郭莉,高興蓮，趙詩雨，劉婷，常后嬋，李莉，曾玉，邊冬梅，易鳳瓊

術(shù)中獲得性壓力性損傷(Intraoperatively Acquired Pressure Injury, IAPI)指在手術(shù)過程中長時間持續(xù)受到壓力、摩擦力和(或)剪切力的作用而發(fā)生的皮膚局限性損傷，大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1～3 d，也會發(fā)生在術(shù)后6 d內(nèi)[1-3]。IAPI的發(fā)生率差異較大[4]。國內(nèi)每例壓力性損傷患者有效治療成本為906.64～1767.00元[5]。IAPI不僅增加手術(shù)患者生理和心理負擔(dān)，延長住院時間，同時影響其預(yù)后治療，而且增加醫(yī)療資源的消耗，是手術(shù)室護理關(guān)注焦點與改善重點[6-7]。本項目對全國7所三級甲等綜合性醫(yī)院住院手術(shù)患者進行多中心調(diào)查研究，分析手術(shù)患者圍手術(shù)期IAPI的發(fā)生特征及影響因素，為臨床防治IAPI發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，調(diào)查全國7所三級甲等綜合性醫(yī)院于2019年11月至2020年12月實施外科手術(shù)的患者，7所醫(yī)院分布于武漢、北京、廣州、沈陽、西安、南昌、重慶7個城市。納入標(biāo)準(zhǔn)：①實施并完成外科手術(shù)；②患者或家屬自愿參與本次調(diào)查，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診手術(shù)；②局麻手術(shù)；③存在昏迷、智障等意識障礙；④術(shù)前已發(fā)生壓力性損傷；④資料不完整。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 調(diào)查表由研究者設(shè)計。①一般資料：包括性別、年齡、科室、床號、住院號、帶入壓力性損傷情況、手術(shù)體位等。②3S手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷高危因素評估表[2]：由本研究組編制，評估表的Cronbach′s α系數(shù)為0.648，內(nèi)容效度為0.989。術(shù)前高危因素包括麻醉分級、體重指數(shù)、術(shù)前受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動、預(yù)計手術(shù)時間、高危疾病(糖尿病)，術(shù)中高危因素包括體溫丟失因素、手術(shù)出血量、術(shù)中壓力剪切力改變、實際手術(shù)時間。③術(shù)后發(fā)生壓力性損傷結(jié)果評定，包括其損傷部位和損傷分期。IAPI評定參照2019年美國壓力性損傷顧問小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)發(fā)布的壓力性損傷最新分期標(biāo)準(zhǔn)進行評估[8]。

1.2.2調(diào)查方法 研究開始前，對7所調(diào)研醫(yī)院的管理者及臨床?？谱o士統(tǒng)一進行IAPI調(diào)查工具的線上或線下培訓(xùn)。包括IAPI理論和分期判斷，3S手術(shù)患者術(shù)中獲得性壓力性損傷高危因素評估表使用方法及每個條目的評定細則，IAPI高?；颊哳A(yù)防策略，發(fā)生IAPI后處理流程、交接和回訪等。培訓(xùn)完成后進行考核，保證臨床?？谱o士對IAPI評估與預(yù)防知識及方法的掌握，確保7所醫(yī)院評估的一致性。并建立手術(shù)患者IAPI多中心研究QQ群與微信群，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通處理。經(jīng)考核合格的手術(shù)室?？谱o士能準(zhǔn)確使用評估表，獨立且準(zhǔn)確評估IAPI的風(fēng)險。評估時機為術(shù)前、術(shù)中、手術(shù)結(jié)束時3個時間段。每例患者由手術(shù)間2名護士對IAPI高危因素進行評估，取得一致意見確定是否為高?；颊?。對于IAPI高風(fēng)險人群，采取相應(yīng)的預(yù)防措施，包括記憶海綿手術(shù)床墊、硅膠床墊、啫喱/海綿體位墊、自粘性軟聚硅酮多層型泡沫敷料、軟枕等。術(shù)后即刻觀察受壓部位皮膚是否異常，如有受壓部位皮膚異常，手術(shù)室護士追蹤至術(shù)后72 h。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，行描述性統(tǒng)計分析、χ2檢驗、多因素Logistic回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1IAPI發(fā)生部位及分期情況 本研究共納入擇期手術(shù)患者8 622例，其中男4 285例，女4 337例；年齡1～93(47.82±18.58)歲。麻醉方式：全身麻醉7 988例，椎管內(nèi)麻醉621例，其他13例。發(fā)生IAPI 197例(2.28%)；共217處，其中1期198處，2期16處，3期3處。IAPI發(fā)生部位及分期見表1。

表1 IAPI發(fā)生部位及分期情況(n=217) 處(%)

2.2不同手術(shù)體位、科室、年齡患者IAPI發(fā)生率 見表2。

表2 不同手術(shù)體位、科室、年齡患者IAPI發(fā)生率

2.3IAPI單因素分析 以評估表中的10個變量為自變量進行單因素分析，結(jié)果見表3。

2.4IAPI多因素分析 以是否發(fā)生IAPI為因變量(0=否，1=是)，單因素分析中10個變量為自變量(高危疾病否=0，是=1；體重指數(shù)18.5～23.9=0，其他=1；其他變量按照表3順序依次賦值1～4)進行Logistic回歸分析，結(jié)果見表4。多因素Logistic回歸分析模型系數(shù)綜合檢驗結(jié)果，χ2=286.234，P<0.05，模型總體有效。

表3 IAPI的單因素分析 例

表4 IAPI危險因素的Logistic回歸分析結(jié)果(n=8622)

3 討論

3.1手術(shù)患者IAPI多中心聯(lián)合調(diào)研的意義 壓力性損傷是全球性健康問題，很多歐美國家將醫(yī)院獲得性壓力性損傷發(fā)生率作為醫(yī)護質(zhì)量指標(biāo)之一，我國三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中亦將其作為臨床護理質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，并將壓力性損傷現(xiàn)患率調(diào)研作為持續(xù)性質(zhì)量改進的一部分。本研究從地域、規(guī)模、等級等方面對參研醫(yī)院進行綜合考量，入選的7所醫(yī)院為三級甲等醫(yī)院，涵蓋了華東、華南、華北、華中、東北、西北、西南7個地域，在全國具有一定代表性。7所醫(yī)院的多中心聯(lián)合調(diào)研可了解我國手術(shù)室IAPI分布特征和相關(guān)因素等；提高手術(shù)室醫(yī)護人員對IAPI的認知、評估及預(yù)防，便于制訂針對性的整改措施；獲得中國具有代表性的結(jié)果，與其他國家的調(diào)研結(jié)果進行比較，相互借鑒、學(xué)習(xí)。

3.2手術(shù)患者IAPI發(fā)生特征分析

3.2.1IAPI發(fā)生率及年齡分布 本研究中手術(shù)患者IAPI發(fā)生率為2.28%，低于有關(guān)文獻[8]的報道。分析原因：①總樣本基數(shù)偏大，排除標(biāo)準(zhǔn)中僅排除局麻手術(shù)患者，未設(shè)置特定的年齡、體位、手術(shù)時間等限制因素；②未對術(shù)后即時未顯現(xiàn)但有可能在術(shù)后1～6 d出現(xiàn)IAPI的手術(shù)患者進行追蹤觀察。年齡對IAPI發(fā)生的影響已被很多文獻證實。有研究表明，40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6～7倍[9]。本研究納入了所有年齡段，發(fā)現(xiàn)IAPI發(fā)生率最高的年齡段是75歲以上(3.53%)，30～44歲青壯年期發(fā)生率最低，隨著年齡減小或者增加，IAPI發(fā)生率均遞增。這可能與30～44歲處于人體生理功能最佳時期，新陳代謝快有關(guān)，因此，對于老年人應(yīng)重點關(guān)注。

3.2.2IAPI發(fā)生部位及體位分析 本研究中共197例手術(shù)患者發(fā)生IAPI 217處。發(fā)生的部位主要在骶尾部、背部、髂前上棘/髂棘、下肢，與手術(shù)患者安置體位密切相關(guān)。IAPI發(fā)生率前三位的手術(shù)體位是坐位、俯臥位和側(cè)臥位。坐位時，患者上半身重量集中在骶尾部；側(cè)臥位時受壓點則多見于髂棘和雙下肢。手術(shù)室護理人員應(yīng)結(jié)合患者手術(shù)體位特點，識別不同手術(shù)體位下IAPI的好發(fā)部位，預(yù)測并選用支撐面大和材質(zhì)合適的體位墊來避免IAPI的發(fā)生[10]。手術(shù)后觀察到的壓力性損傷結(jié)果與分期，應(yīng)采取書面文字交接或巡回護士與病房及ICU責(zé)任護士進行面對面交接。內(nèi)容包括壓力性損傷分期、面積、部位、手術(shù)時間、干預(yù)措施等，讓責(zé)任護士清晰地了解患者術(shù)后皮膚及手術(shù)狀況，如術(shù)中體位、手術(shù)時長、術(shù)中失血、術(shù)中皮膚護理，及時實施壓力性損傷防護干預(yù)措施，使患者壓力性損傷護理得到延續(xù)，有效地預(yù)防和減少手術(shù)壓力性損傷后再損傷的發(fā)生[10]。通過臨床多學(xué)科聯(lián)合，對術(shù)后異常皮膚患者進行24 h、48 h、72 h等時間點的追蹤，建立與病房之間的有效溝通機制，形成IAPI從手術(shù)室到ICU，再到病房的動態(tài)鏈?zhǔn)焦芾砟Ｊ健?/p>

3.2.3IAPI發(fā)生科室分析 手術(shù)患者的科室分布間接反映手術(shù)類型的不同，手術(shù)類型被認為是IAPI發(fā)生的危險因素之一[6]。本研究結(jié)果提示不同手術(shù)科室的IAPI發(fā)生率差別較大。表2顯示，8 622例手術(shù)患者壓力性損傷發(fā)生率前三位手術(shù)科室依次為胸外科、神經(jīng)外科和骨科。胸外科手術(shù)患者的手術(shù)體位多為側(cè)臥位，受壓部位面積小且手術(shù)時間長；神經(jīng)外科手術(shù)患者的手術(shù)體位多為側(cè)臥位和半坐臥位，且手術(shù)時間長，受壓部位壓力和剪切力會隨著手術(shù)時間延長不斷增加；骨科手術(shù)患者多為俯臥位或仰臥位，手術(shù)過程中常規(guī)使用釘、鑿、鉆、鋸等工具操作，給予患者比較重的額外壓力，俯臥位時，面部皮膚細嫩，防護措施不當(dāng)易發(fā)生壓力性損傷。提示手術(shù)室護理人員將胸外科、神經(jīng)外科、骨科等手術(shù)患者納入IAPI風(fēng)險管理的重點人群，安置手術(shù)體位時應(yīng)重點關(guān)注壓力性損傷的防護措施是否符合專科要求。

3.3手術(shù)患者發(fā)生IAPI的相關(guān)因素分析 壓力性損傷形成是一個復(fù)雜的過程，其發(fā)生與諸多因素有關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，麻醉分級、體重指數(shù)、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動、高危疾病、手術(shù)出血量、實際手術(shù)時間是IAPI發(fā)生的獨立危險因素。①麻醉分級：麻醉風(fēng)險源于手術(shù)分級和患者身體狀況，因此分級越高壓力性損傷風(fēng)險越高[11]。②體重指數(shù)：相較正常體質(zhì)量，當(dāng)手術(shù)患者偏重時，體質(zhì)量過大，受壓部位承受壓力增加；偏瘦時，體質(zhì)量過輕，受壓部位和骨突出部位，沒有脂肪和肌肉組織支撐和緩沖，壓力性損傷風(fēng)險便增加[12]。③受壓部位皮膚狀態(tài)：當(dāng)機體處于低蛋白血癥導(dǎo)致水腫狀態(tài)時或受壓部位皮膚出現(xiàn)局部損傷如紅斑、水皰、破潰等，皮膚彈力降低，滲透壓下降，對壓力耐受性降低，壓力性損傷風(fēng)險增加。④術(shù)前肢體活動：若患者在術(shù)前已存在肢體活動受限，長時間臥床不能自理，局部受壓風(fēng)險持續(xù)增加。⑤高危疾?。禾悄虿』颊逫API風(fēng)險大與患者的血紅蛋白、糖化血紅蛋白、血清白蛋白等有關(guān)[13]。⑥手術(shù)出血量：術(shù)中大量出血導(dǎo)致蛋白丟失和軟組織毛細血管循環(huán)不良，是術(shù)中發(fā)生皮膚形態(tài)改變的高危因素。⑦實際手術(shù)時間：手術(shù)時間越長，患者皮膚受壓時間越長，發(fā)生壓力性損傷風(fēng)險越大。計劃手術(shù)時間沒有統(tǒng)計學(xué)意義，是因為每臺手術(shù)因患者基礎(chǔ)情況不同和術(shù)中情況不同，實際手術(shù)時間受到影響，從而影響計劃手術(shù)的估算。體溫丟失因素沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為隨著腹腔鏡、宮腔鏡、胸腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，器官冷稀釋或者低體溫降溫治療較少發(fā)生。壓力剪切力改變沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能因為臨床使用的手術(shù)床設(shè)備沒有調(diào)節(jié)角度顯示，導(dǎo)致巡回護士很難精準(zhǔn)判斷手術(shù)體位增加10°、10～30°、30～60°或者>60°之間的區(qū)別。

4 結(jié)論

多中心研究結(jié)果顯示，手術(shù)患者是發(fā)生IAPI的高危人群，損傷部位集中于骶尾部，且損傷程度以1期為主，IAPI的發(fā)生與麻醉分級、體重指數(shù)、受壓部位皮膚狀態(tài)、術(shù)前肢體活動、高危疾病(糖尿病)、手術(shù)出血量、實際手術(shù)時間密切相關(guān)。