張珊旗,陳 晨，吳李珠，張慧琴，熊淑芬，孫 中，沙瑞華

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院;2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院消化內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)是指十二指腸鏡下，插管至膽管或胰管內(nèi)注入造影劑顯影胰膽管的技術(shù)。以往膽總管結(jié)石取石采取外科手術(shù)治療,難于解決手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、結(jié)石殘余或復(fù)發(fā)等問(wèn)題,現(xiàn)在多采用內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù),通過(guò)十二指腸乳頭小切口,即可對(duì)膽總管結(jié)石進(jìn)行網(wǎng)籃取石,相比外科無(wú)需開(kāi)刀打孔，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。隨著ERCP技術(shù)的進(jìn)步,現(xiàn)多采用切開(kāi)乳頭括約肌后球囊擴(kuò)張,既保留了乳頭括約肌功能,又更加微創(chuàng),使ERCP的優(yōu)勢(shì)更加明顯,且微創(chuàng)對(duì)合并心肺疾患、凝血功能異?；颊叩雀影踩?。在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(EST)、十二指腸球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)、膽總管結(jié)石取出術(shù)、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)(ENBD)、內(nèi)鏡下支架介入術(shù)等介入治療。但同樣ERCP有諸多并發(fā)癥。據(jù)國(guó)外Zinsser等、Halme等報(bào)道ERCP主要相關(guān)并發(fā)癥依次為ERCP術(shù)后胰腺炎(PEP)、急性膽管炎、出血、穿孔，總死亡率為0.5%～1.0%。

1 ERCP主要并發(fā)癥

1.1 急性胰腺炎ERCP術(shù)后胰腺炎(post-ERCP pancretitis,PEP)是最為常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，相關(guān)研究統(tǒng)計(jì)發(fā)生率在1%～9.8%[1]。PEP發(fā)生的三大因素，分別為患者因素、操作過(guò)程因素、操作者因素。Oddi括約肌功能障礙(Sphincterofoddidysfimction,SOD)、復(fù)發(fā)性急性胰腺炎、女性、年齡小于40歲[5]等容易發(fā)生胰腺炎并發(fā)癥。引起PEP相關(guān)操作主要包括乳頭肌切開(kāi)、插管困難或胰管插管誤入、反復(fù)插管造影等[2]。困難插管和反復(fù)插管都可能引起乳頭肌痙攣水腫，進(jìn)而導(dǎo)致胰液流出受阻。EST容易導(dǎo)致切口過(guò)大損傷胰管開(kāi)口致胰液引流不暢，進(jìn)而發(fā)生PEP。反復(fù)造影可能導(dǎo)致胰管壓力過(guò)大從而誘發(fā)PEP，國(guó)外一項(xiàng)Meta分析表明，減少造影劑使用，使用導(dǎo)絲插管可提高成功率，且同時(shí)應(yīng)避免插管誤入胰管，減少術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[3]。因此充分了解PEP發(fā)生的相關(guān)因素可以有效降低其發(fā)生率，其次嚴(yán)格掌握其禁忌癥避免行不必要的ERCP術(shù)也能有效降低其發(fā)生率。困難插管中為了有效提高插管成功率，可以先行預(yù)切開(kāi)，既可以減輕對(duì)乳頭的損傷，并且不會(huì)增加胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。球囊擴(kuò)張術(shù)由于能有效壓迫乳頭，可以減少出血等并發(fā)癥，但是也會(huì)增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)大球囊擴(kuò)張乳頭能降低胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。胰液引流不暢常由于膽道梗阻，因此指南推薦使用胰管支架管置入保證胰液流出道通暢進(jìn)而可以顯著降低PEP的發(fā)生率。YANG 等[5]認(rèn)為，術(shù)前經(jīng)直腸非甾體抗炎藥給藥可有效預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生，然而KATO 等[1]表明，口服塞來(lái)昔布對(duì)預(yù)防術(shù)后胰腺炎的效果并不明顯。

1.2 急性膽管炎ERCP術(shù)后急性膽管炎的發(fā)生率約為0.3%～5%[6]，主要與感染、梗阻因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為右上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、休克。為降低膽管炎發(fā)生，術(shù)前充分控制感染后再行ERCP，內(nèi)鏡醫(yī)師嚴(yán)格規(guī)范操作、嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則尤其關(guān)鍵。對(duì)于膽總管結(jié)石引起膽道引流不暢，應(yīng)考慮使用大球囊擴(kuò)張乳頭術(shù)來(lái)降低膽管炎發(fā)生率。另外術(shù)后ENBD引流可以保持膽汁的排出通暢，減少膽管炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)了乳頭切開(kāi)聯(lián)合大直徑球囊擴(kuò)張術(shù)取石能降低膽管炎發(fā)生率。殘留結(jié)石可堵塞支架進(jìn)而導(dǎo)致膽管炎，因此需盡早拔除或者更換支架[7]。對(duì)于膽管大結(jié)石或者梗阻情況嚴(yán)重的患者，可以預(yù)防性使用廣譜抗生素，而對(duì)于結(jié)石梗阻情況輕度的患者，不推薦常規(guī)預(yù)防性抗感染治療。

1.3 出血出血主要包括術(shù)中出血及術(shù)后遲發(fā)性出血，發(fā)生率為0.3%～2%。術(shù)中出血可以在內(nèi)鏡下及時(shí)處理，術(shù)后出血常表現(xiàn)便血或者潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，嚴(yán)重者可以嘔血甚至出現(xiàn)休克。ERCP術(shù)后出血的高危因素包括：凝血障礙或血小板減低；EST后3 d內(nèi)即開(kāi)始抗凝治療；內(nèi)鏡醫(yī)師切開(kāi)不當(dāng)或鏡下止血效果不佳。監(jiān)測(cè)患者的凝血功能，糾正凝血功能障礙，停用抗凝藥物>3 d，采用EPBD球囊壓迫止血，乳頭切開(kāi)處注射腎上腺素，出血部位鐵夾止血或電凝止血均是有效防治出血的方法。當(dāng)存在凝血功能異常、術(shù)前存在急性膽管炎、術(shù)前3 d服用抗凝藥物，及操作不熟練、乳頭切口小于結(jié)石直徑等因素時(shí)可能增加消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[8]。國(guó)外有研究表明，術(shù)前予以低分子肝素及服用抗血小板藥物不增加出血風(fēng)險(xiǎn)[9]。ERCP術(shù)中括約肌切開(kāi)的長(zhǎng)度和選擇球囊直徑大小由結(jié)石大小決定，觀察發(fā)現(xiàn)EST容易導(dǎo)致出血，因此可用大球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)代替乳頭肌切開(kāi)術(shù)，一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)相比乳頭肌切開(kāi)術(shù)，大球囊擴(kuò)張術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，因此對(duì)于有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以首先考慮使用大球囊擴(kuò)張術(shù)。Matsushit等試驗(yàn)結(jié)果顯示注射腎上腺素能有效降低出血發(fā)生率。

1.4 穿孔ERCP術(shù)后穿孔是與ERCP術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率僅0.14%～1.6%，但死亡率高達(dá)4.2%～29.6%。行乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)時(shí)切口過(guò)大或者切開(kāi)位置不恰當(dāng)精準(zhǔn)，導(dǎo)絲支架便會(huì)發(fā)生移位，罕見(jiàn)的如肝包膜下血腫的發(fā)生，MORAL等[10]研究表明，其發(fā)生可能與導(dǎo)絲穿過(guò)肝內(nèi)膽管損傷小血管或刺破肝實(shí)質(zhì)有關(guān)。面對(duì)這種情況先判斷有無(wú)持續(xù)性出血，如果出血能控制可行穿刺引流及使用廣譜抗菌藥物常規(guī)預(yù)防感染[11]。另外還有腸道穿孔、脾臟穿孔，多見(jiàn)于胃大切術(shù)殘胃患者或膽腸吻合術(shù)患者。控制切面長(zhǎng)度，采用分段式切開(kāi)能有效防止切開(kāi)術(shù)導(dǎo)致的穿孔。內(nèi)鏡下只要觀察到明確的滲漏口即可行內(nèi)鏡下鈦夾夾閉創(chuàng)面，同時(shí)術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征，進(jìn)行禁食、胃腸減壓、抗炎抑酸降酶治療，如果病情持續(xù)惡化需請(qǐng)求外科手術(shù)干預(yù)。

2 ERCP相關(guān)技術(shù)并發(fā)癥比較

2.1 EPBD和EST技術(shù)差異內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)可保持乳頭括約肌的完整性及功能，球囊擴(kuò)張術(shù)由于能有效壓迫乳頭，可以減少出血等并發(fā)癥，但是也會(huì)增加胰腺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)病率被報(bào)道為 5.6%～20%，而 EST 胰腺炎發(fā)生率在0.8%～10%[12-13]。對(duì)于膽總管結(jié)石>12 mm以上，以及存在乳頭變異等情況者，宜采取新開(kāi)展的EST聯(lián)合EPBD術(shù)。有研究表明十二指腸乳頭擴(kuò)張持續(xù)時(shí)間對(duì)術(shù)后胰腺炎發(fā)生率無(wú)影響，球囊擴(kuò)張達(dá)到目標(biāo)直徑既可以減壓拔出。Starizu等人發(fā)現(xiàn)EPBD取石成功率和EST相似[12],年輕人和兒童EPBD能明顯減少手術(shù)出血的概率。Yasuda發(fā)現(xiàn)EPBD因能保留Oddi括約肌功能從而降低術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥，同時(shí)有研究EPBD患者的乳頭括約肌功能在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，這和Bergman等人報(bào)道的所有接受 EST 的患者均出現(xiàn)括約肌功能的喪失不同。Ersoz報(bào)道利用EPBD+EST減少了反流性膽管炎的發(fā)生和結(jié)石復(fù)發(fā)，多數(shù)結(jié)石難取的患者僅使用大球囊直徑擴(kuò)張即可完全取出結(jié)石，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為較低。各國(guó)報(bào)道使用大球囊直徑取石成功率高達(dá)94%～100%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為0%～17%。Takeshi認(rèn)為緩慢擴(kuò)張球囊至球腰部消失后壓迫15 s效果同擴(kuò)張球囊2 min相似且更加安全。關(guān)于球囊直徑研究認(rèn)為，采用小球囊(EPSBD)短時(shí)間擴(kuò)張會(huì)比使用大球囊(EPLBD)長(zhǎng)時(shí)間擴(kuò)張胰腺炎發(fā)生率更高。

2.2 EPBD和EST取石比較膽總管結(jié)石已成為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病[14]，相對(duì)比于外科手術(shù)，ERCP更加經(jīng)濟(jì)微創(chuàng)，已成為治療膽總管結(jié)石的首選方法[15]。然而其術(shù)后并發(fā)癥同樣也引起了人們的關(guān)注[16]。EPBD是能有效取除膽總管結(jié)石,但其安全性缺乏評(píng)價(jià)。同時(shí)不少EST術(shù)后發(fā)生長(zhǎng)期并發(fā)癥[17]，由于乳頭肌的損害過(guò)大反復(fù)發(fā)生膽管感染的情況。EPBD作為新取石方法,可以有效避免了EST的劣勢(shì)，因此無(wú)法行內(nèi)鏡下乳頭括約肌大切開(kāi)術(shù)患者可以采取EPBD技術(shù),對(duì)于取石成功率有Meta分析結(jié)果顯示這兩者相似，但也有研究結(jié)果顯示EPBD第一次取石成功率略高于EST[18]。早期有研究認(rèn)為球囊擴(kuò)張術(shù)增加胰腺炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),但最新研究卻表明其與胰腺炎發(fā)生無(wú)關(guān),但與球囊擴(kuò)張時(shí)間及球囊直徑有關(guān)[19]。

3 小結(jié)與展望

ERCP技術(shù)發(fā)展迅速,當(dāng)前不僅僅可以用來(lái)診斷膽管、胰腺等消化系統(tǒng)疾病，而且可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡下治療的目的，ERCP術(shù)后恢復(fù)更快且更加微創(chuàng)有效。然而作為侵入性且難度高的操作，其相關(guān)的并發(fā)癥難以避免，目前ERCP并發(fā)癥如術(shù)后胰腺炎、出血、感染、穿孔較為常見(jiàn)，ERCP相關(guān)并發(fā)癥是影響該類(lèi)手術(shù)結(jié)局及預(yù)后的重要因素[20]。因此充分探討ERCP相關(guān)并發(fā)癥的防治措施，進(jìn)行相應(yīng)的防治，對(duì)提高ERCP安全性有著極為重要的臨床意義。