袁淑蓮，陳其仙，任天廣*，趙松葉，賈闖，楊曉慶，熊麗華

（1.大理大學(xué)護(hù)理學(xué)院，云南 大理 671000；2.大理大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部，云南 大理 671000）

0 引言

急性白血病(Acute Leukemia, AL)是造血干細(xì)胞的克隆性惡性增生性疾病, 其主要的臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和白血病細(xì)胞浸潤(rùn)，預(yù)后較差，現(xiàn)在化療為其主要治療手段[1]。口腔黏膜炎(Oral mucositis，OM)是AL患者化療過程中發(fā)生的一種疼痛性和炎癥性潰瘍性病變，可導(dǎo)致嚴(yán)重的全身異常，如營(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)會(huì)性感染和化療過程的延遲[2]。因此，采取有效預(yù)防和控制口腔炎的護(hù)理措施尤為重要，現(xiàn)就其危險(xiǎn)因素、預(yù)防和護(hù)理干預(yù)幾個(gè)方面進(jìn)行綜述。

1 AL化療后口腔炎的危險(xiǎn)因素

1.1 與化療相關(guān)的因素

化療藥物發(fā)揮藥效殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)會(huì)損傷口腔黏膜, 進(jìn)而誘發(fā)OM；長(zhǎng)期大量使用抗生素加劇機(jī)體免疫力失衡,提升感染風(fēng)險(xiǎn)而出現(xiàn)口腔炎[3]。

1.2 口腔急慢性疾病

口腔特殊解剖結(jié)構(gòu)和生理功能成為細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖和侵入機(jī)體的門戶而引起OM；口腔急慢性疾病的存在使口腔處于感染的微環(huán)境，成為化療患者的感染病灶[4]。

1.3 精神因素

癌癥相關(guān)疲勞(Cancer-related Fatigue, CRF)是AL及其相關(guān)治療最常見的并發(fā)癥之一, 它影響患者的生理和心理方面[5]。AL預(yù)后較差, 痛苦的化療過程進(jìn)一步加重患者的不良心理狀態(tài)，影響機(jī)體免疫和內(nèi)分泌功能，進(jìn)而誘發(fā)口腔炎的形成[3]。

1.4 其他因素

引起口腔炎發(fā)生因素還有化療患者自身的情況：年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、患病情況（血源性腫瘤）及口腔黏膜的耐受力[7]?；颊叩囊恍﹨?shù)包括自由基、修飾蛋白和促炎細(xì)胞因子的釋放，包括白細(xì)胞介素-1B、前列腺素和TNF由上皮、內(nèi)皮和結(jié)締組織細(xì)胞釋放；這些介質(zhì)通過增加血管通透性，增強(qiáng)口腔黏膜中的細(xì)胞毒性藥物，直接或間接地造成進(jìn)一步的損傷[6]。

2 AL化療后口腔炎的主要預(yù)防措施

AL患者化療后進(jìn)行有效的護(hù)理預(yù)防措施，主要包括健康宣教、正確漱口、營(yíng)養(yǎng)支持及心理護(hù)理的干預(yù)措施，有效減輕患者口腔感染程度, 縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間[8]。

2.1 健康教育

化療導(dǎo)致的OM的發(fā)生率比較高, OM對(duì)患者的身心、治療及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)產(chǎn)生一定的影響。護(hù)士應(yīng)熟練掌握一些評(píng)估的方法, 對(duì)患者及家屬做好宣教工作，教會(huì)患者如何自我觀察,認(rèn)真做好評(píng)估, 早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)以降低OM的發(fā)生率。保持口腔清潔、衛(wèi)生；檢查口腔黏膜，觀察早期是否有變化，如發(fā)現(xiàn)患者口腔黏膜異常應(yīng)積極采取干預(yù)[9]。對(duì)于有口腔急慢性患者，在做化療之前牙醫(yī)進(jìn)行評(píng)估、治療再給予化療，以便對(duì)口腔健康進(jìn)行預(yù)防性干預(yù)[10]。

2.2 正確漱口

研究表明，用生理鹽水漱口可對(duì)口腔起到?jīng)_洗作用, 并保持清潔、濕潤(rùn)[11]緩解不適；指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，在晨起、用餐前后、睡前漱口，使得口腔內(nèi)的漱口液與口腔充分接觸來預(yù)防OM的發(fā)生。

2.3 飲食指導(dǎo)

評(píng)估患者的身體情況與口腔黏膜的情況, 告知患者及家屬應(yīng)用化療藥品前后, 皮膚黏膜的維護(hù)與各類護(hù)理等[12,13]。指導(dǎo)患者進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化軟食, 少量多餐；有惡心、嘔吐癥狀者, 指導(dǎo)其掌握正確漱口方法, 若惡心、嘔吐過重則遵醫(yī)囑給予服用止嘔藥物；鼓勵(lì)患者多飲溫水以確保每日尿量＞3000mL, 注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)、量, 詳細(xì)記錄24h出入量, 以防出現(xiàn)腎功能衰竭[14]。

2.4 病房環(huán)境

AL醫(yī)院感染的影響因素很多, 因此要保持醫(yī)院病房環(huán)境清潔，并予以消毒。化療期間患者安置于無菌層流病房, 常規(guī)紫外消毒病房；嚴(yán)格無菌操作, 佩戴口罩, 手部嚴(yán)格消毒后再接觸患者；控制陪護(hù)和探訪人數(shù), 設(shè)置探訪時(shí)間, 每次探訪時(shí)間應(yīng) ＜30min[15]。

3 AL化療后口腔炎的護(hù)理干預(yù)措施

AL化療后口腔炎?？沙蔀楦腥镜牟≡疃鹑砀腥?因此應(yīng)實(shí)施積極有效的護(hù)理干預(yù), 降低OM的發(fā)生率和嚴(yán)重程度, 提高OM的愈合率[16]。

3.1 口腔護(hù)理

保持良好的口腔衛(wèi)生水平是管理OM的基礎(chǔ)。建議患者每餐后徹底沖洗口腔，使食物顆粒不留在口腔中；患者的常規(guī)口腔護(hù)理包括摘除假牙，清除壞死組織，定期用生理鹽水進(jìn)行口腔沖洗；抗生素漂洗，如氯己定也可以使用[6]。不同患者的口腔pH值選取不同的漱口液，以矯正口腔pH值, 有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，降低OM的發(fā)生率[17]。

3.2 用藥護(hù)理

每天口服谷氨酰胺，可預(yù)防口腔黏膜炎，縮短治療時(shí)間，降低患者的護(hù)理成本[18]。多抗生素-抗真菌混合物局部治療OM，能有效改善AL患者的整體周圍血狀況，改善口腔黏膜炎的狀況[19]。也有研究顯示，滅菌注射用水與亞葉酸鈣漱口液可有效預(yù)防OM的發(fā)生, 減輕痛苦[20]?？寡趸瘎┛赡苡兄陬A(yù)防黏膜損傷和改善生活質(zhì)量[6]。六神丸配伍復(fù)合維生素B對(duì)AL化療后口腔炎的療效較好[21]。

3.3 心理護(hù)理

結(jié)合化療前、中、后積極開展心理護(hù)理, 改善心理應(yīng)激反應(yīng), 提高治療信心, 讓其保持最佳心理狀態(tài)接受治, 提高患者治療療效與預(yù)后效果[22]。評(píng)估患者的心理狀況，特別是抑郁障礙，因?yàn)槭褂每挂钟羲幍闹委煵粌H有助于解除抑郁，而且有助于減少疼痛軀體化[6]。

3.4 疼痛護(hù)理

每天用0.12%氯己定漱口和刷牙的口腔護(hù)理方案可顯著降低潰瘍性病變的發(fā)生率、口腔黏膜炎的嚴(yán)重程度和相關(guān)的疼痛強(qiáng)度[23]。短波紫外線治療能促進(jìn)組織內(nèi)致痛物質(zhì)排除體外, 具有一定的止痛作用[24]。

3.5 營(yíng)養(yǎng)支持

營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)化療患者預(yù)后的影響和感染發(fā)病率也很重要，營(yíng)養(yǎng)不良患者更容易發(fā)生影響?zhàn)つぱ装l(fā)生的毒性，口腔黏膜炎還會(huì)影響能量需求、語(yǔ)言困難、唾液減少或增加、潰瘍，導(dǎo)致全身感染和化療延遲[25]。對(duì)AL患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)估,早期判斷患者存在的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn), 實(shí)施針對(duì)性的飲食干預(yù)措施，改善營(yíng)養(yǎng)狀況, 以減少化療后OM的發(fā)生、改善預(yù)后[26]。

4 小結(jié)

AL化療后OM引起患者極度不適，影響進(jìn)食引起營(yíng)養(yǎng)不良而降低免疫力、機(jī)會(huì)性感染和化療過程的延遲而降低治療的有效性，臨床護(hù)理工作中要十分重視。采取積極有效的預(yù)防及護(hù)理干預(yù)措施能降低OM發(fā)生率，減輕患者痛苦，提高其治療效果及生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。