林婉婷，方育梅，魯才紅，洪歡，劉喬容

糖尿病視網(wǎng)膜病變(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病患者最為常見的眼部微血管并發(fā)癥，其綜合患病率達50%以上[1]。DR病情呈進行性發(fā)展，導(dǎo)致不可逆性視力損害，在世界范圍內(nèi)已成為主要的致盲性眼病之一[2]。隨著病情進展，DR晚期患者出現(xiàn)新生血管、玻璃體積血和牽拉性視網(wǎng)膜脫離導(dǎo)致視功能缺損或喪失，玻璃體切割術(shù)是有效治療方案。由于該病存在病程長、治療時間長、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后體位特殊、患者知識缺乏及預(yù)后未知性等特點，臨床治療中患者普遍存在不同程度的焦慮、抑郁等負性情緒，同時由于視功能受損而使自理能力下降嚴重影響其生活質(zhì)量[3-4]。焦點解決短程治療(Solution Focused Brief Therapy, SFBT)是以解決問題為導(dǎo)向的心理干預(yù)模式[5]，包括問題描述、目標構(gòu)建、探索例外、給予反饋、評估進步5個階段。充分尊重個體，關(guān)注積極正向面，引導(dǎo)發(fā)掘自身的能力和優(yōu)勢，重塑自尊與自信[6]。本研究將SFBT應(yīng)用于DR行玻璃體切割術(shù)患者的臨床護理中，取得較滿意的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2020年2～8月擬接受玻璃體切割手術(shù)治療的DR患者96例。納入標準： ①符合2002年美國眼科學會制定的DR國際臨床分期標準[7]中有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷標準;②擇日施行玻璃體切割手術(shù)治療；③有相關(guān)手術(shù)治療適應(yīng)證；④無言語交流障礙，無認知異常；⑤了解本次研究并簽訂知情同意書。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙；②既往有精神障礙性疾病。將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各48例，兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 患 者 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組均行DR玻璃體切割術(shù)常規(guī)護理及健康指導(dǎo)，以健康講座、發(fā)放宣傳手冊等形式提高患者的知識水平。在心理護理方面，對照組通過關(guān)懷式溝通鼓勵患者面對疾病，降低負性情緒。觀察組實施SFBT心理干預(yù)。具體如下。

1.2.1.1成立焦點心理小組 組織本科室臨床經(jīng)驗≥5年、具備深厚專業(yè)知識、正向思維及良好溝通能力的7名護理人員成立焦點心理小組。其中國家二級心理咨詢師1名，負責干預(yù)計劃制訂及考核；主管護師4名，負責SFBT心理干預(yù)；2名護師負責病例篩查及數(shù)據(jù)整理。邀請1名心理科臨床經(jīng)驗>15年的國家一級心理咨詢師對焦點解決短程治療的理念及技術(shù)，量表的正確測評方法等進行系統(tǒng)講解，共6個學時，所有成員參與培訓并通過考核。

1.2.1.2實施心理干預(yù) 根據(jù)患者需求選擇合適的時間進行“一對一”心理干預(yù)，干預(yù)地點選擇保護患者隱私的獨立房間，干預(yù)時間為患者入院，術(shù)前1 d，術(shù)后1、3、5、7 d及出院前1 d，每次30～40 min，共7次。干預(yù)內(nèi)容分5個階段。①問題描述：入院當天收集患者信息資料，引導(dǎo)患者表達內(nèi)心想法及需求，幫助明確所存在的問題。如“您覺得糖尿病視網(wǎng)膜病變給您最大的影響是什么？”“讓您現(xiàn)在最擔心的問題是什么？”將所描述的問題正常化，讓患者認為目前是這個階段常見的暫時性困難，從而幫助患者跳出問題本身，轉(zhuǎn)從積極的角度看待。如“您血糖一直控制不好，現(xiàn)在視力又受到影響，處于目前這種情況，很多患者都會有您的這種感受和擔憂。”引導(dǎo)患者回憶既往為解決問題采取了什么辦法，如“您是通過什么方式控制血糖的呢？”對患者積極的行為給予肯定以增強信心，樹立戰(zhàn)勝疾病的勇氣。②目標構(gòu)建：在尊重、關(guān)懷的態(tài)度下正向引導(dǎo)患者，采用“奇跡詢問”等方式引導(dǎo)患者想象問題已經(jīng)解決時的情景，幫助患者超越當前問題的困擾，構(gòu)建對未來充滿無限可能的思維空間。如“假設(shè)有一天您一覺醒來，血糖恢復(fù)正常，眼睛也能看清美麗的風景，您會怎樣?”患者的回答即是干預(yù)所要達到的目標。結(jié)合患者自身思維方式，共同制訂各階段切實可行的目標，并細化達成目標的步驟。如術(shù)前制訂目標“術(shù)后如何做到每日有效面向下特殊體位20 h以上？”使用眼球模型向患者講解特殊體位的原因，討論面向下特殊體位期間可能會遇到的困難及多種應(yīng)對方案。③探索例外：明確目標后，采用“例外詢問”引導(dǎo)患者回憶這類問題是否有過“例外”的情況，當時的“例外”是如何發(fā)生的，從而引出解決辦法。DR患者病程長、血糖控制不佳、視力下降導(dǎo)致患者喪失治療信心，對未來生活擔憂。在患者的敘述中找到“例外”的可能并探討如何利用“例外”的經(jīng)驗用于解決所明確的問題。如“您過去應(yīng)對血糖控制不好的成功經(jīng)驗是什么？”“何時焦慮會少一點？”幫助患者意識到困境并非一成不變，認知小問題改變的價值。④給予反饋：與患者共同制作“10分制目標進度卡”，采用刻度化提問評估患者的現(xiàn)有狀態(tài)與期望狀態(tài)。如“如果您剛講的這個最好的狀況我們可以評10分，最差的狀況評0分，那您覺得現(xiàn)在的狀況可以評幾分？”根據(jù)患者回答在相應(yīng)的刻度進行標記，幫助患者意識到已經(jīng)發(fā)生的改變或者下一步準備發(fā)生的改變，對患者所付出的努力，適時使用贊美技術(shù)給予正向反饋。如“您能堅持有效面向下特殊體位21 h，真不簡單！”及時的贊許和肯定有助于患者獲得行為改變的信心，使患者愿意為維護自己的健康作出進一步的努力，進而有利于健康目標的達成。當目標未完成時，則重新調(diào)整制定。⑤評估進步：繼續(xù)采用刻度化提問技術(shù)，與患者共同對干預(yù)后的總體效果進行評價與總結(jié)，從中比較出不一樣的變化，繼而引導(dǎo)患者思考達到下一個刻度還需做出哪些努力，并提出新問題，構(gòu)建新目標。以上5 階段根據(jù)實際情況靈活應(yīng)用，不斷循環(huán)。

1.2.2評價方法 ①焦慮和抑郁。采用Zung焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)及Zung抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale,SDS)[8]評估患者的心理狀態(tài)。SAS、SDS均為20個條目，采用4級評分法，每個條目按1～4分計分，各條目相加為總分，乘以1.25取整數(shù)得標準分，分數(shù)越高焦慮、抑郁越嚴重。②生活質(zhì)量。采用視功能損害眼病患者生活質(zhì)量量表[9]進行評估。由癥狀與視功能(8個條目)、身體機能(4個條目)、社會活動(4個條目)和精神心理(4個條目)4個維度共20個條目組成。采用11級評分法，每個條目按0～10分計分，其中除條目5～10、17按患者選擇得分外，其余條目得分為10分減患者選擇的得分。各個維度得分相加為總分，分值越高表明生活質(zhì)量越高。上述量表于干預(yù)前和干預(yù)4周后患者復(fù)查時，由患者自行填寫或研究者現(xiàn)場詢問代為填寫。③護理滿意度。出院前1 d采用研究者設(shè)計的住院患者滿意度評價表對護理服務(wù)工作滿意度進行評價。包含病區(qū)環(huán)境介紹、護士服務(wù)態(tài)度、主動服務(wù)意識、護士工作能力、檢查用藥告知、疾病知識宣教、健康知識指導(dǎo)、患者隱私保護、患者心理支持、傾聽關(guān)愛患者10項內(nèi)容，每項滿分10分。分為非常滿意(95～100分)、滿意(85～94分)、一般(70～84分)、不滿意(60～69分)、非常不滿意(<59分)。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件分析，組間比較采用t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后焦慮抑郁評分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 分，

2.3兩組護理滿意度比較 見表4。

表4 兩組護理滿意度比較 例(%)

3 討論

DR是糖代謝異常造成的眼部嚴重并發(fā)癥，與糖尿病神經(jīng)病變和糖尿病腎病并稱為糖尿病三大微血管并發(fā)癥[10-11]。由于病程漫長、病情復(fù)雜、長期用藥等因素，DR患者往往對未來的生活失去信心，視力下降導(dǎo)致生活自理能力降低,影響正常的生活和工作,社交范圍隨之減少,生活質(zhì)量明顯下降[12-13]。隨著病程延長及病情加重，患者視功能受到進一步損害甚至喪失。玻璃體切除術(shù)是重要治療手段。手術(shù)治療雖可改善或保留患者部分視力，延緩病情進展[14-15]，視功能損害仍難以逆轉(zhuǎn)加之術(shù)后因特殊體位導(dǎo)致舒適度的改變，使患者負性情緒更為明顯，嚴重影響生活質(zhì)量。劉永玲等[16]研究表明視網(wǎng)膜病變與糖尿病病程呈正相關(guān)，病情越重負性情緒越嚴重，而負性情緒又會影響患者的治療依從性、血糖的控制及手術(shù)的順利開展，從而加重疾病，影響療效降低生活質(zhì)量，形成惡性循環(huán)，對患者身心健康造成嚴重影響。

3.1SFBT心理護理可有效改善DR行玻璃體切割術(shù)患者負性情緒 國內(nèi)護理干預(yù)多建立在傳統(tǒng)的問題解決模式上，以“問題導(dǎo)向”的思維方式尋找“問題原因”為核心的線性、分析式的邏輯推理過程，側(cè)重對疾病的診斷和治療，護理行為大多是單方面被動應(yīng)對疾病，患者表現(xiàn)過于被動，缺乏與疾病抗爭的能力[17]。當問題產(chǎn)生的原因被看得過重，患者也會因為一味地尋找問題發(fā)生的根源而忽略對那些有利事情的發(fā)現(xiàn)，由于問題通常無法完全解決，從而出現(xiàn)消極、悲觀的情緒，無法使患者真正感受到幸福，提高生活質(zhì)量[18]。SFBT是在積極心理學背景下提出的一種“解決向?qū)А彼季S方式。因其周期短、療效顯著、關(guān)注優(yōu)勢的治療取向，符合社會發(fā)展需求，較傳統(tǒng)心理治療更具有現(xiàn)實積極的意義[19]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)SFBT干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評分顯著低于對照組(均P<0.01)，可能與SFBT的核心理念“聚焦未來、目標導(dǎo)向”，關(guān)注個體力量、優(yōu)勢和能力相關(guān)。DR患者承受糖尿病及視功能損害的雙重壓力，極易產(chǎn)生焦慮、恐懼、消極等負性情緒，同時術(shù)后常需“面向下”特殊體位2～3個月，給患者的生理及心理均造成嚴重困擾。SFBT干預(yù)過程中患者擁有運用及改變的權(quán)利，充分體現(xiàn)對患者的尊重。通過問題描述與正?；姆绞绞够颊咭庾R到目前的困境并非絕境，以奇跡詢問等方式引導(dǎo)患者對未來問題解決后的憧憬，進一步激發(fā)想要改變的意愿，幫助患者脫離過去消極狀態(tài)，跳出問題困擾，進而以關(guān)注未來的積極思維模式構(gòu)建當前可行目標。經(jīng)過目標分解細化與探索例外，幫助患者增強疾病認知，充分調(diào)動患者的自主能動性，對可能遇到的困難提出多種應(yīng)對方案，使其發(fā)覺自身擁有解決問題的能力和資源[20]。反饋和評估采用刻度化方式可有效增強患者的積極體驗與動力，繼續(xù)朝向目標前進。在整個干預(yù)過程中患者不斷感受通過自身努力獲得進步和改變的喜悅，從“被動接收”轉(zhuǎn)為“主動改變”模式，即便目標暫未達成，患者對自身的能力和資源仍充滿信心，提升擁有健康的能力和信心，降低負性情緒。

3.2SFBT心理護理可提高患者生活質(zhì)量及護理滿意度 本研究結(jié)果顯示，DR行玻璃體切割術(shù)患者生活質(zhì)量狀態(tài)不理想，且身體機能、社會活動、精神心理相對較低，與Mazhar等[21]研究結(jié)果基本一致。經(jīng)SFBT干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量各維度評分及總分顯著高于對照組(均P<0.01)，護理滿意度顯著優(yōu)于對照組(P<0.01)，表明SFBT心理護理有利于提高患者的生活質(zhì)量及對護理工作的滿意度?？赡芘cSFBT引導(dǎo)患者回憶過去發(fā)生的“例外”，從自身的成功經(jīng)驗中提取造就成功的方法與策略，獲得積極體驗及對自身資源能力的肯定，將“例外”成功經(jīng)驗用于目前明確的問題，當“例外”的經(jīng)驗引發(fā)更多新的“例外”時，增強患者改變現(xiàn)狀的意愿與決心，主動配合治療，改變生活方式及飲食結(jié)構(gòu)，血糖控制平穩(wěn)，從而提升生活質(zhì)量，通過“10分值目標進度表”刻度化評估患者進步，使患者更容易獲得成功體驗，向下一個目標努力。同時良好的溝通使患者感受關(guān)心、尊重，增進對醫(yī)護人員的信任度，提升護理滿意度，改善患者的就醫(yī)體驗。

4 小結(jié)

采用SFBT對DR行玻璃體切割術(shù)患者進行臨床干預(yù)，有利于改善患者負性情緒、提高患者生活質(zhì)量及對護理服務(wù)的滿意度。本研究未對研究對象進行追蹤調(diào)查，該干預(yù)方案的遠期影響效果尚需進一步探索。