖帶、聽(tīng)診頭等放入預(yù)熱的輻射臺(tái)預(yù)熱備用。

3.1.4早期母嬰皮膚接觸 母嬰早期的皮膚接觸，一方面，可刺激產(chǎn)婦的迷走神經(jīng)而促進(jìn)乳汁分泌，提升乳房皮膚溫度；另一方面，可激活新生兒的感覺(jué)神經(jīng)，使其皮膚血管擴(kuò)張，帶來(lái)溫暖[21]。世界衛(wèi)生組織推薦[22]母嬰皮膚接觸不限出生胎齡、出生體質(zhì)量，且有報(bào)道顯示,對(duì)于早產(chǎn)兒,母嬰皮膚接觸同樣益處多多,甚至比之足月兒更重要,因?yàn)槠つw接觸可以促進(jìn)早產(chǎn)兒各器官成熟、減輕疼痛感[23]?！缎律鷥涸缙诒＝】诖改稀诽岢鯷24],若不需進(jìn)行搶救和復(fù)蘇,在新生兒娩出后讓新生兒在母親裸露地胸部或腹部進(jìn)行皮膚接觸,結(jié)束后再進(jìn)行其他常規(guī)護(hù)理操作。新生兒早期基本保健技術(shù)的臨床實(shí)施建議[25]提出保持不間斷的皮膚接觸至少90 min,在此期間應(yīng)嚴(yán)密觀察新生兒的生命體征及覓乳征象。

3.1.5胎脂保暖 早產(chǎn)兒出生后皮膚表面有一層胎脂，過(guò)去認(rèn)為，胎脂只有防止胎兒皮膚被羊水浸漬和分娩時(shí)起潤(rùn)滑的作用，故出生后立即予石蠟油擦去。現(xiàn)觀點(diǎn)表明，胎脂還具有防止新生兒出生后體溫散失的作用。馮彥等[26]研究表明,早產(chǎn)兒出生后僅擦干羊水及血跡，而保留胎脂至自行吸收可有效減少早產(chǎn)兒散熱，利于體溫迅速回升，降低早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.6聚乙烯薄膜包裹 食品級(jí)聚乙烯薄膜可以耐熱120 ℃，耐冷-60 ℃的溫度，用薄膜包裹早產(chǎn)兒能為其身體提供一個(gè)微環(huán)境，減少水分丟失,從而降低低體溫的發(fā)生率。但針對(duì)薄膜使用范圍，各國(guó)推薦指南不一致，國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)推薦<28周的早產(chǎn)兒使用，我國(guó)新生兒復(fù)蘇指南推薦<32周的早產(chǎn)兒使用。在臨床研究結(jié)論也不一致，分別有學(xué)者指出薄膜包裹能降低胎齡<29周[27]或胎齡<34周[28]早產(chǎn)兒或足月兒[29]低體溫的發(fā)生率。邢麗云等[30]對(duì)薄膜包裹預(yù)防新生兒低體溫有效性及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，塑料薄膜包裹能降低早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU時(shí)低體溫的發(fā)生率，但有引起發(fā)熱的風(fēng)險(xiǎn)，不過(guò)在移除塑料薄膜包裹后體溫均很快恢復(fù)正常，因此在使用塑料薄膜包裹時(shí)要實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，避免引起發(fā)熱。另外，包裹前還需對(duì)早產(chǎn)兒全身皮膚進(jìn)行評(píng)估，若有破潰等異常則禁止包裹。目前針對(duì)聚乙烯薄膜怎樣包裹，包裹多長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)摘除標(biāo)準(zhǔn)未明確。

3.1.7頭部保暖 新生兒頭部表面積約占全身體表面積的20.8%，有50%以上的熱量是通過(guò)頭部散熱而丟失的，早產(chǎn)兒所占比例更大。Trevisanuto等[31]研究顯示，頭部遮蓋與不遮蓋的低體溫發(fā)生率分別為43%和90%，另有研究[32]顯示，給早產(chǎn)兒頭部戴羊毛帽或帽子內(nèi)襯聚乙烯薄膜可減少63%～72%的熱量丟失。因此，頭部保暖應(yīng)作為早產(chǎn)兒的重要保暖措施。

3.2轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)體溫管理干預(yù)

3.2.1保駕式轉(zhuǎn)運(yùn) 保駕式轉(zhuǎn)運(yùn)是指新生兒科醫(yī)護(hù)人員在新生兒出生前就進(jìn)入分娩室，確保新生兒一出生就得到專(zhuān)業(yè)的救護(hù)[33]。相比產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員而言，新生兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)早產(chǎn)兒的體溫管理更加重視和專(zhuān)業(yè)，保駕式轉(zhuǎn)運(yùn)能使早產(chǎn)兒娩出后第一時(shí)間就得到全面有效的體溫管理干預(yù)，且大大縮短了早產(chǎn)兒在分娩室暴露及等待轉(zhuǎn)運(yùn)的時(shí)間，從而降低了早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率。

3.2.2轉(zhuǎn)運(yùn)保暖設(shè)備 早產(chǎn)兒無(wú)論是從分娩室轉(zhuǎn)至NICU的院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，還是從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院的院際轉(zhuǎn)運(yùn)，均提倡使用專(zhuān)用轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱，并根據(jù)早產(chǎn)兒胎齡、體質(zhì)量設(shè)置相應(yīng)的溫濕度。但由于轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱體積大、價(jià)格貴，尤其是院際轉(zhuǎn)運(yùn)還需配合轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車(chē)，絕大部分醫(yī)院未能配備，因此許多NICU團(tuán)隊(duì)自行研發(fā)早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)運(yùn)保暖設(shè)備，例如賈玉雙[34]研發(fā)的低壓電子溫控碳纖維保暖被，郭永麗[35]自制的發(fā)熱轉(zhuǎn)運(yùn)包，還有研制的活性化學(xué)物質(zhì)床墊等，自行研發(fā)的這些保暖設(shè)備在一定程度上彌補(bǔ)了新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱的空缺，也取得一定的效果。

3.2.3延用分娩室保暖措施 在條件允許的情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)將產(chǎn)房保暖措施延用至轉(zhuǎn)運(yùn)中(如薄膜包裹[36]、頭部保暖、接觸物品預(yù)熱等)，直至早產(chǎn)兒被安全轉(zhuǎn)運(yùn)至NICU。

3.3入NICU后環(huán)節(jié)體溫管理干預(yù)

3.3.1現(xiàn)代保暖培育箱 隨著醫(yī)療設(shè)備不斷發(fā)展,新生兒保暖培育箱也在不斷更新進(jìn)步，如集培育箱與輻射臺(tái)二合一功能的新型多功能培育箱，可以在新生兒搶救復(fù)蘇、深靜脈插管等需要暴露的操作時(shí)啟用輻射臺(tái)模式，而無(wú)需將患兒移出暖箱；雙壁暖箱可以產(chǎn)生更穩(wěn)定的箱溫，減少患兒熱量散失和不顯性水分丟失；含風(fēng)簾模式暖箱，打開(kāi)處置窗時(shí)，暖箱會(huì)自動(dòng)啟動(dòng)智能溫控系統(tǒng)，形成“風(fēng)簾”從而隔開(kāi)箱體內(nèi)外溫度，最大程度地減少了治療護(hù)理中的溫度下降；含稱(chēng)重功能暖箱，無(wú)需將患兒移出暖箱即可完成每日的稱(chēng)重；控制暖箱，只需設(shè)置患兒中性體溫，暖箱即可自動(dòng)調(diào)節(jié)箱溫，這些現(xiàn)代新型的多功能培育箱很大程度上為早產(chǎn)兒體溫管理帶來(lái)諸多保障。

3.3.2重視暖箱濕化 一項(xiàng)研究[37]指出，小于25周的早產(chǎn)兒通過(guò)水分丟失的熱量是足月新生兒的15倍，證明可以通過(guò)增加周?chē)h(huán)境的濕度來(lái)減少早產(chǎn)兒因蒸發(fā)導(dǎo)致的熱量丟失，因此在重視暖箱溫度調(diào)節(jié)的同時(shí)還應(yīng)重視暖箱濕度的調(diào)節(jié)，若暖箱無(wú)濕化調(diào)節(jié)功能或濕化達(dá)不到所需要求，可以將霧化器放入暖箱內(nèi)以提高暖箱濕度。

3.3.3鳥(niǎo)巢式保暖 鳥(niǎo)巢護(hù)理有利于早產(chǎn)兒熱量聚集在小范圍內(nèi)而不易散發(fā)；可有效限制早產(chǎn)兒的活動(dòng)范圍，減少因過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致的熱量消耗；可有效減少因暖箱門(mén)開(kāi)啟時(shí)的空氣對(duì)流導(dǎo)致的箱溫波動(dòng)，從而給早產(chǎn)兒提供舒適、穩(wěn)定的環(huán)境溫度。

3.3.4溫濕化氣道吸入氣體 當(dāng)上呼吸道受到冷刺激時(shí)可降低中性體溫,而對(duì)吸入的氧氣進(jìn)行加溫濕化可減少因蒸發(fā)導(dǎo)致的熱量散失。魏春蘭等[38]的對(duì)照研究結(jié)果顯示VLBW吸入36.5～37.3 ℃氣體相比于吸入34.5～35 ℃及38.5～39 ℃氣體，可使其核心體溫維持在中性溫度，同時(shí)降低耗氧量、減少蒸發(fā)散熱，降低新陳代謝，減少并發(fā)癥。Te Pas[39]等研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)接受輔助通氣的早產(chǎn)兒(胎齡<32周)，加熱濕化氣體能顯著改善早產(chǎn)兒到達(dá)NICU時(shí)的初次體溫。目前，臨床對(duì)輔助通氣吸入的氣體進(jìn)行加溫濕化已達(dá)成共識(shí)，但吸入氣體具體的溫濕度范圍尚未界定。

3.3.5加溫輸液 有研究[40]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)臍血管輸入未加熱的液體時(shí)，嬰兒腹部溫度會(huì)明顯下降，加溫輸液可減少低溫液體給早產(chǎn)兒帶來(lái)的熱能消耗,可改善血液循環(huán),預(yù)防低體溫的發(fā)生。彭桂芝等[41]在一項(xiàng)研究中使用輸液加溫器將冷液體持續(xù)加溫至36～37 ℃，結(jié)果顯示，加溫輸液的早產(chǎn)兒體溫上升到36 ℃的時(shí)間大大短于未加熱輸液組。江敏等[42]在研究中將液體用恒溫儀加溫到32～35 ℃后再輸入也可以起到降低早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率。另有研究證實(shí)，加溫輸液不會(huì)使包裝袋和液體成分發(fā)生改變[43]。因此，在短時(shí)間內(nèi)給早產(chǎn)兒輸注大量液體時(shí)，如糾酸擴(kuò)容，建議對(duì)輸注液體進(jìn)行加溫后再輸注或持續(xù)加溫輸注。筆者認(rèn)為，對(duì)于慢速持續(xù)泵入的液體可以將患者端輸液管盡可能多的放入暖箱內(nèi)，利用暖箱溫度對(duì)輸液管中的液體進(jìn)行加溫。

綜上所述，隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)的建立，早產(chǎn)兒存活率得到了明顯的提高，但其低體溫發(fā)生率卻仍居高不下。低體溫發(fā)生率與體溫管理干預(yù)項(xiàng)目數(shù)呈負(fù)相關(guān),提示加大體溫管理干預(yù)措施，能大大降低早產(chǎn)兒低體溫的發(fā)生率。早產(chǎn)兒黃金小時(shí)的體溫干預(yù)能最大程度地改變其短期結(jié)局如低體溫、 低血糖、 低氧血癥，以及改善其遠(yuǎn)期結(jié)局如顱內(nèi)出血、慢性肺疾病以及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生。因此，重視早產(chǎn)兒低體溫的危害,采取規(guī)范有效的干預(yù)措施尤為關(guān)鍵。