紀(jì)煥春 姚福梅 王霞 彭威 楊龍 李村淑

沙庫(kù)巴曲纈沙坦是首個(gè)血管緊張素受體腦啡肽抑制劑，可通過抑制腎素-血管緊張素和腦啡肽酶抑制血管收縮，具有降低心臟負(fù)荷、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)等作用[1]。本研究觀察沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合琥珀酸美托洛爾治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)合并慢性心力衰竭(心衰)的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3月至2020年10月大連市第二人民醫(yī)院(大連市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)收治的131例冠心病合并慢性心衰患者為研究對(duì)象。診斷符合《冠心病康復(fù)與二級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)》[2]和《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[3]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝腎等臟器功能障礙者；(2)其他疾病(如肺部感染、先天性心臟病)導(dǎo)致的心衰；(3)精神疾病或腫瘤患者；(4)對(duì)本研究所用藥物過敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為聯(lián)合組和對(duì)照組。研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)對(duì)癥治療，如吸氧、利尿劑、強(qiáng)心類和硝酸脂類藥物治療，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司)，起始用量為23.75 mg/d，早晨服用，根據(jù)患者病情調(diào)整用量，治療結(jié)束時(shí)需逐漸減少服用劑量緩慢停藥，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

聯(lián)合組在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上加用沙庫(kù)巴曲纈沙坦(北京諾華制藥有限公司)，口服起始用量25 mg/次，1～2次/d，根據(jù)患者病情調(diào)整用量，最多不超過100 mg/次，4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心功能 采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定治療前后左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)及Tai指數(shù)。Tai指數(shù)=(等容收縮期時(shí)間+等容舒張期時(shí)間)/心室射血時(shí)間。

1.3.2 血管內(nèi)皮功能 采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)治療前后血漿內(nèi)皮素(ET)及降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)水平，采用比色法測(cè)定血漿一氧化氮(NO)水平，所有試劑盒均由江蘇江萊生物科技有限公司提供。

1.3.3 不良反應(yīng) 觀察治療期間兩組患者的不良反應(yīng)，比較總不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.3.4 臨床療效 治療3個(gè)月后，根據(jù)心功能分級(jí)評(píng)估兩組療效。顯效：心衰癥狀與治療前相比顯著改善或基本消失，心功能分級(jí)提高2級(jí)及以上；有效：心衰癥狀與治療前相比有一定程度的改善，但癥狀未消失，心功能分級(jí)提高1級(jí)；無(wú)效：心衰癥狀無(wú)顯著改善或加重，心功能分級(jí)無(wú)改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，年齡、病程、心功能指標(biāo)和血管內(nèi)皮功能指標(biāo)等計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；性別、心功能分級(jí)、臨床療效和不良反應(yīng)等計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般臨床資料比較

2組一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組一般臨床資料比較

2.2 臨床療效

治療3個(gè)月后，觀察組臨床總有效率為95.38%，對(duì)照組為84.85%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較/例(%)

2.3 心功能比較

治療3個(gè)月后，2組LVEF水平均顯著升高，LVEDD、LVESD和Tai指數(shù)均顯著降低，聯(lián)合組較對(duì)照組改善更為明顯(P均<0.05)，見表3。

表3 2組患者心功能比較

2.4 血管內(nèi)皮功能比較

治療3個(gè)月后，2組血漿ET水平均顯著降低，CGRP和NO水平均顯著升高，聯(lián)合組較對(duì)照組改善更為明顯(P均<0.05)，見表4。

表 4 2組血管內(nèi)皮功能比較

2.5 不良反應(yīng)

治療期間，聯(lián)合組出現(xiàn)2例血管性水腫、2例頭暈惡心、1例電解質(zhì)紊亂，不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.69%；對(duì)照組出現(xiàn)1例血管性水腫、3例頭暈惡心、2例電解質(zhì)紊亂，不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.09%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

有研究指出，神經(jīng)激素對(duì)心衰的發(fā)生發(fā)展起關(guān)鍵作用，其中對(duì)腎素-血管緊張素和利鈉肽的研究較多[4]。琥珀酸美托洛爾具有較高的β受體選擇性，可通過抑制心臟內(nèi)β1受體活性降低交感神經(jīng)興奮性，減慢心率，減少心臟做功，緩解心臟負(fù)荷，同時(shí)還可通過舒張血管降低血壓，發(fā)揮心臟保護(hù)作用[5]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦是血管緊張素腦啡肽雙重抑制劑，水解后產(chǎn)生的腦啡肽酶抑制劑可通過抑制腦啡肽酶降解從而提高利鈉肽水平；另一水解產(chǎn)物纈沙坦可通過選擇性抑制血管緊張素受體Ⅱ的活性，減少醛固酮釋放，兩者共同作用有利于促進(jìn)新血管擴(kuò)張，降低心臟負(fù)荷，減緩疾病進(jìn)展[6]。本研究采用琥珀酸美托洛爾與沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合治療冠心病合并慢性心力衰竭患者，治療3個(gè)月后患者心功能改善，與鐘偉等[7]的研究結(jié)果一致。

心衰患者由于心肌供氧不足導(dǎo)致氧自由基大量產(chǎn)生進(jìn)而損傷血管及神經(jīng)功能[8]。ET是一種強(qiáng)效的血管活性肽，可促進(jìn)血管收縮，CGRP是已知的最強(qiáng)的擴(kuò)血管物質(zhì)，可降低血管外周阻力，調(diào)節(jié)血壓[9]。血漿中NO具有降低血管氧化應(yīng)激、抑制血小板聚集、促使血管再生與修復(fù)等多重生物學(xué)作用[10]。血管損傷時(shí)，ET水平增加可抑制NO的分泌，進(jìn)而加重血管損傷[11]。本研究中，治療后2組患者血漿ET水平顯著降低，CGRP和NO水平顯著升高，提示經(jīng)過治療血管損傷改善。

沙庫(kù)巴曲纈沙坦聯(lián)合琥珀酸美托洛爾治療冠心病并慢性心衰可有效改善臨床療效，增強(qiáng)患者心功能及血管內(nèi)皮功能，不良反應(yīng)少，預(yù)后較好。