吳燕華,張賢,林穎,徐曉華,董忻悅,陸飛歆,張倩,龔晨

心力衰竭(下稱心衰)是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血功能受損的臨床綜合征[1]，具有高患病率、高病死率的特點(diǎn)[2]。我國(guó)心衰患病率已從2003年的0.9%增至2015年的2%～3%[3-4]，其出院后再入院率高達(dá)27%～50%[5-6]。自我管理水平低，導(dǎo)致心衰患者反復(fù)住院[7]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[8]，已成為國(guó)內(nèi)外共同的公共健康問題[2,9]。研究顯示，自我管理行為會(huì)隨出院時(shí)間的延長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)[10]，故亟需解決患者長(zhǎng)期自我管理行為的維持問題，從而提升患者的生活質(zhì)量。有研究指出，在心衰患者長(zhǎng)期健康管理的過程中，醫(yī)護(hù)共同參與心衰患者門診隨訪，護(hù)士對(duì)患者的生活方式、行為方式指導(dǎo)與醫(yī)生的藥物治療處方形成互補(bǔ)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)合作，可以保持患者的自我管理行為[11]。但目前國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診的健康指導(dǎo)模式開展尚不完善[12]，故本研究以我院心衰醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診為基礎(chǔ)，構(gòu)建基于心衰患者醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診自我管理指導(dǎo)模式，并探討其對(duì)心衰患者自我管理行為、心衰知識(shí)水平及生活質(zhì)量的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，選取至我院心衰醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診就診的272例心衰患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由三級(jí)醫(yī)院診斷為慢性心衰；②年齡≥18歲；③心衰病史≥3個(gè)月；④NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)；⑤患者知情同意自愿參加本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心衰急性發(fā)作期或終末期；②患有精神疾病、老年癡呆、認(rèn)知障礙等有溝通障礙者；③合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，影響預(yù)后者，如肝腎功能障礙、腦卒中嚴(yán)重后遺癥、癌癥等。按就診時(shí)間進(jìn)行分組，2020年5～9月就診的136例患者為對(duì)照組，2020年10月至2021年2月就診的136例患者為干預(yù)組，共263例患者完成研究，對(duì)照組131例，干預(yù)組132例，兩組共失訪9例。兩組患者一般資料比較，見表1。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(B2021-317R)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診，患者就診時(shí)心衰護(hù)理門診?？谱o(hù)士先對(duì)患者進(jìn)行自我管理行為調(diào)查，測(cè)量血壓、體質(zhì)量、記錄用藥情況，收取復(fù)查項(xiàng)目結(jié)果，如血檢驗(yàn)報(bào)告、胸片、超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖等。醫(yī)生根據(jù)患者近期情況調(diào)整治療方案，并予簡(jiǎn)單健康指導(dǎo)。護(hù)士根據(jù)患者治療方案予自我管理指導(dǎo)，包括自我行為管理、藥物管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理，并告知下次隨訪時(shí)間，囑其定期進(jìn)行心衰門診隨訪。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，采用心衰醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診的自我管理指導(dǎo)模式，具體如下。

1.2.1.1模式的構(gòu)建 組建心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員團(tuán)隊(duì)，由心內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，包括主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師3名、副主任護(hù)師1名、主管護(hù)師5名、護(hù)師7名。檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫，針對(duì)心衰患者自我管理行為的影響因素(知識(shí)、自我效能、藥物治療方案復(fù)雜程度、心理狀態(tài)、認(rèn)知情況、年齡、教育程度)及自我管理過程中遇到的困難(服藥依從性差、知識(shí)缺乏、癥狀識(shí)別能力差、不能堅(jiān)持測(cè)體質(zhì)量和限制飲水等)，進(jìn)一步檢索相關(guān)教育指導(dǎo)措施。將影響患者自我管理行為的因素分類，將措施進(jìn)行整合，形成心衰醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診的自我管理指導(dǎo)模式。醫(yī)生護(hù)士針對(duì)各自的健康指導(dǎo)重點(diǎn)對(duì)患者現(xiàn)存的問題進(jìn)行健康指導(dǎo)。該模式包括：①門診健康教育。護(hù)士主導(dǎo)的健康教育包括自我行為管理、藥物管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、心衰隨訪手冊(cè)的使用方法(復(fù)診計(jì)劃、重點(diǎn)指標(biāo)監(jiān)測(cè)、特殊就診記錄、隨訪記錄表、癥狀評(píng)估表、出入量記錄表、日常管理記錄表、藥物調(diào)整記錄表)、管理技巧(如使用藥盒、定鬧鐘等)、心理指導(dǎo)；醫(yī)生主導(dǎo)的健康教育包括疾病相關(guān)知識(shí)宣教(用藥方法強(qiáng)調(diào)、根據(jù)病情針對(duì)性健康指導(dǎo))。②線上健康教育講座?；谖铱漆t(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)前期建立的心衰移動(dòng)健康平臺(tái)[13]由醫(yī)生和護(hù)士共同給患者進(jìn)行健康教育，每個(gè)月至少2次，每次醫(yī)生和護(hù)士各教育20 min，并提供線上答疑20 min，以強(qiáng)化患者及主要照顧者自我管理知識(shí)，內(nèi)容包括心衰合并糖尿病、高血壓的管理，自我管理(容量、心率、飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、睡眠等)。③榜樣案例宣傳。線上健康教育時(shí)結(jié)合榜樣案例進(jìn)行講解，為患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.1.2運(yùn)作流程 患者就診時(shí)先由心衰護(hù)理門診?？谱o(hù)士根據(jù)心衰隨訪手冊(cè)對(duì)患者進(jìn)行初步評(píng)估，將獲取的信息交予醫(yī)生，由醫(yī)生為患者提供針對(duì)性的專業(yè)診療和健康教育。診療后由心衰護(hù)理門診?？谱o(hù)士教會(huì)患者使用心衰隨訪手冊(cè)，并對(duì)患者進(jìn)行自我行為管理、藥物管理、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、管理技巧的指導(dǎo)和心理指導(dǎo)，協(xié)助患者及家屬關(guān)注我院心衰移動(dòng)健康平臺(tái)[13]，告知獲取線上講座方法、門診隨訪預(yù)約方法、自我管理反饋方法、心衰信箱使用方法。每個(gè)月隨訪前1周，由心衰護(hù)理門診?？谱o(hù)士通過電話隨訪患者，協(xié)助患者網(wǎng)絡(luò)預(yù)約復(fù)診時(shí)間。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①自我護(hù)理行為。采用Riegel等[14]研制的心力衰竭自我護(hù)理指數(shù)量表(the Self-Care of Heart Failure Index，SCHFI)，該量表由郭金玉等[15]漢化，共22個(gè)條目，包括3個(gè)亞量表。其中自我護(hù)理維持10個(gè)條目，總分40分；自我護(hù)理管理6個(gè)條目，總分24分；自我護(hù)理信心6個(gè)條目，總分24分。除自我護(hù)理管理中的2個(gè)條目采用Likert 5級(jí)(0～4分)計(jì)分法以外，其余條目均采取4級(jí)(1～4分)計(jì)分法。3個(gè)量表可單獨(dú)使用，分別測(cè)量各自維度的概念，各個(gè)維度可轉(zhuǎn)化為100分的標(biāo)準(zhǔn)化計(jì)分，量表總分為300分，得分越高說明心衰患者的自我護(hù)理行為越好?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.853[16]。②心衰知識(shí)水平。采用錢海蘭[17]漢化的Atlanta心衰知識(shí)問卷2版(Atlanta Heart Failure Knowledge Test-V2,AHFKTV2)，其中24道單選題、6道是非題，答對(duì)1題得1分，答錯(cuò)為0分，總分0～30分，得分越高表示患者心衰知識(shí)水平越高。其Cronbach′s α系數(shù)患者和照顧者分別為0.73、0.71。③生活質(zhì)量。采用堪薩斯城心肌病量表(Kansas City Cardiomyo-pathy Questionnaire，KCCQ)[18]，包括23個(gè)問題，需要4～6 min填寫，由軀體受限得分(第1題的6個(gè)小問題)、自我評(píng)價(jià)得分(第2題)、 癥狀得分(第3～9題)、社會(huì)功能得分(第15題的5個(gè)小問題)、自我認(rèn)識(shí)得分(第10～11題)、臨床得分(身體受限+癥狀得分)、心理方面得分(第12～14題)及總得分(臨床得分+社會(huì)功能得分+心理方面得分)8個(gè)方面的得分構(gòu)成，得分越高說明生活質(zhì)量越好。該量表總分及各維度，除了自我評(píng)價(jià)由1小題組成外，其余Cronbach′s α系數(shù)≥0.8，本研究使用總分進(jìn)行心衰患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)。于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后各評(píng)價(jià)1次。

2 結(jié)果

兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理、心衰知識(shí)、生活質(zhì)量評(píng)分比較，見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后自我護(hù)理、心衰知識(shí)、生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

3.1心衰患者醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診自我管理指導(dǎo)可提高患者的自我護(hù)理行為 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后兩組患者自我護(hù)理總分及其3個(gè)亞量表評(píng)分均有所提高，但干預(yù)組評(píng)分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。與Stewart等[11]研究結(jié)果一致。晏婷等[19]研究發(fā)現(xiàn)，為患者提供醫(yī)護(hù)心衰門診的延續(xù)性管理，可以有效改善患者自我護(hù)理行為。心衰診療指南[1，20]中，均提出了給所有心衰患者提供從住院到家庭的全程健康自我管理的建議?；颊咦晕夜芾硇袨椴钪饕憩F(xiàn)在服藥依從性低、知識(shí)缺乏、癥狀識(shí)別能力差、不能堅(jiān)持測(cè)體質(zhì)量和限制飲水等[14,21]。常規(guī)的醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診局限于現(xiàn)場(chǎng)的健康教育，忽略了對(duì)心衰患者自我管理行為的長(zhǎng)期督促與宣教，且宣教內(nèi)容僅限于針對(duì)患者現(xiàn)有癥狀進(jìn)行，內(nèi)容較局限，缺乏整體性。本研究構(gòu)建的心衰患者醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診自我管理指導(dǎo)模式通過門診健康教育、線上健康教育和榜樣案例宣傳能彌補(bǔ)常規(guī)醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診的局限性。前期經(jīng)過系統(tǒng)檢索文獻(xiàn)，歸納總結(jié)影響患者自我管理行為的因素，制定全面的宣教內(nèi)容?，F(xiàn)場(chǎng)的門診健康教育讓患者對(duì)自我管理方法有了初步了解；對(duì)其發(fā)放心衰門診隨訪手冊(cè)，讓患者在記錄過程中對(duì)疾病監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目有全面認(rèn)識(shí)，使其漸漸養(yǎng)成自我監(jiān)測(cè)、定期隨訪的習(xí)慣，讓患者在癥狀出現(xiàn)前及時(shí)就診，使癥狀得到及時(shí)控制[22]。此外，線上教育是對(duì)患者自我管理方法的再次強(qiáng)化，利用集中的時(shí)間段對(duì)患者及照顧者進(jìn)行自我管理重要性的強(qiáng)化，系統(tǒng)性對(duì)心衰患者進(jìn)行容量管理、心率管理、飲食管理、用藥管理、運(yùn)動(dòng)管理、睡眠管理指導(dǎo)，利用心衰移動(dòng)健康平臺(tái)及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行答疑解惑，進(jìn)行自我管理行為反饋，為心衰患者提供了醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診的延續(xù)性管理，故可促進(jìn)患者自我護(hù)理管理維持，提高自我管理和自我護(hù)理信心，進(jìn)而有效提高患者自我護(hù)理水平。

3.2心衰患者醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診自我管理指導(dǎo)可提高患者的心衰知識(shí)水平和生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個(gè)月后兩組患者心衰知識(shí)水平、生活質(zhì)量評(píng)分均有提高，但干預(yù)組顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。心衰知識(shí)水平與患者自我護(hù)理行為存在正相關(guān)關(guān)系[23]，良好的心衰知識(shí)水平可以促進(jìn)患者的自我護(hù)理行為，通過健康教育可以有效提高患者的心衰知識(shí)水平[13,24]，且利用移動(dòng)程序進(jìn)行健康教育可以更有效地提高患者的心衰知識(shí)水平[25]。本研究通過門診健康教育、線上講座兩種方式對(duì)患者進(jìn)行定期的針對(duì)性健康教育，較對(duì)照組的健康教育方式更具有延續(xù)性，內(nèi)容更豐富全面，患者也有更多時(shí)間吸收消化新知識(shí)，故心衰知識(shí)水平較高。改善心衰患者的生活質(zhì)量是《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[1]對(duì)心衰患者的治療目標(biāo)之一。有研究顯示，自我護(hù)理信心與生活質(zhì)量具有相關(guān)性[26]，提高心衰患者自我護(hù)理信心有助于改善其生活質(zhì)量，自我管理干預(yù)可以提高患者生活質(zhì)量[27]。有Meta分析結(jié)果顯示，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療管理可以改善心衰患者生活質(zhì)量[28]。本研究構(gòu)建的心衰患者醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診自我管理指導(dǎo)模式，打破常規(guī)醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診短暫宣教的模式，將醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診從醫(yī)院延伸到患者家庭中，為患者提供系統(tǒng)的心衰自我管理知識(shí)，使患者心衰知識(shí)水平得到提高，進(jìn)而提高其自我管理水平，改善生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的心衰患者醫(yī)護(hù)聯(lián)合門診自我管理指導(dǎo)模式可以提高心衰患者的自我護(hù)理行為、心衰知識(shí)水平及生活質(zhì)量，可以更好地為心衰患者提供高質(zhì)量的延續(xù)性護(hù)理，將醫(yī)院門診延伸到患者家庭中，有利于優(yōu)化門診醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。本研究受經(jīng)費(fèi)和時(shí)間限制，僅在我院進(jìn)行研究，且僅隨訪了3個(gè)月，其長(zhǎng)期使用的臨床價(jià)值和推廣度有待進(jìn)一步探究。此外，該模式尚缺乏完善的、系統(tǒng)的管理方案，今后在使用過程中將進(jìn)行完善。