董麗君，徐衛(wèi)華

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，貴州 貴陽(yáng) 550000）

1 口鼻腔疾患的早期矯治

對(duì)于患有呼吸系統(tǒng)疾患（鼻甲肥大、腺樣體肥大、口鼻腔慢性炎癥）的Ⅱ類Ⅰ分類錯(cuò)合畸形患者，可告知患者，首先進(jìn)行口鼻腔疾患治療，以建立通暢的鼻呼吸。

2 口腔頜面部肌肉功能訓(xùn)練

口面功能狀態(tài)比較理想的是：休息時(shí)、鼻呼吸情況下雙唇自然閉合，舌尖位處在上腭切牙乳頭位置，面部肌肉沒有任何緊張感，吞咽和咀嚼動(dòng)作都正確。如果有口呼吸、吐舌、唇閉合不全、吸吮、異常吞咽等等習(xí)慣，長(zhǎng)期保持之后就會(huì)導(dǎo)致其生物力環(huán)境喪失原有的平衡，必然會(huì)影響顱頜面發(fā)育和生長(zhǎng)，繼而引起錯(cuò)合畸形問題[5]。不良習(xí)慣是導(dǎo)致前牙深覆蓋的一大主因。口腔頜面部肌功能治療對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)的Ⅱ類Ⅰ分類錯(cuò)合顯效，其中重點(diǎn)在于對(duì)肌肉功能進(jìn)行有效評(píng)估，同時(shí)加強(qiáng)肌肉訓(xùn)練，要求患者和家長(zhǎng)的良好配合[6]。例如前伸下頜、引導(dǎo)上唇向下閉合等，以改善唇形[3]。

3 替牙期的早期功能性矯治

3.1 盡早去除病因

治療全身疾患，尤其是口鼻腔疾患，破除口腔不良習(xí)慣，去除咬合干擾。例如，上前牙區(qū)舌側(cè)錯(cuò)位牙或多生牙導(dǎo)致前牙深覆合，應(yīng)盡早對(duì)舌側(cè)錯(cuò)位牙進(jìn)行矯治，及時(shí)拔除多生牙。上前牙唇傾并伴有間隙的患者可應(yīng)用雙曲唇弓內(nèi)收上前牙。上牙弓狹窄影響下頜前伸的患者，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行擴(kuò)弓。

3.2 適時(shí)引導(dǎo)頜骨正常發(fā)育

3.2.1 抑制上頜向前發(fā)育

對(duì)于上頜前突患者，矯治原則為抑制上頜向前發(fā)育，引導(dǎo)下頜向前發(fā)育。臨床上，可用頭帽式肌激動(dòng)器。對(duì)設(shè)備對(duì)于控制上前牙能夠達(dá)到較好的效果，醫(yī)患均樂于接受。Van Beek矯治器促使Activator肌激動(dòng)器及口外弓頭帽共同牽引下，可以根據(jù)垂直骨面型調(diào)整牽引方向，使得上下頜骨之間生長(zhǎng)差異增大，促使下頜生長(zhǎng)量超過上頜，口外弓可抑制上頜向前發(fā)育，達(dá)到高效地矯治Ⅱ類錯(cuò)合畸形的目的[7]。

3.2.2 促進(jìn)下頜向前生長(zhǎng)

關(guān)于Ⅱ類錯(cuò)合畸形病例的早期矯治，需要盡可能在患者發(fā)育生長(zhǎng)高峰期或者是前期，主要治療方案是促進(jìn)其下頜骨進(jìn)一步發(fā)育生長(zhǎng)[8]。McNamara[9]指出在此病例之中，上頜突出的患者占比只有10%，說明大多數(shù)病例的病因在于下頜骨后縮。功能性矯治器如雙板矯治器（Twin Block） 、功能調(diào)節(jié)器（FRⅡ）、生物調(diào)節(jié)器（bionator）、肌激動(dòng)器（activator）、Herbst、JasperJumper、SUS2、MARA“U”矯治器等等，這些設(shè)備的原理都是運(yùn)用咀嚼力提供動(dòng)力，應(yīng)用機(jī)械設(shè)備固定迫使下頜向前伸，對(duì)髁突造成刺激，使其進(jìn)一步發(fā)育生長(zhǎng)，更好地推動(dòng)下頜發(fā)育前移[10]。雙板矯治器（Twin Block）的作用力主要來自于咀嚼，矯治器斜面作用使其前身，促使下頜骨出現(xiàn)功能性反應(yīng)，進(jìn)而使得上下頜骨之間能夠有效協(xié)調(diào)[11]。因?yàn)槠淇?增加下頜平面角，禁忌高角病例。功能調(diào)節(jié)器（FRⅡ）主要運(yùn)用頰屏使其成為支架結(jié)構(gòu)，使得頰部壓覆于牙齒的作用力緩解，進(jìn)而促使舌進(jìn)一步發(fā)揮其影響作用，唇部阻擋導(dǎo)致對(duì)應(yīng)部位出現(xiàn)骨質(zhì)增生現(xiàn)象，基骨受其影響增大，下頜牙弓切牙背后的彈簧下頜具備一定的矯形效果，黏膜收到彈簧推動(dòng)，形成姿勢(shì)反射，翼外肌因此主動(dòng)收縮，給予髁突刺激促使其往前下方向發(fā)育，由于每一次下頜部位前伸最大為2-3mm[12], 能夠有效的避免上前牙舌傾，下前牙唇傾。生物調(diào)節(jié)器更加側(cè)重于增強(qiáng)口中和舌頭肌肉的相互協(xié)調(diào)，腭部coffin曲能夠進(jìn)一步推動(dòng)舌部位往前發(fā)展與異?？诤蠀f(xié)調(diào)，無法過度咬合打開，下頜只能前伸到前牙位置形成協(xié)調(diào)對(duì)刃關(guān)系；對(duì)于覆牙合過大的病例，需要多次操作使其下頜前伸一直達(dá)到與下頜協(xié)調(diào)呈對(duì)刃關(guān)系位置[13]。肌激動(dòng)器主要對(duì)下頜骨施加刺激使其朝著垂直向以及矢狀向進(jìn)一步發(fā)育，經(jīng)牙合力傳導(dǎo)同時(shí)對(duì)上頜骨矢狀向發(fā)育造成阻礙作用[14-16]，改建下頜骨有關(guān)肌肉，實(shí)現(xiàn)關(guān)系協(xié)調(diào)的效果，不適用于高角病例[17]。針對(duì)不同病因機(jī)制引起的Ⅱ類錯(cuò)合，也可以使用簡(jiǎn)單功能矯治器如平面導(dǎo)板、斜面導(dǎo)板、唇擋、前庭盾等進(jìn)行早期矯治。

3.2.3 控制后牙槽高度

Ⅱ類錯(cuò)合畸形常伴有頜骨垂直向關(guān)系不調(diào)，可以通過口外弓改變牽引力方向進(jìn)行控制。如高角患者采用高位牽引，低角患者采用頸牽引，均角患者采用水平牽引。

3.3 替牙期上前牙唇傾度與前牙覆合覆蓋的矯治

簡(jiǎn)單直立前牙可通過活動(dòng)矯治器，需要轉(zhuǎn)矩和整體控制可以通過固定矯治器，需要改變頜骨位置則通過矯形力進(jìn)行矯治。

4 恒牙列早期的固定矯治

4.1 常用矯治技術(shù)

對(duì)于Ⅱ類錯(cuò)合而言，固定矯治是最有效的方法之一，目前常采用Begg技術(shù)、edgewise技術(shù)、直絲弓技術(shù)。Begg技術(shù)采用細(xì)圓絲技術(shù)，托槽與弓絲呈點(diǎn)狀接觸，有利于牙齒傾斜移動(dòng)[3]。edgewise技術(shù)可實(shí)現(xiàn)牙齒整體移動(dòng)，矯治效果穩(wěn)定。

4.2 拔牙矯治原則及拔牙模式

拔牙矯治需要同時(shí)考慮多個(gè)因素：牙齒擁擠度、健康度、患者年齡、排齊難度、側(cè)貌、間隙關(guān)閉、Bolton指數(shù)以及支抗控制等[3]?？蛇x模式主要有：①將 14、24、34、44 拔除，本方案主要適合下前牙擁擠程度為重度的安氏Ⅱ類1分類患者；② 將14、24拔除，本方案主要是和尖對(duì)尖關(guān)系退后于磨牙關(guān)系，水平生長(zhǎng)型，下前牙擁擠程度為輕度，覆蓋≥7mm病例或者是成人Ⅱ類 1分類[18]；③ 14、24、35、45拔除，本方案主要適于下頜正常只有上頜前突的病例Ⅱ類1分類；④14、24及31 或41拔除，本方案主要適用于尖對(duì)尖關(guān)系退后于磨牙關(guān)系，前牙Bolton指數(shù)不調(diào)，下前牙有顯著唇傾現(xiàn)象或大齡患者Ⅱ類1分類同時(shí)存在牙周情況或前牙情況不佳者，不過將一個(gè)下切牙切拔除會(huì)影響上下中線； ⑤ 15、25、35、45拔除，本方案適合上下頜牙列中度、重度擁擠或雙頜輕度前突，第二前磨牙弓外牙或存在畸形的病例[19]。

4.3 拔牙病例支抗設(shè)計(jì)

Ⅱ類錯(cuò)合拔牙病例支抗選擇應(yīng)根據(jù)前牙擁擠度、前牙突度、后牙遠(yuǎn)中錯(cuò)合程度進(jìn)行選擇。強(qiáng)支抗可采用微種植體支抗、口外弓、頭帽J鉤等。支抗釘種植的顯然要比使用口外弓效果更好，骨性、穩(wěn)定正畸支抗相對(duì)而言對(duì)于上頜磨牙能夠起到較好的控制作用，能夠盡量增大前牙壓入和內(nèi)收的幅度，因此能夠得到更為理想的療效，此外這一方案微型化、治療周期短、操作靈活簡(jiǎn)單，對(duì)于患者的配合程度沒有較大依賴性，還具有安全經(jīng)濟(jì)，具有較好的兼容性等特征[20]。目前在正畸臨床中應(yīng)用廣泛。中度支抗一般選用Nance腭托等。

4.4 不拔牙病例的矯治

4.4.1 不拔牙病例的適應(yīng)證

適用于牙性畸形明顯而非嚴(yán)重骨性畸形，患者側(cè)貌可接受，上唇及上切牙的唇傾度可接受，輕度或中度擁擠，上下牙弓狹窄并可通過擴(kuò)弓獲得間隙，下頜稍后縮，上頜前突不明顯[3]。

4.4.2 不拔牙病例獲得間隙的方法

Ⅱ類錯(cuò)合不拔牙病例獲得間隙的方法有以下幾種：①鄰面去釉：鄰面去釉技術(shù)被廣發(fā)應(yīng)用在 輕、中度牙列擁擠的矯治、Bolton比不調(diào)的改善，以及成人矯治后解決“黑三角”等問題的解決[21]。每顆牙去釉量在0.2-0.5mm，可獲得3.0-6.0mm間隙。②擴(kuò)大到牙弓：對(duì)于Ⅱ類錯(cuò)合患者本身可能存在口腔不良習(xí)慣，或者因?yàn)榇嬖诩膊。ū茄实溃┧律涎拦M窄、腭蓋高拱，下頜后縮、上前牙唇傾，對(duì)于這類病例考慮其狹窄的上牙弓，假如遇拔牙矯治骨骼迅速增長(zhǎng)，有可能致使唇型太小，對(duì)于微小的飽滿度有損害[22]，不匹配面部外形，拔牙之后還會(huì)影響其咀嚼功能[23]。上頜快速擴(kuò)弓是最常用的非拔牙正畸方法，其機(jī)制主要是將開腭中縫打開盡量將牙列整平排齊。通過擴(kuò)弓可獲得約5-7mm間隙。③推磨牙向遠(yuǎn)中:本技術(shù)能夠創(chuàng)造牙間隙，使得擁擠程度為中度的牙列能夠排齊，達(dá)到磨牙Ⅰ類關(guān)系，解決中度或輕度的上頜牙性前突癥狀。種植體支抗與遠(yuǎn)中移動(dòng)磨牙等多種技術(shù)聯(lián)合，就能夠在不拔牙的情況下達(dá)到矯正目標(biāo)[24]。一般可獲得3.0-6.0mm間隙。④唇傾前牙：除非前牙舌傾或直立，一般不采用唇傾前牙，前牙唇傾1.0mm, 可獲得2.0mm間隙。

4.4.3 推磨牙向遠(yuǎn)中的方法

臨床上當(dāng)前常用的方法主要有口外弓推磨牙、NiTi螺旋推簧輔助其他支抗推磨牙、鐘擺式矯治器（pendulum）、口外弓+滑動(dòng)桿、微種植釘支抗等等；還有：改良鐘擺式矯治器、雙軌道裝置(GMD)等[25-26]。頭帽口外弓設(shè)計(jì)有NiTi壓縮彈簧與唇擋配合，夜間使用口外弓配合加力，力值初始設(shè)置為350g，每天佩戴12h，療程平均為1年，白天使用唇擋維持，能夠移動(dòng)至少3mm[25]。深覆牙合病例建議采用水平或低位牽引，同時(shí)促使磨牙伸長(zhǎng)，也有利于咬合打開動(dòng)作[26]。

鐘擺式矯治器（pendulum）采用彈性較好的鋼絲形成的力，以上頜雙側(cè)第一前磨牙、前部牙槽骨為支抗達(dá)到將磨牙遠(yuǎn)推的效果。不良反應(yīng)有：可能導(dǎo)致第一磨牙傾 斜，磨牙被壓低；支抗喪失，第一前磨牙移動(dòng)趨于近中，前牙唇傾。腭部種植釘能夠避免支抗牙發(fā)生唇傾現(xiàn)象?？谕夤瑒?dòng)桿（Slide-jig）主要適用于雙側(cè)或單側(cè)磨牙關(guān)系Ⅱ類畸形；矯治后期仍然沒有達(dá)到比較準(zhǔn)確的磨牙關(guān)系；患者目前仍然處在生長(zhǎng)期，面型側(cè)貌沒有明顯異常的牙性Ⅱ類；下頜發(fā)育不足，有必要對(duì)下頜進(jìn)行牽引使其移動(dòng)到近中位置[27]。

5 成人期矯治

5.1 正畸治療

對(duì)于Ⅱ類Ⅰ分類錯(cuò)合畸形成人患者，進(jìn)行常規(guī)正畸治療，只適用于牙性畸形或者輕中度骨性畸形，進(jìn)行牙代償?shù)难陲椥灾委煛?/p>

5.2 正畸正頜聯(lián)合治療

成人病例中骨性畸形較嚴(yán)重，對(duì)其容貌甚至功能造成嚴(yán)重影響的情況下，最好采用本方法[28-30]。骨性Ⅱ 類嚴(yán)重病例，治療目標(biāo)為協(xié)調(diào)牙弓形態(tài)、咬合恢復(fù)。術(shù)前實(shí)施去代償治療；牙弓協(xié)調(diào)；調(diào)整咬合。同時(shí)需要結(jié)合畸形的不同類型選擇手術(shù)部位和方法[31]。

6 小結(jié)

安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)合畸形的形成與遺傳因素、環(huán)境因素等密切相關(guān)，極為重要的是早期去除下頜后縮的因素，選擇合適的矯治時(shí)期，導(dǎo)下頜向前對(duì)矯治效果十分有利。去除病因，根據(jù)畸形的性質(zhì)、程度選擇合適的矯治器。不同時(shí)期進(jìn)行針對(duì)性矯治。安氏Ⅱ類1分類錯(cuò)合畸形雖然矯正方法很多，在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的錯(cuò)合特點(diǎn)選擇合適的矯治器。同時(shí)也要注意患者生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)機(jī)評(píng)估，不良習(xí)慣糾正，口腔肌肉功能訓(xùn)練等。非拔牙情況下主要采用推磨牙遠(yuǎn)中方法治療。固定矯正期間，拔牙案例的支抗控制和拔牙模式需要予以關(guān)注。引進(jìn)種植系統(tǒng)，尤其是絕對(duì)支抗，為治療帶來了極大的便利，提供的支抗力較強(qiáng)，矯正效果較好。