蔡有弟，鐘美濃，李曉玲，周雪玲，何曉蘭，黃師菊，陳妙霞，張美芬

住院患者普遍存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營養(yǎng)不良問題[1-2]。研究表明，營養(yǎng)狀況是影響患者臨床結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，營養(yǎng)不良可導(dǎo)致住院患者并發(fā)癥增加、醫(yī)療費(fèi)用增加、住院時(shí)間延長、生活質(zhì)量降低和病死率升高[3-4]。臨床營養(yǎng)支持治療已成為治療疾病、促進(jìn)患者康復(fù)的重要手段。臨床營養(yǎng)治療的實(shí)施需要多學(xué)科合作，護(hù)理團(tuán)隊(duì)在其中起到非常重要的作用[5]。培養(yǎng)?？菩汀⒏邔蛹?jí)的營養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐人才已成為?？瓢l(fā)展的策略和方向[6]，但目前我國臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)比較少，營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[7]。2019年，廣東省健康管理學(xué)會(huì)聯(lián)合中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院在廣東省內(nèi)舉辦了首屆臨床營養(yǎng)專科護(hù)士培訓(xùn)班，并于2020年成功舉辦第二屆培訓(xùn)班，至今共成功培訓(xùn)營養(yǎng)專科護(hù)士115名?，F(xiàn)將臨床營養(yǎng)專科護(hù)士培訓(xùn)實(shí)踐與成效報(bào)告如下，旨在為國內(nèi)臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 以全國各級(jí)醫(yī)院普通外科、心胸外科、神經(jīng)內(nèi)外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、呼吸危重癥醫(yī)學(xué)科、腫瘤與放療科、心血管科、重癥監(jiān)護(hù)室等與營養(yǎng)護(hù)理密切相關(guān)的臨床護(hù)理人員和護(hù)理管理者為培訓(xùn)對象。學(xué)員錄取標(biāo)準(zhǔn)：具有3年以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)(碩士學(xué)歷可適當(dāng)放寬)，大專以上學(xué)歷，年齡≤40歲，平時(shí)工作表現(xiàn)優(yōu)良，身體素質(zhì)好，具有良好溝通能力的注冊護(hù)士。學(xué)員由醫(yī)院推薦報(bào)名，擇優(yōu)錄取。共培訓(xùn)2屆115名學(xué)員，來自全國6個(gè)省(廣東、湖南、廣西、云南、四川和浙江)50余所醫(yī)院，廣東省學(xué)員99人，省外學(xué)員16人。男1人，女114人；年齡21～40(32.49±5.72)歲；大專2人，本科106名，碩士7人；護(hù)士及護(hù)師62人，主管護(hù)師45人，副主任護(hù)師6人，主任護(hù)師人2人；二級(jí)醫(yī)院12人，三級(jí)醫(yī)院103人。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)方法

1.2.1.1組織管理 項(xiàng)目小組成員共10人：組長1人(教授)，負(fù)責(zé)把握小組開展工作方向；副組長1人(主任護(hù)師)，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)、方案制訂，統(tǒng)籌安排與落實(shí)各項(xiàng)工作；其他小組成員(副教授1人，副主任護(hù)師3人，主管護(hù)師4人)負(fù)責(zé)實(shí)施培訓(xùn)方案。以項(xiàng)目小組前期構(gòu)建的臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力體系[8]為目標(biāo)導(dǎo)向設(shè)計(jì)培訓(xùn)體系，采用理論授課與臨床實(shí)踐相結(jié)合方式分階段完成培訓(xùn)目標(biāo)。學(xué)員全脫產(chǎn)形式進(jìn)行培訓(xùn)。選取廣東省內(nèi)臨床營養(yǎng)護(hù)理開展比較好的8所三級(jí)甲等醫(yī)院作為臨床實(shí)踐基地，基地遴選條件：廣州市內(nèi)的教學(xué)醫(yī)院，設(shè)置有營養(yǎng)?？?，醫(yī)院開展了臨床營養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐，具有?？婆嘤?xùn)設(shè)備與技術(shù)力量支持，具備較好的臨床營養(yǎng)治療實(shí)踐與研究成果者優(yōu)先。全程采取“一對一”導(dǎo)師制。導(dǎo)師遴選標(biāo)準(zhǔn)：營養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，具備主管護(hù)師以上職稱，有較強(qiáng)的教學(xué)和科研能力。根據(jù)學(xué)員專業(yè)方向，從各臨床實(shí)踐基地遴選導(dǎo)師，每位學(xué)員配備1名導(dǎo)師。導(dǎo)師全程負(fù)責(zé)學(xué)員的臨床學(xué)習(xí)過程，包括臨床護(hù)理和技能指導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行患者教育、個(gè)案護(hù)理、業(yè)務(wù)查房等教學(xué)活動(dòng)，檢查學(xué)員的實(shí)踐計(jì)劃進(jìn)度，關(guān)心學(xué)員的學(xué)習(xí)需求和困難等。

1.2.1.2理論培訓(xùn) 理論培訓(xùn)4周，約160學(xué)時(shí)，采用集中方式培訓(xùn)。理論培訓(xùn)授課老師為高校講師(臨床營養(yǎng)系)、臨床醫(yī)療、營養(yǎng)、護(hù)理、藥學(xué)等領(lǐng)域約60名專家。正常情況下采用線下集體授課方式，每日統(tǒng)計(jì)學(xué)員上課出勤情況，要求學(xué)員100%出勤；新型冠狀病毒肺炎疫情防控階段采用基于“釘釘”平臺(tái)的線上直播授課方式，要求學(xué)員每節(jié)課簽到，結(jié)合學(xué)員觀看直播時(shí)長進(jìn)行考勤，同樣要求100%出勤。課程內(nèi)容涵蓋臨床營養(yǎng)歷史和發(fā)展、消化道解剖、腸屏障和腸道病理生理學(xué)、營養(yǎng)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與營養(yǎng)評定、營養(yǎng)途徑的選擇與通路維護(hù)、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇、腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)規(guī)范化管理、特殊疾病營養(yǎng)支持與護(hù)理、居家營養(yǎng)護(hù)理、臨床營養(yǎng)指南和專家共識(shí)、臨床營養(yǎng)支持小組建立和建設(shè)、營養(yǎng)護(hù)士工作實(shí)踐、高級(jí)護(hù)理理論、營養(yǎng)護(hù)理教育與科研、臨床營養(yǎng)技能模擬教學(xué)與實(shí)操等。

1.2.1.3臨床實(shí)踐培訓(xùn) 臨床實(shí)踐時(shí)間為8周，每位學(xué)員輪轉(zhuǎn)2個(gè)實(shí)踐基地，每個(gè)基地要求輪轉(zhuǎn)3個(gè)以上?？啤ｍ?xiàng)目組制定《臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)手冊》，明確臨床實(shí)踐培訓(xùn)目標(biāo)與方案。各基地根據(jù)總的培訓(xùn)目標(biāo)和方案，結(jié)合本單位的實(shí)際情況制訂具體的帶教計(jì)劃；培訓(xùn)內(nèi)容分為觀摩和實(shí)踐，側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性，重視支持與引導(dǎo)。臨床實(shí)踐主要通過學(xué)員參與管床、護(hù)理查房、患者營養(yǎng)教育、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或病例討論、跟隨營養(yǎng)門診或營養(yǎng)護(hù)理門診、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)等完成，真正掌握臨床營養(yǎng)護(hù)理知識(shí)和技能。運(yùn)用工作坊、教學(xué)查房、病例討論、個(gè)案匯報(bào)、患者教育、科研開題與設(shè)計(jì)等多種教學(xué)方法完成培訓(xùn)。各階段培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容和要求，見樣表1。

樣表1 臨床實(shí)踐階段具體要求

1.2.1.4考核 考核包括理論考核、專科技能考核、護(hù)理查房考核、個(gè)案考核、患者教育考核和科研考核，成績占比分別為20%、20%、15%、15%、10%和20%。①理論考核：由主辦單位統(tǒng)一安排理論考核，包括100道營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)題目，每題1分，共100分，采用網(wǎng)絡(luò)鏈接的方式推送考卷完成考核。②技能考核：由臨床帶教老師在規(guī)定的?？萍夹g(shù)中抽取1項(xiàng)進(jìn)行考核。③個(gè)案護(hù)理：負(fù)責(zé)1例存在營養(yǎng)問題的個(gè)案，實(shí)施篩查與評估、護(hù)理干預(yù)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，書寫1份個(gè)案護(hù)理病例(包括病歷摘要、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施、效果評價(jià)和總結(jié)反思)。④?？撇榉浚褐鞒譅I養(yǎng)護(hù)理查房1次，由實(shí)踐基地總帶教與帶教老師考核。⑤患者教育：主持1次營養(yǎng)患者教育活動(dòng)，由實(shí)踐基地總帶教與帶教老師考核。⑥護(hù)理科研答辯：在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成護(hù)理科研選題和開題報(bào)告書寫，并完成科研答辯。所有考核材料完成后由基地和項(xiàng)目組成員評審，學(xué)員依據(jù)專家意見進(jìn)行修改和完善后，將所有材料統(tǒng)一裝訂成冊并上交廣東省健康管理學(xué)會(huì)終審，通過考核合格者，授予“臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士”證書。

1.2.2評價(jià)方法 ①學(xué)員結(jié)業(yè)考核成績。②學(xué)員對?？谱o(hù)士培訓(xùn)教學(xué)滿意度：自行設(shè)計(jì)，共20個(gè)條目，理論培訓(xùn)5個(gè)條目，臨床實(shí)踐14個(gè)條目，總體評價(jià)1個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評分法，非常不滿意1分、不滿意2分、一般3分、滿意4分、非常滿意5分?？傮w滿意度=(滿意人數(shù)+非常滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)。由學(xué)員分別于理論培訓(xùn)結(jié)束后和臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后自主填寫問卷進(jìn)行評價(jià)。③學(xué)員培訓(xùn)1年后工作開展情況與專業(yè)成果：采用問卷調(diào)查方式了解學(xué)員培訓(xùn)畢業(yè)后返回原工作單位1年內(nèi)的?？乒ぷ鏖_展情況與成果。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。

2 結(jié)果

2.1學(xué)員考核成績 115名學(xué)員答辯通過率100%。其中理論考試(82.46±7.09)分，操作考核(95.47±3.00)分，查房考核(94.95±2.76)分，個(gè)案考核(92.30±3.63)分，患者教育考核(95.37±2.20)分，科研答辯(87.77±3.34)分，總成績(90.69±2.28)分。

2.2學(xué)員對臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的滿意度 學(xué)員對培訓(xùn)的總體滿意率為98.26%，其培訓(xùn)滿意度評分見表1。

表1 學(xué)員對培訓(xùn)的滿意度評分(n=115)

2.3學(xué)員培訓(xùn)1年后營養(yǎng)相關(guān)工作開展情況與成果 見表2。

表2 學(xué)員培訓(xùn)1年后營養(yǎng)相關(guān)工作開展情況與成果(n=115)

3 討論

3.1臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)有效提高了專科護(hù)士營養(yǎng)相關(guān)知識(shí)和技能 營養(yǎng)治療已成為疾病治療的重要部分，良好營養(yǎng)方案的有效實(shí)施離不開專業(yè)的護(hù)理，培養(yǎng)合格的營養(yǎng)?？谱o(hù)理隊(duì)伍是提高臨床營養(yǎng)治療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而?？谱o(hù)士培養(yǎng)關(guān)鍵是核心能力培養(yǎng)[9-12]。項(xiàng)目組基于前期構(gòu)建的臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評價(jià)指標(biāo)體系制定培訓(xùn)方案，在培訓(xùn)過程中注重營養(yǎng)相關(guān)核心能力的培養(yǎng)，通過實(shí)施理論授課、臨床實(shí)踐、工作坊、教學(xué)查房、病例討論、個(gè)案匯報(bào)、患者教育、科研開題等，綜合培養(yǎng)學(xué)員營養(yǎng)知識(shí)與技能、個(gè)案護(hù)理能力、營養(yǎng)教育能力、營養(yǎng)管理能力、科研能力等。本培訓(xùn)結(jié)果顯示，所有學(xué)員畢業(yè)考核及格，總成績(90.69±2.28)分，處于優(yōu)秀水平；技能操作水平最高，為(95.47±3.00)分，但學(xué)員的理論考核成績較低，可能與護(hù)士培訓(xùn)前營養(yǎng)知識(shí)缺乏、基礎(chǔ)較差[13]有關(guān)。本次培訓(xùn)學(xué)員100%通過科研畢業(yè)答辯，凸顯一定的科研能力，可能與本研究注重?？谱o(hù)士的科研能力培養(yǎng)，課程設(shè)計(jì)中納入較多的科研課程有關(guān)。另外，本培訓(xùn)實(shí)施全程“一對一”導(dǎo)師制，由營養(yǎng)護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富、教學(xué)和科研能力較強(qiáng)的導(dǎo)師指導(dǎo)學(xué)員如何開展個(gè)案、專題匯報(bào)、選題以及開展研究等，這與學(xué)員綜合能力提升有很大的關(guān)系。

3.2臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)可促進(jìn)?？谱o(hù)士的持續(xù)成長 當(dāng)取得資格證書返回原單位后，臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士利用所學(xué)知識(shí)和技能開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)護(hù)理實(shí)踐，顯示出培訓(xùn)的實(shí)用性、有效性。有報(bào)道指出，我國?？谱o(hù)士的工作職責(zé)以體現(xiàn)?？铺厣淖o(hù)理會(huì)診、臨床教學(xué)指導(dǎo)、?？谱o(hù)理門診為主[14]，本次研究結(jié)果與報(bào)道基本一致。通過調(diào)查115名學(xué)員畢業(yè)后返回原工作單位1年內(nèi)的?？乒ぷ鏖_展情況與成果，學(xué)員承擔(dān)臨床營養(yǎng)護(hù)理工作、營養(yǎng)護(hù)理管理工作、營養(yǎng)護(hù)理教學(xué)工作與營養(yǎng)護(hù)理科研工作明顯增多，呈現(xiàn)較好的學(xué)科輻射效果。提示營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)能夠促進(jìn)?？谱o(hù)士的持續(xù)成長。參加本研究的學(xué)員大部分為臨床護(hù)士，本項(xiàng)目更加側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)員對理論知識(shí)轉(zhuǎn)化能力與操作技能的實(shí)踐能力，學(xué)員畢業(yè)后能在原單位發(fā)揮自己的專業(yè)特長，如營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和干預(yù)工作、營養(yǎng)護(hù)理門診、護(hù)理會(huì)診和隨訪工作。由此可見，本次培訓(xùn)拓寬了營養(yǎng)專科護(hù)士的實(shí)踐領(lǐng)域，包括營養(yǎng)風(fēng)篩查、營養(yǎng)評估、提出營養(yǎng)相關(guān)診斷、開具營養(yǎng)護(hù)理處方、選擇營養(yǎng)治療途徑、提供專業(yè)的居家營養(yǎng)指導(dǎo)等[15]。86.96%學(xué)員制訂或參與制訂營養(yǎng)相關(guān)規(guī)章制度、流程、指引，甚至部分學(xué)員開展了省市內(nèi)的營養(yǎng)護(hù)理學(xué)習(xí)班或聯(lián)動(dòng)社區(qū)營養(yǎng)的活動(dòng)，成為醫(yī)院營養(yǎng)護(hù)理工作開展的主力軍；說明?？谱o(hù)士在提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)中發(fā)揮了重要作用[16]。另外，畢業(yè)后學(xué)員在積極開展?fàn)I養(yǎng)護(hù)理工作過程中，個(gè)人綜合能力也得到了提升；踴躍參加各級(jí)別營養(yǎng)相關(guān)競賽，主動(dòng)應(yīng)用科學(xué)管理工具改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，積極開展臨床研究和申報(bào)課題，應(yīng)邀在各學(xué)術(shù)會(huì)議、學(xué)習(xí)班進(jìn)行授課和經(jīng)驗(yàn)交流，輻射周邊地區(qū)，學(xué)術(shù)能力不斷提升，對促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展具有重要意義。

3.3專科護(hù)士對臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)的認(rèn)可度較高 臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)是一項(xiàng)復(fù)雜、難度大的工作，涵蓋了理論課程設(shè)計(jì)、臨床實(shí)踐方案設(shè)計(jì)與教學(xué)、基地管理、考核評價(jià)等。本項(xiàng)目經(jīng)過前期的籌備和探索，在理論培訓(xùn)、臨床實(shí)踐培訓(xùn)和考核評價(jià)等方面已形成較為完善、規(guī)范的培訓(xùn)體系。于國內(nèi)首次構(gòu)建了臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評價(jià)指標(biāo)[8]，基于此評價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案與評價(jià)指標(biāo)；遴選來自各?？婆R床營養(yǎng)專家作為理論授課老師、臨床營養(yǎng)護(hù)理開展比較好的醫(yī)院作為實(shí)踐基地；采用多形式相結(jié)合授課和實(shí)踐教學(xué)；制定基地實(shí)踐階段的管理與監(jiān)督制度；嚴(yán)格考核機(jī)制和注重培訓(xùn)評價(jià)，從而保證了培訓(xùn)質(zhì)量和效果。本研究結(jié)果顯示，115名來自全國各地不同醫(yī)院的學(xué)員對培訓(xùn)的總體平均滿意度為98.26%，提示學(xué)員對本次培訓(xùn)認(rèn)可度較高。

3.4臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)有待進(jìn)一步完善 目前國內(nèi)臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)比較少、形式不統(tǒng)一，缺乏明確的準(zhǔn)入、實(shí)踐和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[17]。本研究構(gòu)建的臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系相對較為完善，但仍存在一定的缺陷。在滿意度方面，本研究結(jié)果顯示學(xué)員對教材和臨床實(shí)踐階段專人帶教的滿意度稍低，可能因?yàn)槔碚撆嘤?xùn)教材排版欠佳及部分基地未能設(shè)專人全程負(fù)責(zé)帶教，今后在這些方面應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步改進(jìn)。在培訓(xùn)課程方面，不同疾病狀態(tài)下患者的營養(yǎng)支持是不同的，營養(yǎng)?？谱o(hù)士培訓(xùn)應(yīng)細(xì)化、?？苹?，才能符合臨床需求，未來的培訓(xùn)工作將更加注重不同?？品较虻臓I養(yǎng)護(hù)士培養(yǎng)。在臨床實(shí)踐管理上，各醫(yī)院的營養(yǎng)護(hù)理發(fā)展水平不均衡，學(xué)員初始基礎(chǔ)參差不齊，基地帶教水平也難以一致，因此，需進(jìn)一步完善培訓(xùn)監(jiān)督體系，盡量保證培養(yǎng)質(zhì)量的同質(zhì)性。另外，?？谱o(hù)士培訓(xùn)后發(fā)展存在較大差異，個(gè)別醫(yī)院存在重培養(yǎng)、輕使用的現(xiàn)象，需各醫(yī)院建立營養(yǎng)?？谱o(hù)士的崗位和職責(zé)，并需建立全國統(tǒng)一的臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士資質(zhì)認(rèn)證機(jī)制，才能真正發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用。本研究目前評價(jià)只是短期，仍需長期跟蹤，本研究小組將使用臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士核心能力評價(jià)體系對學(xué)員進(jìn)行畢業(yè)考核及畢業(yè)后評價(jià)，考察和評估?？谱o(hù)士能力，督促?？谱o(hù)士在不同階段不斷提升自己，真正發(fā)揮臨床營養(yǎng)專科護(hù)士的作用。

4 小結(jié)

臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)對于護(hù)理學(xué)科的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。本研究以培養(yǎng)臨床營養(yǎng)?？谱o(hù)士應(yīng)具備的核心能力為目標(biāo)導(dǎo)向設(shè)置培訓(xùn)方案，可提高?？谱o(hù)士的營養(yǎng)相關(guān)核心能力，促進(jìn)?？谱o(hù)士的持續(xù)成長。