蔣嘉奇，崔燦，干丹，楊豪杰，王振宜，李盈

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院肛腸科 上海 200437

痔臨床發(fā)病率高[1]，術(shù)后疼痛、水腫等并發(fā)癥多[2]，創(chuàng)面愈合慢，如何減輕痔患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間是困擾肛腸科醫(yī)師的難題。近年來，快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS） 理 念 興起，它是基于一系列有效干預(yù)或治療措施而產(chǎn)生的協(xié)同作用[3]。目前ERAS理念已在多個(gè)外科中推廣應(yīng)用，均可取得滿意的臨床效果[4-5]。

ERAS理念指導(dǎo)下的中醫(yī)適宜技術(shù)將中藥治療、針灸、功法等中醫(yī)技術(shù)貫穿于圍手術(shù)期的管理，對(duì)患者實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療，達(dá)到緩解不良情緒、減輕術(shù)后并發(fā)癥癥狀、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等目的。現(xiàn)就相關(guān)技術(shù)在痔患者圍手術(shù)期管理中的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。

1 情緒管理

肛門解剖結(jié)構(gòu)特殊，對(duì)疼痛異常敏感，痔患者易出現(xiàn)焦慮、緊張等不良情緒，甚者影響麻醉與手術(shù)的順利實(shí)施，若處理不當(dāng)還可能影響療效[6]。情緒管理是圍手術(shù)期管理中不可忽視的重要組成部分。ERAS理念推薦術(shù)前就圍手術(shù)期醫(yī)療干預(yù)的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行宣教及提出促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的多種建議，以緩解患者焦慮、緊張情緒，使患者理解與配合治療干預(yù)，最終達(dá)到術(shù)后快速康復(fù)的目的[7]。

情緒管理屬“情志調(diào)治”范疇，中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為“七情皆可致病”，情緒失調(diào)會(huì)導(dǎo)致臟腑功能受損?！扒橹菊{(diào)治”強(qiáng)調(diào)“情志相勝”，歷代醫(yī)家對(duì)此多有論述，如《理瀹駢文》中云“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治”，《本草經(jīng)疏》亦有“以識(shí)譴識(shí)，以理譴情，此即心病還將心藥醫(yī)之謂也”之說。

五音療法是常用的“情志調(diào)治”治療方法，最早見于《樂記》，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中首次提出基于陰陽(yáng)五行理論和五音對(duì)應(yīng)的前提，用角、徵、宮、商、羽五種不同音調(diào)的音樂來治療疾病。五音療法目前已廣泛應(yīng)用于多種疾病的圍手術(shù)期管理[8-10]，包括痔。張霞美[11]觀察提肛訓(xùn)練聯(lián)合五音療法在重度痔術(shù)后患者中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)該治療模式可降低漢密爾頓焦慮、抑郁評(píng)分，減少術(shù)后尿潴留、排糞困難、創(chuàng)面疼痛等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。孫靜怡等[12]根據(jù)辨證分型，采用五音不同調(diào)式的樂曲應(yīng)用于混合痔患者圍手術(shù)期管理，減輕了患者術(shù)后疼痛及焦慮程度，提高了睡眠質(zhì)量。

此外，八段錦作為一種導(dǎo)引功法，追求“陰平陽(yáng)秘，精神乃至”，雛形可溯至漢代《導(dǎo)引圖》。八段錦強(qiáng)調(diào)動(dòng)靜結(jié)合、形神合一，可調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心，降低抑郁、緊張、憤怒、疲勞水平[13]。在患者圍手術(shù)期的焦慮情緒管理中采用坐式八段錦聯(lián)合穴位敷貼方法，可有效緩解患者的焦慮情緒[14]，由此推測(cè)其在痔患者圍手術(shù)期管理中或亦可取得一定的效果，有待進(jìn)一步研究探討。

在圍手術(shù)期采用多種中醫(yī)技術(shù)疏導(dǎo)、緩解患者緊張、擔(dān)憂、焦慮等負(fù)面情緒，使患者能夠積極面對(duì)病情、配合手術(shù)及術(shù)后治療，有利于手術(shù)開展及患者術(shù)后康復(fù)，中醫(yī)技術(shù)在情緒管理中可發(fā)揮重要的作用。

2 疼痛管理

疼痛管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，其推薦采用預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式[15]。中醫(yī)特色技術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案可有效減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量及不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)，有助于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[16]。

針灸治療痛證最早見于2 000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》一書[17]，其以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，具有安全、副作用少等優(yōu)點(diǎn)。結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載“不通則痛”的致病機(jī)制，中醫(yī)理論認(rèn)為疼痛是經(jīng)絡(luò)受阻的結(jié)果，故緩解疼痛的關(guān)鍵在于疏通經(jīng)絡(luò)，針灸鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制或與機(jī)械刺激后體內(nèi)釋放的血清素、γ-氨基丁酸、腺苷、阿片肽等指標(biāo)水平的變化有關(guān)[18]。

李蔚等[19]認(rèn)為，將針灸用于術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時(shí)段均可以進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛且鎮(zhèn)痛效果較好。將針灸用于痔患者圍手術(shù)期管理，具體形式包括電針、耳穴按壓、穴位埋線、腕踝針、穴位注射等。伍靜等[20]對(duì)電針干預(yù)組混合痔患者術(shù)前進(jìn)行長(zhǎng)強(qiáng)穴、承山穴電針刺激，術(shù)后24 h內(nèi)患者服用鎮(zhèn)痛藥物量較空白對(duì)照組少，患者疼痛評(píng)分最高分也更低，同時(shí)增加了患者手術(shù)當(dāng)晚的睡眠時(shí)間。劉新紅等[21]對(duì)混合痔術(shù)后疼痛患者進(jìn)行耳穴埋豆治療，選取神門穴、交感穴、直腸穴等耳穴予以刺激，起到鎮(zhèn)痛作用，考慮這或與患者下丘腦阿片肽分泌增加有關(guān)。楊朔[22]在其研究中，根據(jù)古籍中“九般痔疾最傷人，穴在承山妙如神”的記載，對(duì)痔患者選用承山穴進(jìn)行穴位埋線實(shí)施超前鎮(zhèn)痛，可有效減輕術(shù)后疼痛、提高患者生活質(zhì)量，考慮這可能得益于該治療技術(shù)對(duì)肛周局部肌肉、血運(yùn)的影響作用。徐天舒等[23]在混合痔切除術(shù)中運(yùn)用針?biāo)帍?fù)合麻醉方法，發(fā)現(xiàn)針刺不僅能夠滿足手術(shù)的肌松要求，同時(shí)減少了麻醉鎮(zhèn)痛藥的用量，也減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。腕踝針是一種特色針刺療法，僅在腕踝部特定針刺點(diǎn)循著肢體縱軸方向用針灸針行皮下淺刺，將該技術(shù)應(yīng)用于混合痔術(shù)后疼痛患者中可提高鎮(zhèn)痛效果，減輕術(shù)后不同時(shí)間段的疼痛程度，有助于患者早期康復(fù)[24]。穴位注射療法主要是通過針刺與藥物對(duì)穴位的雙重刺激，達(dá)到理氣、活血、化瘀的目的，對(duì)減輕混合痔患者術(shù)后疼痛有明顯的效果，常見的穴位主要包括承山、二白、足三里、長(zhǎng)強(qiáng)等，注射藥物包括復(fù)方當(dāng)歸注射液、維生素B12、地佐辛注射液等[25-27]。在臨床應(yīng)用中可根據(jù)患者的疾病特點(diǎn)及個(gè)人接受度，考慮予以中醫(yī)技術(shù)鎮(zhèn)痛干預(yù)，以多種可行方式減輕患者疼痛，提高患者舒適度。

3 術(shù)后尿潴留與創(chuàng)面愈合

尿潴留是痔術(shù)后常見并發(fā)癥之一。此外，因手術(shù)部位特殊，往往還需要面臨創(chuàng)面愈合緩慢的問題[28]。術(shù)后并發(fā)癥會(huì)對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量帶來不同程度的影響，甚者影響患者的心理狀態(tài)，可導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后清創(chuàng)換藥等治療干預(yù)的恐懼感增加，治療效果下降，住院時(shí)間延長(zhǎng)[29]。

3.1 尿潴留的防治

ERAS不推薦常規(guī)留置導(dǎo)尿，但輸液過多、手術(shù)麻醉藥品、精神緊張、術(shù)后疼痛、前列腺肥大等因素可導(dǎo)致痔術(shù)后尿潴留的風(fēng)險(xiǎn)增高[30-31]，若患者術(shù)后8 h仍未排尿且叩診膀胱充盈至臍，或患者自覺膀胱憋尿感明顯且用藥無效時(shí)則需要留置導(dǎo)尿，一定程度上影響患者術(shù)后早期活動(dòng)，增加尿路感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于早期康復(fù)。

有報(bào)道顯示，艾灸、中藥?kù)贍C療法、穴位注射、電針等中醫(yī)技術(shù)可有效降低患者術(shù)后尿潴留的發(fā)生率。張書軍[32]運(yùn)用隔姜灸中極、三陰交、血海以調(diào)暢膀胱氣機(jī)，通利下焦，促進(jìn)正常排尿，提升臨床療效，對(duì)促進(jìn)患者排尿順暢具有較為明顯的治療效果。辛華等[33]運(yùn)用中藥?kù)贍C療法，采用含有小茴香、肉桂、薤白、川芎等的中藥熱奄包對(duì)痔術(shù)后患者進(jìn)行干預(yù)，外敷于下腹部可溫通經(jīng)脈，行氣鎮(zhèn)痛，使膀胱氣化有力，用于減輕混合痔術(shù)后尿潴留效果確切。施昊等[34]于陰陵泉注射徐長(zhǎng)卿注射液，謝小蘭等[35]于足三里注射新斯的明針劑均明顯緩解患者術(shù)后尿潴留癥狀。也有報(bào)道顯示取關(guān)元、足三里、三陰交穴，運(yùn)用電針治療方法可明顯緩解肛腸病患者術(shù)后尿潴留癥狀[36]。使用中醫(yī)技術(shù)（特別是有創(chuàng)方法）以試圖減輕患者尿潴留癥狀，應(yīng)在治療干預(yù)實(shí)施前與患者及家屬充分溝通，了解治療技術(shù)的治療配合要求及預(yù)期效果。

3.2 創(chuàng)面愈合

加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持、抑制局部炎性反應(yīng)有助于促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面愈合[15]，中醫(yī)理論對(duì)創(chuàng)面修復(fù)管理的理念與此相符。

痔術(shù)后創(chuàng)面屬于開放性污染傷口，加之患者術(shù)后排糞困難、括約肌異常收縮等因素影響，可導(dǎo)致創(chuàng)面出血、水腫，創(chuàng)面遷延不愈。中醫(yī)理論認(rèn)為痔手術(shù)為金刃損傷，經(jīng)絡(luò)受損，氣血阻滯，不通則痛，或因素體脾胃虧虛，氣血生化乏源，創(chuàng)面愈合緩慢，氣血虧虛，不榮則痛，氣不攝血?jiǎng)t出現(xiàn)創(chuàng)面出血，需加強(qiáng)補(bǔ)益類藥物的使用，濕熱下注則創(chuàng)面水腫，需用消除濕熱、控制炎癥的藥物。由此，中醫(yī)整體辨證治療可從濕熱、淤血、氣虛論治，分別以龍膽瀉肝湯為代表進(jìn)行清熱利濕，復(fù)原活血湯為代表進(jìn)行活血化瘀，補(bǔ)中益氣湯為代表進(jìn)行補(bǔ)中益氣治療，在臨床應(yīng)用中可取得良好的療效[37]。

中藥貼敷法是中醫(yī)外治法之一，主要運(yùn)用中藥散劑、膏劑等藥物敷于創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。梁林江等[38]采用紅玉膏、生肌散外敷于痔術(shù)后創(chuàng)面，兩者合用可達(dá)祛腐生肌之效，在控制創(chuàng)面炎癥的同時(shí)促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，有效加快術(shù)后創(chuàng)面愈合。杜娟嬌等[39]通過研究發(fā)現(xiàn)，臨床中常用的油膏劑以“清熱消腫、散瘀止血、解毒散結(jié)、收斂生肌”功效為主，丹參、牛黃、爐甘石、冰片、硼砂、當(dāng)歸、黃連、白及、乳香、沒藥和血竭等為多，常用的散劑以“清熱瀉火、化瘀通絡(luò)、解毒消腫、止血生肌”功效為主，當(dāng)歸、冰片、血竭、乳香、爐甘石、白及、石膏及朱砂等為多。

此外，中藥熏洗作為另一常用外治法，依靠熏洗液及其熱力的直接作用使創(chuàng)面疼痛減輕，加速血液循環(huán)，從而起到消腫鎮(zhèn)痛、促進(jìn)創(chuàng)面生長(zhǎng)作用，在臨床中得到廣泛應(yīng)用。陳京等[40]總結(jié)歸納了痔術(shù)后患者應(yīng)用中藥熏洗治療的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)采用中藥熏洗技術(shù)可明顯減輕患者術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間，此外，由于熏洗時(shí)間、溫度、坐浴方式及中藥處方的不同，治療效果各異。對(duì)于外用熏洗中藥方的用藥規(guī)律，楊豪杰等[41]發(fā)現(xiàn)苦參、黃柏、五倍子、芒硝等用藥頻率較高，清熱燥濕藥使用最多，用藥性味以苦、寒類藥物及用藥歸經(jīng)以歸肝經(jīng)最為常見。中藥與高錳酸鉀外用對(duì)痔術(shù)后創(chuàng)面愈合療效的對(duì)比分析結(jié)果顯示了清熱燥濕法在促進(jìn)痔術(shù)后創(chuàng)面愈合中的確切效果。

中醫(yī)藥內(nèi)服與外用并進(jìn)，兩者有機(jī)結(jié)合，辨證施治，可為促進(jìn)痔術(shù)后創(chuàng)面愈合提供有利的條件，加以患者的良好依從性（實(shí)施干預(yù)前需充分告知治療方法及注意事項(xiàng)），可取得較為滿意的療效。

4 小結(jié)及展望

基于ERAS理念的中醫(yī)適宜技術(shù)應(yīng)用于痔患者圍手術(shù)期的情志、疼痛、術(shù)后尿潴留及創(chuàng)面愈合等方面的管理，在減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、緩解焦慮、改善睡眠、減輕疼痛、緩解術(shù)后尿潴留癥狀、促進(jìn)創(chuàng)面愈合等方面可取得較為滿意的效果。目前應(yīng)用的中醫(yī)適宜技術(shù)主要包括五音療法、功法、中藥熏洗、中藥?kù)贍C療法、中藥貼敷法、內(nèi)治法及針灸，而其中針灸又包括電針、穴位注射治療等，技術(shù)種類繁多，但用于促進(jìn)痔患者術(shù)后快速康復(fù)的中醫(yī)適宜技術(shù)大多仍缺少高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。如何建立統(tǒng)一的診療規(guī)范，將中醫(yī)適宜技術(shù)進(jìn)行整合，并按照規(guī)范化流程合理有序應(yīng)用于痔患者圍手術(shù)期管理過程以加快患者術(shù)后恢復(fù)、提升術(shù)后生活質(zhì)量，依舊任重道遠(yuǎn)。