陳捷茹，華瑋，欽苓

診斷相關(guān)組(Diagnosis Related Groups，DRG)支付是指通過住院患者的主要診斷和治療，結(jié)合患者年齡、住院天數(shù)、其他診斷及醫(yī)療資源使用情況對(duì)患者進(jìn)行分組，以組為單位指定醫(yī)療費(fèi)的一種打包付費(fèi)方式[1-4]。醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)根據(jù)診斷分組實(shí)際的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用支付，超出標(biāo)準(zhǔn)的部分醫(yī)院需自行承擔(dān)，結(jié)余部分醫(yī)院留用。在“結(jié)余留用，超支承擔(dān)”的約束機(jī)制下，醫(yī)院只有將醫(yī)療費(fèi)用控制于標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，才能避免虧損。醫(yī)用耗材占據(jù)患者住院費(fèi)用比例較大，因此，加強(qiáng)醫(yī)用耗材的管控，是控制疾病成本、人均成本，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用的重要措施[5]。手術(shù)室為醫(yī)用耗材使用種類最多、數(shù)量最大的部門，使用耗材占全院總量的70%[6]。因此，精確管控手術(shù)耗材是DRG支付改革背景下關(guān)系醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)成本高低的關(guān)鍵[7-10]。傳統(tǒng)的人工管理模式存在的問題主要包括耗材的接收、登記、取用、退還等方面信息準(zhǔn)確度低，使用與剩余耗材不匹配[11]，出現(xiàn)庫存積壓、短缺、過期等問題。如果無追溯機(jī)制，則極易出現(xiàn)耗材丟失、錯(cuò)登、漏收、錯(cuò)收，無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精確成本核算，也難以保障醫(yī)院財(cái)產(chǎn)安全[12]。收費(fèi)耗材一般為價(jià)格昂貴的高值耗材，手術(shù)耗材的管理直接影響醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)效益。因此，我院基于DRG支付改革，于2019年4～6月設(shè)計(jì)并研發(fā)了手術(shù)室醫(yī)療耗材閉環(huán)式管理系統(tǒng)(下稱閉環(huán)式管理系統(tǒng))，實(shí)現(xiàn)了手術(shù)收費(fèi)耗材的全流程閉環(huán)追溯管理，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院為三級(jí)甲等眼耳鼻喉科?？漆t(yī)院，共有手術(shù)室31間，日均使用耗材總量高達(dá)百種，年均手術(shù)5萬余臺(tái)。以2018年8月至2019年7月52 800臺(tái)手術(shù)為對(duì)照組，其中眼科手術(shù)35 644臺(tái)，鼻科手術(shù)5 670臺(tái)，耳科手術(shù)4 580臺(tái)，頭頸咽喉科手術(shù)6 906臺(tái)；全年使用收費(fèi)耗材種類430種，數(shù)量289 070個(gè)。2019年8月至2020年7月65 487臺(tái)手術(shù)為研究組，其中眼科手術(shù)45 097臺(tái)，鼻科手術(shù)8 106臺(tái)，耳科手術(shù)4 181臺(tái)，頭頸咽喉科手術(shù)8 103臺(tái)；全年使用收費(fèi)耗材種類457種，數(shù)量315 965個(gè)。

1.2實(shí)施方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)人工管理，即由手術(shù)室?guī)旆抗芾韱T建立Excel表格，每種收費(fèi)耗材進(jìn)行人工登記，每日人工查看庫存量，結(jié)合手術(shù)需求借助HIS物資管理系統(tǒng)填寫線上申購單，領(lǐng)用的耗材人工清點(diǎn)、入庫、登記Excel表格。護(hù)士領(lǐng)取耗材使用后，手工填寫記賬單，文員根據(jù)賬單內(nèi)容于HIS收費(fèi)系統(tǒng)中錄入計(jì)費(fèi)、人工登記當(dāng)日耗材使用數(shù)量及信息，由庫房管理員根據(jù)人工記錄使用信息每日手術(shù)結(jié)束后對(duì)比耗材庫存余量進(jìn)行盤點(diǎn)。研究組采用耗材閉環(huán)式管理，具體如下。

1.2.1軟件、硬件、人員配備 在手術(shù)室設(shè)5個(gè)二級(jí)庫房，每個(gè)二級(jí)庫房及手術(shù)間內(nèi)分別配置計(jì)算機(jī)及掃碼槍。5個(gè)二級(jí)庫房?jī)?nèi)各配備1名庫房管理員，負(fù)責(zé)耗材的線上申領(lǐng)、接收、發(fā)放、審核與盤點(diǎn)。

1.2.2閉環(huán)式管理系統(tǒng)構(gòu)建 ①人員組成。由手術(shù)室、物資管理部門、信息科及HIS收費(fèi)系統(tǒng)管理部門共同協(xié)作，將追溯系統(tǒng)應(yīng)用于手術(shù)收費(fèi)耗材中，結(jié)合日常工作需要，設(shè)計(jì)建立并完善閉環(huán)式管理系統(tǒng)。構(gòu)建人員包括手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)3名、手術(shù)室骨干護(hù)士2名、信息科科長(zhǎng)及科員2名、物流中心負(fù)責(zé)人2名。②功能應(yīng)用。閉環(huán)式管理系統(tǒng)對(duì)接HIS物資管理系統(tǒng)、HIS手術(shù)患者核對(duì)系統(tǒng)以及HIS收費(fèi)系統(tǒng)。各收費(fèi)耗材均配置唯一身份識(shí)別二維碼，并不斷更新閉環(huán)式管理系統(tǒng)基礎(chǔ)字典庫，即每種耗材在首次入庫時(shí)將其品名、數(shù)量、批號(hào)、合格證、有效期、申領(lǐng)與使用情況以及供貨商等資料錄入系統(tǒng)。部門接收、出入庫、領(lǐng)用、歸還、使用計(jì)費(fèi)均行掃碼登記。耗材使用后同步對(duì)接收費(fèi)系統(tǒng)、物資系統(tǒng)自動(dòng)扣庫存。閉環(huán)式管理系統(tǒng)時(shí)時(shí)更新耗材庫存余量及盤點(diǎn)信息，由其對(duì)接的物資管理系統(tǒng)進(jìn)行線上申領(lǐng)。

1.2.3閉環(huán)式管理流程

1.2.3.1耗材申領(lǐng)、接收、查詢 庫房管理員查詢閉環(huán)式管理系統(tǒng)，獲取前1 d各類耗材消耗數(shù)量、庫存余量，結(jié)合二級(jí)庫房庫存定數(shù)申領(lǐng)耗材。設(shè)備科發(fā)貨后，由庫房管理員接收耗材并掃描耗材二維碼入庫，產(chǎn)生數(shù)據(jù)痕跡。閉環(huán)式管理系統(tǒng)中對(duì)近效期1個(gè)月內(nèi)的耗材給予紅色警示提醒，提示盡早出庫使用或退還公司，避免耗材過期、浪費(fèi)等。

1.2.3.2耗材領(lǐng)用 巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)需求從手術(shù)間計(jì)算機(jī)提交申請(qǐng)至二級(jí)庫房申領(lǐng)耗材，一般多于常規(guī)耗材使用數(shù)量。庫房管理員于系統(tǒng)中掃描申領(lǐng)耗材二維碼，虛擬出庫至對(duì)應(yīng)手術(shù)間。

1.2.3.3耗材計(jì)費(fèi) 手術(shù)開始前，巡回護(hù)士掃描患者手腕帶二維碼登錄HIS手術(shù)患者核對(duì)系統(tǒng)，出現(xiàn)患者信息界面，耗材使用后，護(hù)士掃描耗材二維碼，系統(tǒng)將耗材編碼傳送給物資系統(tǒng)及收費(fèi)系統(tǒng)，同步實(shí)現(xiàn)庫存扣除及患者信息關(guān)聯(lián)下的自動(dòng)計(jì)費(fèi)。為準(zhǔn)確、高效、便捷地完成掃碼計(jì)費(fèi)工作，閉環(huán)式管理系統(tǒng)進(jìn)行了優(yōu)化：①實(shí)現(xiàn)無紙化計(jì)。通過基礎(chǔ)字典庫的綁定，收費(fèi)耗材只能以掃描方式記錄收費(fèi)，不再手工記錄賬單，減少中間環(huán)節(jié)。②于手術(shù)患者信息界面直接行耗材掃碼，動(dòng)態(tài)聯(lián)動(dòng)患者信息，不需另外切換界面。③掃碼成功后有提示音“滴”，系統(tǒng)若無法識(shí)別則出現(xiàn)提示音“掃碼不成功”，便于護(hù)士及時(shí)查找原因，避免漏掃或錯(cuò)掃。④術(shù)后核對(duì)界面跳出二次核對(duì)提示，完成最終確認(rèn)。

1.2.3.4清點(diǎn)與盤貨 未使用耗材歸還庫房后，庫房管理員查詢?cè)撌中g(shù)間當(dāng)天使用計(jì)費(fèi)后剩余耗材數(shù)量，確保實(shí)際歸還耗材數(shù)量準(zhǔn)確，將退還耗材通過掃碼再次入庫。實(shí)現(xiàn)每日手術(shù)室收費(fèi)耗材使用情況的及時(shí)清點(diǎn)及二級(jí)庫房收費(fèi)耗材庫存的時(shí)時(shí)盤點(diǎn)，從源頭上杜絕收費(fèi)耗材漏收、錯(cuò)收、重復(fù)收費(fèi)等問題。

1.3評(píng)價(jià)方法 ①比較兩組收費(fèi)耗材實(shí)物盤點(diǎn)時(shí)間：于每周第1個(gè)工作日收集盤點(diǎn)數(shù)據(jù)，即當(dāng)天手術(shù)結(jié)束后由庫房管理人員根據(jù)收費(fèi)耗材使用數(shù)量，結(jié)合庫存余量判斷當(dāng)天收費(fèi)耗材的使用、收費(fèi)是否準(zhǔn)確。為保證兩組可比性，均收集當(dāng)天喉切除術(shù)的各庫房盤點(diǎn)時(shí)間。對(duì)照組根據(jù)文員手工登記的耗材使用數(shù)量進(jìn)行盤點(diǎn)，研究組根據(jù)信息系統(tǒng)內(nèi)庫存余量進(jìn)行盤點(diǎn)核對(duì)。②比較兩組手術(shù)收費(fèi)錯(cuò)誤發(fā)生率：每臺(tái)手術(shù)庫存實(shí)物盤點(diǎn)數(shù)據(jù)存在出入，默認(rèn)收費(fèi)耗材的使用及收費(fèi)存在差錯(cuò)，包含漏收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)、多收費(fèi)。收費(fèi)錯(cuò)誤發(fā)生率=發(fā)生錯(cuò)誤的手術(shù)臺(tái)數(shù)/手術(shù)總臺(tái)數(shù)×100%。③比較兩組手術(shù)計(jì)費(fèi)時(shí)間：每周第1個(gè)工作日選擇“喉切除手術(shù)”進(jìn)行計(jì)費(fèi)時(shí)長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)。由?？平M長(zhǎng)統(tǒng)計(jì)收費(fèi)時(shí)間，觀察組計(jì)算文員賬單全部信息錄入HIS收費(fèi)系統(tǒng)以及人工核對(duì)所需時(shí)間。研究組由巡回護(hù)士記錄所有耗材使用后掃碼計(jì)費(fèi)所需要時(shí)間。④比較兩組手術(shù)室護(hù)理人員滿意度：觀察期最后1個(gè)月由護(hù)士長(zhǎng)采用自制滿意度問卷調(diào)查60名手術(shù)室護(hù)理人員使用滿意度，包括耗材領(lǐng)取使用、計(jì)費(fèi)便捷度、準(zhǔn)確性、護(hù)理安全4項(xiàng)，每項(xiàng)25分，滿分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見表1。

表1 兩組各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

DRG支付改革會(huì)徹底改變醫(yī)院傳統(tǒng)的收入方式、結(jié)構(gòu)和結(jié)余規(guī)模等，并不斷刺激醫(yī)院在預(yù)算管理方面潛力的開發(fā)，讓醫(yī)院財(cái)務(wù)管理“事前有計(jì)劃、事中有監(jiān)控、事后有評(píng)價(jià)”成為常態(tài)。這就要求院方更重視各個(gè)科室的成本核算，對(duì)于手術(shù)科室的耗材管理要求除了每樣耗材必須精準(zhǔn)計(jì)費(fèi)避免醫(yī)院資產(chǎn)損失外，同時(shí)需要在有限的人力物力條件下快速統(tǒng)計(jì)及追溯每一種耗材的使用情況、各專科組每臺(tái)手術(shù)具體成本的支出，為醫(yī)院成本的管控提供客觀依據(jù)。我院通過手術(shù)耗材閉環(huán)式管理方案，針對(duì)手術(shù)室數(shù)量龐大收費(fèi)耗材的總體管控取得良好的效果。

3.1提升手術(shù)室二級(jí)庫房智能化管理水平 閉環(huán)式管理系統(tǒng)的應(yīng)用可實(shí)時(shí)更新耗材的使用情況，包括系統(tǒng)自動(dòng)出庫、HIS自動(dòng)計(jì)費(fèi)及自動(dòng)更新庫存，基于信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)耗材精確盤點(diǎn)，避免傳統(tǒng)模式下“以領(lǐng)代耗”的粗線條管理，即人工領(lǐng)取時(shí)出現(xiàn)的耗材混亂、丟失、記錄不全等各種問題，真正做到手術(shù)室耗材賬務(wù)相符。管理者根據(jù)系統(tǒng)中耗材使用量、庫存量及耗材近效期的提示，按需申領(lǐng)杜絕備貨不足及過期等問題，極大提高了醫(yī)院和科室成本核算的準(zhǔn)確性，有效降低風(fēng)險(xiǎn)事故及資產(chǎn)浪費(fèi)等情況。

3.2提高醫(yī)療耗材計(jì)費(fèi)準(zhǔn)確率 傳統(tǒng)模式下，醫(yī)療耗材需由財(cái)務(wù)科、設(shè)備科在收費(fèi)系統(tǒng)錄入其基本信息后方可收費(fèi)，而醫(yī)療耗材同時(shí)具有產(chǎn)品名和商品名，財(cái)務(wù)科錄入時(shí)由于缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致收費(fèi)系統(tǒng)中輸入首字母后常常出現(xiàn)多個(gè)不同耗材，需人工手動(dòng)選擇；術(shù)中也無法準(zhǔn)確、有效追溯各臺(tái)手術(shù)使用耗材的具體情況；此外，同種類型的醫(yī)療耗材有多種品規(guī)。以上原因均會(huì)導(dǎo)致耗材漏收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)等問題，且管理者難以追溯問題的源頭。在閉環(huán)式管理系統(tǒng)中，醫(yī)療耗材配對(duì)唯一二維碼，其入庫、出庫、使用、退庫均通過掃碼實(shí)現(xiàn)，可同步合并完成耗材的使用記錄、HIS記賬、扣庫存量工作，步驟精簡(jiǎn)后有效避免了易發(fā)生錯(cuò)誤。本研究中，研究組收費(fèi)錯(cuò)誤發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.01)，說明閉環(huán)管理高效精準(zhǔn)。改進(jìn)后的流程清晰、環(huán)環(huán)相扣，各類人員責(zé)任明確，管理員可根據(jù)系統(tǒng)將相應(yīng)手術(shù)間領(lǐng)用的耗材與HIS系統(tǒng)計(jì)費(fèi)扣庫存的情況進(jìn)行對(duì)比，一旦發(fā)生收費(fèi)錯(cuò)誤，可在當(dāng)天及時(shí)追溯，有跡可循，有效避免了漏收費(fèi)、錯(cuò)收費(fèi)等問題。

3.3追溯機(jī)制保障患者安全 收費(fèi)耗材均配備唯一識(shí)別碼，在每個(gè)環(huán)節(jié)中都能達(dá)到痕跡化管理。因此，一旦出現(xiàn)耗材相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，通過系統(tǒng)能詳細(xì)調(diào)查取證，迅速準(zhǔn)確追溯到相應(yīng)的供應(yīng)商、生產(chǎn)廠商、產(chǎn)品的批號(hào)、批次等信息，追溯機(jī)制能全程監(jiān)控耗材使用風(fēng)險(xiǎn)，有效地保障耗材使用的安全性。

3.4提高工作效率 手術(shù)室每日工作繁重，高強(qiáng)度工作壓力、緊張的工作環(huán)境都給手術(shù)室護(hù)士帶來很大的壓力，同時(shí)還需完成很多瑣碎工作，如賬單書寫、護(hù)理文件書寫、儀器保養(yǎng)等[13]，如何使護(hù)士準(zhǔn)確便捷地完成耗材的計(jì)費(fèi)工作也是本次研究考慮的重點(diǎn)內(nèi)容。傳統(tǒng)人工管理模式對(duì)于當(dāng)天收費(fèi)耗材使用情況的統(tǒng)計(jì)只能通過收費(fèi)文員手工登記，由于耗材種類及數(shù)量過于龐大，需要花費(fèi)大量時(shí)間、人力，同時(shí)無法保證完全準(zhǔn)確。研究組通過信息系統(tǒng)時(shí)時(shí)查詢所有收費(fèi)耗材當(dāng)天的在庫、使用及收費(fèi)情況，有效縮短盤點(diǎn)時(shí)間。本研究對(duì)管理系統(tǒng)不斷改進(jìn)，大幅度縮短護(hù)士計(jì)費(fèi)時(shí)間，提升庫房管理員的盤點(diǎn)效率，有效提升了使用者在操作過程中的便捷度，與人工管理相比提高了工作效率，使研究組護(hù)理人員滿意度顯著提高。

3.5為精確成本核算提供依據(jù) 2017年公立醫(yī)院取消了藥品加成政策，此后，國(guó)家發(fā)改委印發(fā)《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見》，明確將進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成[14]。因此，調(diào)整公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)迫在眉睫[15]。醫(yī)療耗材、藥品收入應(yīng)逐步降低，而手術(shù)、治療、護(hù)理等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入比重應(yīng)逐步上升?；诖?，借助我院自行設(shè)計(jì)的閉環(huán)式管理系統(tǒng)，耗材的計(jì)費(fèi)使用可通過時(shí)間段、手術(shù)類別、學(xué)科組及種類進(jìn)行統(tǒng)計(jì)查詢。借助數(shù)據(jù)，協(xié)助醫(yī)院掌握不同科室、學(xué)科組、主刀醫(yī)生相關(guān)耗材的使用情況，嚴(yán)密管控醫(yī)療費(fèi)用，為醫(yī)院精準(zhǔn)的成本分?jǐn)?、成本歸集及控量要求提供依據(jù)。

3.6不足與展望 本研究仍然存在不足：①由于耗材供應(yīng)部門對(duì)于新入耗材貼碼錯(cuò)誤導(dǎo)致的收費(fèi)錯(cuò)誤共10次。一物幾碼、二維碼對(duì)應(yīng)耗材不符等問題偶會(huì)出現(xiàn)。因此，要解決這些問題必須要求供貨商按規(guī)范流程操作，并與交接科室有效二次核對(duì)以確保耗材二維碼的準(zhǔn)確性，然而這些操作會(huì)大大降低操作者的工作效率，因此還需要優(yōu)化方案。②目前各類低值耗材大部分尚未納入收費(fèi)項(xiàng)目，低值耗材使用量大，掃碼記錄使用會(huì)消耗大量人力、時(shí)間。然而正因?yàn)榈椭岛牟牡挠昧看蠖覠o法收費(fèi)，更應(yīng)嚴(yán)格管理。因此，針對(duì)低值耗材的管理仍值得探究。③手術(shù)室耗材的閉環(huán)式管理完全依賴信息系統(tǒng)完成全周期追溯，一旦信息系統(tǒng)發(fā)生故障會(huì)產(chǎn)生較大影響。因此醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)信息安全以及系統(tǒng)故障的應(yīng)對(duì)方案是醫(yī)院管理者需要迫切考慮的問題。

綜上所述，我院設(shè)計(jì)的閉環(huán)式管理方案，順應(yīng)了信息技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的高效融合，在DRG支付改革模式的推進(jìn)下，構(gòu)建起簡(jiǎn)便易行的系統(tǒng)來連接管理者、使用者及醫(yī)療耗材，達(dá)到精細(xì)化管理及成本核算，對(duì)醫(yī)院在運(yùn)行過程中的成本控制有著重要意義。